Nomor : 118 / FM / TU / VIII / K / 2014 Lebong, tgl 14 Agustus 2014.

Lampiran : - -

Ikhwal : Pengawetan / Pembalseman

Jenazah An : Mohamad Hussin Bin Ludin..

S U R A T K E T E R A N G A N

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dr. H. Mistar Ritonga, Sp.F

menerangkan bahwa :

Nama : Mohamad Hussin Bin Ludin..

Umur : 53 Tahun.

Jenis kelamin : Laki-laki.

Pekerjaan : Swasta.

Agama : Islam.

Warga negara : Malaysia.

Alamat : No.8 Blok.B Desa Timah Langat 43800 Dengkil,

Sepang, Selangor D.

Pada tanggal 14 Agustus 2013 telah dilakukan pengawetan /

pembalseman mayat atas jenazah tersebut diatas untuk

diberangkatkan ke negeri asalnya di

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat agar dapat dipergunakan

dimana perlu.

Dokter yang mengawetkan,

dr. Rahmawati, M.Ked. ForNIP. 19701213 200502 2

003.