PEDIATRI GAWAT PEDIATRI GAWAT DARURATDARURAT

SYOKSYOK(RS S DJAMIL)(RS S DJAMIL)

gangguan sistem sirkulasi yang disebabkan gangguan sistem sirkulasi yang disebabkan tidak adekuatnya perfusi dantidak adekuatnya perfusi dan

oksigenasi jaringan oksigenasi jaringan

PATOGENESIS SYOKRS S DJAMIL

POMPA JANTUNGSyok terjadi akibat kontraksi jantung tidak efisien

VOLUME SIRKULASI DARAHSyok terjadi akibat volume sirkulasi darah berkurang

TAHANAN PEMBULUH DARAH PERIFERPenurunan tahanan pembuluh darah perifer menyebabkan penurunan tekanan darah sehingga darah terkumpul di area vasdilatasi yg mengakibatkan penurunan aliran balik ke jantung

TANDA DAN GEJALA SYOKRS S DJAMIL

KARDIOVASKULAR

a. Vasokonstriksi perifer (pucat, akral dingin)

b. Nadi cepat dan halus (bayi>160x/mnt, anak prasekolah>140x/mnt, anak usia sekolah>120x/mnt

c. Tekanan darah turund. Vena perifer kolapse. CVP rendah

TANDA DAN GEJALA SYOKRS S DJAMIL

RESPIRASI

Napas cepat dan dangkal

TANDA DAN GEJALA SYOKRS S DJAMIL

SARAF PUSAT

Perubahan mental Gelisah Kesadaran menurun

TANDA DAN GEJALA SYOKRS S DJAMIL

SALURAN CERNA

Mual Muntah

TANDA DAN GEJALA SYOKRS S DJAMIL

SALURAN KEMIH

Urin berkurang Bayi<2cc/jam Anak < 1cc/jam

KLASIFIKASI SYOKAAP

Syok hipovolemik Syok distributif Syok kardiogenik Syok septik Syok obstruktif Miscellaneous shock

TERAPI INISIAL

Oksigenasi Intubasi, ventilsi Resusitasi cairan Koreksi asidosis Monitoring Obat Vasopresor(epinefrin, dopamin),

inotropik(dobutamin) Anibiotik Pemeriksaan laboratorium

SYOK HIPOVOLEMIKSYOK HIPOVOLEMIK

PATOFISIOLOGI(AAP)

Penurunan volum intravaskular yg cepat mengakibatkan turunnya ventricular preload, menyebabkan turunnya stroke volum & cardiac output dan kemudian DO2

Komponen perdarahan atau disentri menurunkan hemoglobin, menyebabkan penurunan CaO2

PENYEBAB(AAP)

Kehilangan cairan intravaskularKehilangan cairan intravaskular- Gastroenteritis- Luka bakar- Diabetes insipidus- Heat stroke

PerdarahanPerdarahan- Trauma- Pembedahan- Perdarahan gastrointestinal

Kehilangan cairan interstitialKehilangan cairan interstitial- Luka bakar- Sepsis- Sindrom nefrotik- Obstruksi intestinal- Asites

PENATALAKSANAANSYOK HIPOVOLEMIK

Terapi utama: cairan Tujuan: mengisi kembali cairan

intravaskuler, mengoreksi asidosis metabolik, mengobati penyebab

Derajat dehidrasi sering tak terestimasi Cairan: kristaloid atau koloid 20-50cc/kgbb,

cepat bila fungsi jantung normal Penggunaan kristaloid atau koloid sesuai

kebutuhan

SYOK DISTRIBUTIFSYOK DISTRIBUTIF

in certain clinical state, normal peripheral vascular tone becomes inappropriately relaxed (AAP)

PATOFISIOLOGIPATOFISIOLOGIAAPAAP

Vasodilatasi menyebabkan kenaikan kapasitansi vena sehingga mengakibatkan hipovolemik relatif

Tidak ada cairan yang hilang Kekacauan fisiologi mempengaruhi

DO2 sehingga terjadi penurunan preload

PENYEBABAAP

Reaksi anafilaksis (histamin) Cedera neurologik (input simpatetik) Sepsis Obat

SYOK KARDIOGENIKSYOK KARDIOGENIK

impairment of cardiac contractility defines cardiogenic shock impairment of cardiac contractility defines cardiogenic shock (AAP)(AAP)

PATOFISIOLOGI

Menurunnya kontraktilitas jantung menyebabkan penurunan SV dan CO dan juga penurunan DO2 (AAP)

PENYEBABAAP

Gagal jantung kongestif Penyakit jantung iskemik Kardiomiopati Tamponade jantung Sepsis Obat

SYOK OBSTRUKTIFSYOK OBSTRUKTIF

PENYEBAB AAP

Penyakit jantung kongenital obstruktif- Koartasio aorta- Atresia aorta- Stenosis aorta

Demam rematik/ endokardits Kardiomiopati hipertrofi

SYOK SYOK SEPTIKSEPTIK

PATOGENESISPATOGENESIS INFLAMASI TAK TERKONTROL

Beberapa sitokin (TNF alfa a, interleukin, interferron gamma, TGF beta) memacu kaskade mediator non protein yang menyebabkan trombosis, permeabiitas kapiler naik dan turunnya tahanan pembuluh darah sistemik

KEGAGALAN SISTEM IMUNTerjadi immunosupresif dan anti infeksi

FAKTOR GENETIKRisiko morbiditas berubungan dengan polimorfisme TNF alfa dan beta

DISFUNGSI ENDOTELPerubahan dari anti ke pro koagulan

DDIAGNOSIS SEPSIS

Berdasarkan konsensus ACCP 1992, disebut Berdasarkan konsensus ACCP 1992, disebut sepsis bila didapatkan minimal 2 dari respon sepsis bila didapatkan minimal 2 dari respon inflamasi sistemik, yaitu :inflamasi sistemik, yaitu : Demam >38Demam >38ooC/ hipotermi <36C/ hipotermi <36ooCC TakikardiTakikardi TakipneuTakipneu Lekositosis/ lekopeniaLekositosis/ lekopenia Tanda hipoperfusi Tanda hipoperfusi Dengan bukti infeksiDengan bukti infeksi

DIAGNOSIS SYOK SEPTIK

Sepsis dengan: Perubahan status mental Sistolik <5 persentil Tekanan rata-rata arteri rendah Perfusi perifer turun (akral dingin, capilary

refill >2 detik , laktat serum naik, diuresis <1ml/kgbb, beda suhu “core” dengan jempol kaki >2ooCC

EARLY GOAL THERAPHYPENATALAKSANAAN SYOK SEPTIK

Resusitasi cairan agresif (koloid, kristaloid)Cairan 20ml/kgbb 5-10 menit, dapat diulang beberapa kali sampai 60ml/kgbb dalam 6 jamCairan koloid lebih efektif pada syok septik dengan tekanan nadi sangat sempit, volume maksimal 33ml/kgbb

Obat inotropik dan atau vasopresor 6 jam setelah diagnosis tegak- Dopamin: bila refrakter volume & MAP rendah- Epinefrin/ norepinefrin: bila refrakter dopamin- Dobutamin: bila curah jantung rendah

OTHER THERAPHYPENATALAKSANAAN SYOK SEPTIK

Suplemen oksigen Koreksi asidosis Terapi antibiotika Eradikasi sumber infeksi Terapi kortikosteroid Anti inflamasi Imunoglobulin Transfusi tukar Suportif

SUMBATAN JALAN NAPAS ATAS

TANDA KLINISTANDA KLINIS

Takipneu Retraksi Grunting Sianosis Napas cuping hidung

ETIOLOGIETIOLOGI

Epiglotitis Trakeitis bakterial Abses retrofaringeal Abses peritonsilar Difteria larings dan trakea Benda asing

EPIGLOTITIS

Tersering anak usia 3-7 tahun Disebabkan S.pyogenes, S.aureus,

H. influensa tipe B,

EPIGLOTITISGAMBARAN KLINIS

Demam, takipneu, takikardi, sesak Disfagi, air liur menetes Suara melemah (muffled) Duduk dengan posisi tripod (badan

kedepan, kepala & leher tegak, mulut terbuka

Stridor Terlihat sakit akut (toksik)

EPIGLOTITISPENATALAKSANAAN

Tunda pemeriksaan yg agresif Oksigenasi senyaman mungkin Posisi penderita senyaman mungkin Pasang ETT atau jarum krikotirotomi Periksa saturasi O2 dengan pulse

oksimetri Antibiotika (ampisilin, cefotaksim,

ceftriakson, cefuroksim)

BENDA ASING

Terutama terjadi pada usia <5 tahun Gejala: sesak, muntah, gelisah,

sianosis, ptekiae di wajah, suara napas tak normal, mengi, stridor

Perlu foto saluran napas atas, dada Pada bayi bernapas terutama dengan

hidungnya

BENDA ASINGPENATALAKSANAAN

SUMBATAN TIDAK KOMPLITSUMBATAN TIDAK KOMPLIT- Oksigenasi- Tenangkan pada posisi nyaman- evaluasi jalan napas

SUMBATAN KOMPLIT- Tepuk punggung 5 kali (umur<1th)- Tekan abdomen (umur >1th)- Ekstrasi benda asing dengan cunam- pasang ETT/ krikotirotomi- Laringoskopi & bronkoskopi

CROUP Batuk menggonggong, suara serak, stridor

inspirasi Lesi tersering di subglotis Etiologi: virus parainfluensa 1,2,3; virus

influensa A & B, Adenovirus, RSV, echovirus, rinovirus, mikoplasma

Terutama pada anak usia 6 bln-3 thn, puncaknya pada usia 2 tahun

Gejala ISPA atas 2-3 hari Suhu: 38-40ooCC

CROUPPENATALAKSANAAN

Pilih posisi nyaman, cegah agitasi Croup ringan rawat jalan, sedang-berat

rawat inap Oksigenasi Epinefrin 1:1000 aerosol 0,5mg/kgbb dalam

3cc normal salin Deksametason 0,6cc/kgbb Pasang ETT Monitor tanda vital dan jantung Ro leher : STEEPLE SIGN

CROUPTABEL WESTLEY

KRITERIA NILAINILAI

RETRAKSI

Tidak ada 0

Ringan 1

Sedang 2

Berat 3

MASUKNYA UDARANormal 0

Berkurang 1

Sangat berkurang 2

STRIDOR INSPIRASI

Tidak ada 0

Gelisah 1

Istirahat dengan stetoskop 2

Istirahat tanpa stetoskop 3

SIANOSISTidak ada 0

Gelisah 1

Istirahat 2

DERAJAT KESADARANSadar 0

Gelisah, cemas 1

Penurunan kesadaran 2

0-1 ringan, 2-7 sedang, =/>8 berat

TRAKEITIS BAKTERIAL

Disebut TRAKEITIS MEMBRAN (coup pseudomebran)

Insiden utama umur 6 bulan-6 tahun Pennyebab Staphilococcus aureus,

Haemophylus influenza kadang virus parainfluenza tipe 1, Moraella catharella

TRAKEITIS BAKTERIALGAMBARAN KLINIS

Stridor inspirasi +/_ ekspirasi Batuk menyalak Suara serak Nyeri tenggorok Sesak napas dan sianosis Suara hilang Khas: tak ada ludah yang menetes Stridor dan gawat napas dapat seketika

muncul

TRAKEITIS BAKTERIALPENATALAKSANAAN

Dirawat di ruang intensif Intubasi ETT Pengisapan pus secara berkala Antibiotika:

- Oxacillin- Cefotaksim- Vankomisin- Kloramfenikol- klindamisin

ABSES RETROFARINGEAL

Perluasan infeksi limfonodi servikal (rinitis, tonsilitis, sinusitis)

Gejala: demam, sakit/sulit menelan, sulit bernapas, stridor, kaku kuduk

Rontgen:pembengkakan jaringan lunak paratrakeal setinggi farings

Terapi:- ampisilin+sulbaktam- tikarsilin+potasium klavulanat- cefoksitin

ABSES PERITONSILER

Lesi:kripta fosa supratonsiler Etiologi: Streptococcus hemolyticus,

staphylococcus, virus Ebstein-Barr Gejala: demam, sakit/sulit menelan,

“ngiler”, trismus, nyeri telinga Mukosa mulut, palatum mole, uvula merah

dan sembab, uvula terdorong ke sisi yg sehat

Perlu swab tenggorok, aspirasi abses, uji serologis

Terapi: ampisilin, penisilin G benzatin, nafsilin, eritromisin

GAGAL NAPASGAGAL NAPAS

PENDAHULUANPENDAHULUAN 8% pasien intensif Mortalitas 40-75% 2/3 kasus berumur < 1 tahun Predisposisi:

- saluran napas anak sempit- dinding dada- ventilasi kolateral belum sempurna- sistem saraf pusat & tepi belum matang- kelainan kongenital

PATOFISIOLOGIPATOFISIOLOGI

4 tahap proses pernapasan:- ventilasi paru- difusi O2 dan CO2 melalui membran

respirasi - transpot O2 dan CO2 dari & kedalam sel

- pengaturan ventilasi oleh saraf Gangguan salah satu tahap dapat

menyebabkan gagal napas

PENYEBABPENYEBAB

>63% penyakit paru (bronkoneumonia, bronkiolitis)

Gangguan neurologis (12-14%) Penyakit jantung Neuromuskuler

GAMBARAN KLINISGAMBARAN KLINIS

Kesadaran menurun, agitasi Sesak napas hebat:

- retraksi - takipneu- pernapasan paradoks

Sianosis Takiardi Bradipneu pada stadium lanjut

DIAGNOSISDIAGNOSIS Adanya gambaran klinis Tergantung dari penyakit penyebab Pemeriksaan penunjang sesuai penyakit

penyebab Analisis gas darah:

- PaCO2 >50mmHg- PaO2 <50mmHg- Saturasi oksigen <90%- PaO2 / FiO2 < 300

Perbedaan tekanan oksigen alveoler dan arterial tinggi (normal <15mmHg)

ACUTE HYPOXIC RESPIRATORY FAILUREGAGAL NAPAS AKUT TIPE I

PaO2 darah <50mmHg, tak ada pirau jantung kanan ke kiri

PaCO2 normal/rendah Bila tubuh tak dapat kompensasi,

maka PaCO2 meningkat Disebabkan penyakit yg merusak

jaringan paru

VENTILATORY RESPIRATORY FAILUREVENTILATORY RESPIRATORY FAILUREGAGAL NAPAS AKUT TIPE 2GAGAL NAPAS AKUT TIPE 2

Hiperkarbi akibat gangguan ventilasi Kegagalan ventilasi karena:

- turunnya usaha napas- naiknya tahanan pernapasan- dead space naik- naiknya produksi CO2

- gabungan faktor di atas

MIXED RESPIRATORY FAILUREGAGAL NAPAS AKUT TIPE 3

Akibat penyakit parenkim paru Terjadi bila gagal napas tipe I tidak

dikelola dengan baik Terjadi kelelahan otot pernapasan Tubuh tak mampu mengeluarkan CO2

PENATALAKSANAANGAGAL NAPAS AKUT

Bebaskan jalan napas Oksigenasi Kontrol sekresi Pengobatan penyakit penyebab Bantuan pernapasan Terapi lain:

- prone positioning- pemberian surfaktan- nitric oxide- extracorporal life support, extracorporal membrane oxygenation

KESADARAN KESADARAN MENURUNMENURUN

DEFINISIDEFINISI

Manifestasi gangguan neuron serebral akibat suatu proses serebral, non serebral ataukeduanya; dan merupakan gangguan sistem saraf pusat yang serius yang disebabkan oleh berbagai keadaan patologis yang berhubungan dengan gangguan fungsi otak, baik hemisfer serebri maupun ARAS sebagai substrat neurologis untuk kesadaran di batang otak

PATOFISIOLOGIPATOFISIOLOGI Sadar: perlu ARAS + 2 hemisfer utuh Kesadaran menurun akibat disfungsi/

destruksi ARAS atau hemisfer Jejas/ disfungsi hemisfer serebri tak

menyebabkan kesadaran menurun kecuali jejas mengakibatkan efek sekunder sampai ke hemisfer kontralateral

Kesadaran menurun merupakan kegagalan otak

TANDA KESADARAN MENURUNTANDA KESADARAN MENURUN

Kurang respons lingkungan Pola napas abnormal, gangguan metabolik atau

neurologis Ukuran & reaktifitas pupil: kurang reaktif, tak isokor,

terfiksasi menggambarkan lesi struktural Setting sun sign pupil ke bawah menggambarkan lesi

otak tengah atau hidrosefalus Edema papil: tekanan intrakranial naik Perdarahan retina: jejas aksonal difus shaken baby

syndrome Pergerakan mata spontan dan dirangsang Respon motorik tak bertujuan

ETIOLOGIETIOLOGI Gangguan metabolik (dapat segera diobati)

- Hipoglikemia- Meningitis- Overdsis opioid/ benzodiazepin

Lesi intrakranial progresif- Trauma- Penyakit serebrospinal- Infeksi- Keganasan- Hidrosefalus

Kesadaran menurun berat & menetap- Semua penyebab, kecuali hipoglikemia, meningitis, masa intrakranial- Menetap dengan dukungan kardiovaskular adekuat

DIAGNOSISDIAGNOSIS Anamnesis Pemeriksaan fisik

- pemeriksaan neurologik- pemeriksaan umum

Pemeriksaan penunjang- uji laboratorium sesuai kasus- lumbal punksi- EEG- CT scan

PEMERIKSAAN NEUROLOGIKPEMERIKSAAN NEUROLOGIK

Pemeriksaan derajat kesadaran Fungsi saraf otak Fungsi sensori-motorik

LESI STRUKTURALTANDA-TANDA

Lesi Supratentorial Gejala awal : fokal Progresifitas rostrokaudal Kelainan neurologik tergantung lesi

Lesi Infratentorial Disfungsi batang otak: gejala dini Koma mendadak Kelumpuhan saraf otak Gangguan napas dini

INFEKSI, METABOLIK, TOKSIKTANDA-TANDA

Meracau, stupor, diawali gejala motorik

Gejala motorik simetrik Reaksi pupil tetap baik Kejang, mioklonus, tremor, asteriksis Hipoventilasi, hiperventilasi

PENATALAKSANAAN Perbaiki ventilasi dan oksigenasi Pertahankan sirkulasi Berikan glukosa Kurangi tekanan intrakranial Atasi kejang Berantas infeksi Perbaiki keseimbangan elektrolit Perbaiki suhu tubuh Berikan antidotum spesifik Tenangkan agitasi

PENATALAKSANAAN DI UGD

Pertahankan jalan napas, ventilasi memadai. Bila anak hipoventilasi atau ada bukti TTIK, lakukan intubasi & ventilasi buatan. Stabilisasi leher bila ada trauma multiple

Segera konsultasi dokter bedah saraf bila curiga ada lesi struktural

Pantau keseimbangan cairan, adar gula darah dan tekanan darah. Pasang kateter dauer dan urinalisis

Segera pasang infus, ambil sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium

Bila glukosa darah rendah, berikan dekstrosa 10% 2,5 ml/kgbb(neonatus), dekstrosa 25% 2-4ml/kgbb (anak, bolus i.v diikuti infus dekstrose 10%)

Bila curiga keracunan berikan nalokson 0,01ml/kgbb, bisa diulang 0,1ml/kgbb bila tak efektif

Bila curiga meningitis bakterial, lakukan LP, kultur darah, beri antibiotik

Bila curiga ensefalitis herpes simpleks perlu periksa EEG dan beri asiklovir

Bila ada herniasi berikan hiperventilasi dan manitol, bila mungkin periksa CT scan

Bila curiga keracunan benzodiazepin berikan flumazenil 5mcg/kgbb per 60 detik , dosis total maksimal 40mcg/kgbb i.v. selanjutnya titrasi 2-10mcg/kgbb

Bila ada TTIK lakukan hiperventilasi, beri obat

PENATALAKSANAAN DI UGD