Post on 09-Aug-2015
Bab. I Pendahuluan
Keberhasilan terapi antibiotika pada sebagian besar penyakit bakterial sungguh
berbeda dengan angka kegagalan yang tinggi pada pengobatan infeksi-infeksi tulang.
Perbedaan ini untuk sebagian dapat diterangkan oleh berbagai masalah khusus dalam
diagnosis dan terapi infeksi tsb. Dalam 10 tahun ini minat untuk menyelidiki osteomiehtis
berhasil membuka pandangan baru dalam patogenesis, diagnosis, dan terapinya. Beberapa
faktor telah membantu menambah pengertian kita akan osteomiehtis : pengembangan model-
binatang yang memadai telah mengurangi banyak variabel tak-terkontrol pada penyakit pada
manusia, teknik yang lebih baik, seperti radionuclide imaging telah memperbaiki kecermatan
diagnosis kita; dan tekhik ortopedi yang lebih baru serta penggunaan regimen antibiotika
profilaksis telah mengecilkan risiko infeksi dan menambah kemungkinan penyambungan
tulang pada daerah yang terinfeksi.1
Aspek Mikrobiologik
Segi Biakan bakteri, Diagnosis bakteriologik yang pasti dapat ditegakkan dengan isolasi
patogen dari lesi tulang atau biakan darah. Bila telah dilakukan biakan darah, sering tak
diperlukan biopsi tulang pada osteomiehtis hematogen , karena biakan darah positif pada
sekitar 50% kasus akut yang belum diobati. Staphylococcus aureus, atau lebih jarang lagi S.
epidermidis, adalah organisme penyebab pada 60 - 90% kasus anak-anak. Apabila biakan
negatif, perlu dipertimbangkan aspirasi tulang secara langsung atau biopsi bedah.
Organisme yang tidak-biasa, Organisme yang tidak-biasa ditemukan pada osteomielitis sering
menunjukkan penyakit tertentu. Osteomielitis oleb candida, aspergillus, atau rhizopus
mungkin terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh yang rendah atau yang menerima terapi
intravena jangka panjang atau nutrisi parenteral sentral. Tak ada tanda klinik atau radiologik
khusus yang menunjukkan organisme penyebabnya. Hanya pemeriksaan mikroskopik yang
teliti serta biakan bahan biopsi yang dapat menegakkan diagnosis yang tepat.1
Sering dipikirkan kemungkinan organisme anerobik sebagai penyebab bila tak ada
organisme yang ditemukan dalam biakan konvensional. Anerob memang dapat menyebabkan
osteomilelitis, tapi insidensilnya belum diketahui. Diperkirakan insidensinya 0,5% pada
infeksi bakteremia dan 4,9% pada infeksi lokal bakteroides . Pada infeksi bakteroides ini
biakan tulang kebanyakan menunjukkan kombinasi organisme aerobik dan anerobik. Ada 6
sindroma klinik yang berhubungan dengan ini : ( I ) osteomielitis pada muka dan tengkorak
1
yang timbul secara akut akibat penjalaran infeksi gigi atau THT, (2) osteomielitis pada tulang
panjang akibat fraktura terbuka, atau lebih jarang lagi, akibat bakteremia, (3) tulang pelvis
terinfeksi akibat penjalaran dari fokus sepsis intraabdominal, (4) osteomielitis pada tangan,
akibat gigitan manusia, tampak sebagai ulkus yang dangkal dengan tepi ireguler, (5)
osteomielitis pada kaki yang muncul akibat insufisiensi vaskuler atau diabetes, dan (6) pernah
dilaporkan satu kasus infeksi servikal akibat abses pada leher. Jadi, ada sejumlah keadaan
klinik dimana tanda-tanda klasik infeksi anerobik (nekrosis jaringan, nanah, berbau busuk,
pembentukan gas) harus dicari dengan cermat. Bila tanda itu dijumpai, harus dilakukan
biakan, debridement yang luas, dan pemberian antibiotika terhadap anerob tsb.1
2
Bab. II Isi
A. Defenisi
Osteomielitis adalah infeksi pada tulang dan sumsum tulang. Infeksi tulang lebih sulit
disembuhkan daripada infeksi jaringan lunak karena terbatasnya asupan darah, respons
jaringan terhadap inflamasi, tingginya tekanan jaringan dan pembentukan involukrum
(pembentukan tulang baru di sekeliling jaringan tulang mati). Osteomeilitis dapat menjadi
masalah kronis yang akan mempengaruhi kualitas hidup atau mengakibatkan kehilangan
ekstremitas.5
Osteomielitis, suatu infeksi tulang, paling umum disebabkan oleh bakteri piogenik
dan mikrobakteria.(3) Beberapa defenisi terhadap osteomyelitis sebagai berkut :
Osteomyelitis adalah infeksi Bone marrow pada tulang-tulang panjang yang
disebabkan oleh staphylococcus aureus dan kadang-kadang Haemophylus influensae
(Depkes RI, 1995).
Osteomielitis adalah radang tulang yang disebabkan oleh organisme piogenik,
walaupun berbagai agen infeksi lain juga dapat menyebabkannya, gangguan ini dapat
tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks,
jaringan kanselosa, dan periosteum (Dorland, 2002).
B. Etiologi
Osteomielitis Hematogen. Lebih dari 95% kasus osteomielitis hematogen disebabkan
oleh organisme tunggal. Staphylococcus aureus dijumpai dalam 50% isolat dan
merupakan penyebab primer dari 60- 70% kasus.2 Kira- kira 25% kasus osteomielitis
vetebra disebabkan oleh Eschrechia coli dan basil usus lainnya. Infeksi Psedoumonas
aeruginosa dan Serratia dikaitkan dengan penggunaan intravena pada beberapa bagian di
Amerika Serikat yang melibatkan sendi sakroilika, sternoklavikularis, atau sendi pubis
disamping spina. Salmonella spp & S aureus merupakan penyebab utama osteomielitis
tulang panjang yang menyebakan komplikasi berupa anemia sel sabit dan hemoglobati
lainnya. Tuberkolosis dan bruselosis lebih sering menyerang spina dibanding tulang
lainnya.3
3
Penyebab osteomielitis hematogen yang jarang meliputi histoplasmosis diseminata,
kaksidiodomikosis, blastomikosis pada daerah endemik. Pasien dengan gangguan
kekebalan kadang- kadang mengalami osteomielitis karena spesies Candida,
Cryptococcus, Aspergillus, atau Pnemocytis. Sifilis, patek, varisela, vaksinia dapat
mengenai tulang. Etiologi osteomielitis multifokal berulang yang kronik, suatu keadaan
peradangan pada anak yang ditandai oleh lesi lisis berulang yang sangat sakit pada banyak
tulang masih belum dapat dikenali.3
Osteomielitis Sekunder karena Fokus Infeksi yang Berdekatan. S aureus merupakan
kuman patogen pada lebih dari separuh kasus, tetapi sebaliknya pada osteomielitis
hematogen, infeksi ini sering polimikrobial dan lebih sering melibatkan bakteri gram-
negatif dan anaerob. Karena itu, campuran stafilokokus, sterptokokus, organisme usus,
dan bakteri anaerob dapat diisolasi dari infeksi kaki diabetik atau osteomielitis pelvis yang
mendasari terjadinya ulkus dekibitus. Bakteri aerob & anaerob menyebabkan osteomielitis
setelah pembedahan atau infeksi jaringan lunak pada ofaring, sinus paranasal, saluran
cerna, atau saluran genital wanita. S. Aureus merupakan penyebab utama infeksi pasca
operasi; stafilokokus koagulase negatif merupakan patogen umum setelah implantasi alat-
alat ortopedi; dan kuman- kuman ini disamping basil usus gram-negatif, mikobakteri
atipikal, dan Mycoplasma dapat menyebabkan osteomielitis sternum setelah operasi
jantung setelah operasi jantung. Infeksi P. Aeruginosa sering dihubungkan dengan luka
tusuk pada kaki atau luka bakar, dan infeksi Pasteurella multocida sering terjadi gigitan
kucing.3
C. Klasifikasi
1. Osteomielitis Hematogen
o Osteomielitis Hematogen Akut
o Osteomielitis Hematogen Kronik
o Osteomielitis Vetebra
2. Osteomielitis Sekunder Karena Fokus Infeksi Berdekatan (per kontinitatum)
D. Patogenesis
Mikroorganisme memasuki tulang melalui jalur hematogen, penularan langsung dari
tempat infeksi, atau melalui luka tusuk. Trauma, iskemia, dan benda asing memperbesar
4
kerentanan tulang terhadap masuknya mikroba. Fagosit berusaha mengatasi infeksi dan
dalam prosesnya akan melepaskan enzim yang melisiskan tulang. Nanah menyebar ke
dalam pembuluh darah, meningkatkan tekanan dalam tulang dan mengganggu aliran
darah; karena infeksi yang tidak diobati akan menjadi infeksi kronik, nekrosis tualng
terjadi akibat iskemi menyebabkan pemisahan fragmen tulang yang tidak mendapat
vaskularisasi (sekuestra). Jika nanah menembus korteks, subperiosteum atau jaringan
lunak akan membentuk abses & periosteum yang terangkat mengendapkan tulang baru
(involukrum) disekitar sekuestrum. Bakteri melepaskan diri dari pertahanan tubuh melalui
perlekatan erat dengan tulang yang rusak dan dengan melapisi diri serta permukaan yang
mendasari dengan biofilm protektif.3
Mikroorganisme, infiltrat netrofil dan pembuluh darah yang berisi trombus atau
tersumbat merupakan temuan histologik utama pada osteomielitis akut. Gambaran
osteomielitis kronik yang membedakan adalah tulang yang nekrotik, yang dapat dikenali
dengan tidak adanya osteosit yang hidup. Sel mononuklear menonjol pada infeksi kronik
dan granulasi serta jaringan fibosa menggantikan tulang yang sudah diserap oleh
osteoklas. Pada keadaan kronik, organisme mungkin terlalu sedikit untuk dapat dilihat.3
Osteomielitis Hematogen
Infeksi hematogen menyebabkan kira- kira 20 persen kasus osteomielitis dan terutama
menyerang pada anak- anak, dengan tulang panjang yang terinfeksi, dan menyerang pada
orang dewasa serta pengguna obat- obat intravena, dengan spina merupakan tempat yang
biasa terinfeksi.3
a. Osteomielitis Hematogen Akut, Tulang yang sering terkena infeksi adalah tulang
panjang dan tersering femur, diikuti oleh tibia, humerus radius, ulna, dan fibula.
bagian tulang yang terkena adalah bagian metafisis dan penyebab tersering adalah
staphylococcus aureus.4
Bakteri diam dalam metafise yang mendapat perfusi baik, saat fagosit yang
berfungsi jarang dan jaringan sinusoid vena memperlambat aliran darah. Karena
perbedaan anatomi pembuluh darah pada anak dan orang dewasa, infeksi hematogen
tulang panjang jarang dijumpai selama masa dewasa dan jika terjadi, biasanya
mengenai diafise. Pada anak, sumber bakterimia biasanya tidak jelas, meskipun
mungkin terdapat trauma tumpul yang baru terjadi pada ekstremitas. Keadaan klinis
5
menunjukkan anak biasanya tampak sakit akut dengan demam tinggi, menggigil, sakit,
& nyeri tekan setempat, serta leukositosis. Eritema dan pembengkakan pada kulit
menunjukkan adanya perluasan nanah dalam korteks. Selama masa bayi dan setelah
pubertas, infeksi dapat menyebar melalui epifise ke ruang sendi.3
Radiografi polos semula menunjukkan pembengkakan jaringan lunak, tetapi
perubahan pertama pada tulang- reaksi periosteal- tidak terlihat sampai paling sedikit
10 hari setelah awitan infeksi. Perubahan lisis dapat diseteksi 2-6 minggu, ketika 50-
75 persen kepadatan tulang hilang. Kadang- kadang terjadi lesi lisis terbatas atau abses
Brodie pada anak yang sudah merasa sakit selama beberapa bulan tetapi tanpa
demam.3
b. Osteomielitis Hematogen Kronik, dengan pengobatan segera, kurang dari 5% kasus
osteomielitis hematogen kronik. Rata- rata diperlukan waktu 10 hari untuk
membentuk tulang nekrotik tetapi radiografi polos tidak dapat mendeteksi sekuestra
atau tulang baru yang skelerotik selama beberapa minggu. Perjalanan klinis yang
berlarut- larut, periode tenang penyakit yang panjang, dan ekserbasi berulang
merupakan tanda khas osteomielitis kronik. Ttaktus sinus antara tulang dan kulit dapat
menyalurkan materi purulen dan kadang serpihan tulang yang nekrotik. Peningkatan
drainase, rasa sakit, atau laju endap darah (LED) menandai terjadimya ekserbasi.
Biasanya tidak timbul demam kecuali terjadi obstruksi traktus sinus yang
menyebabkan infeksi jaringan lunak. Komlikasi lanjut yang jarang meliputi fraktur
patologik, karsinoma sel skuamosa pada traktus sinus, dan amiloidosis.3
c. Osteomielitis Vetebra, Organisme mencapai korpus vetebra yang mendapat perfusi
baik pada orang dewasa melalui arteri spina dan cepat menyebar dari end plate ke sela
diskus vetebra dan kemudian ke korpus vetebra yang berdekatan. Infeksi dapat berasal
dari saluran kemih dan mencapai spina melalui pleksus venosus prostat (pleksus
Baston); kasus seperti ini terutama terjadi pada laki- laki usia lanjut. Sumber
bakteriemia lainnya adalah endokarditis, infeksi jaringan lunak, dan selang (infus)
intravena yang tercemar; sumber ini biasanya jelas. Jejas tembus dan tindakan
pembedahan vetebra dapat menyebabkan osteomielitis vetebra nonhematogen.3
Sebagian besar pasien osteomielitis vetebra mengeluh nyeri pada leher atau
punggung, meskipun 15 persen penderita menjelaskan nyeri tidak khas pada dada,
perut, atau ektremitas yang disebabkan oleh iritasi akar saraf. Gejala lebih sering
6
terlokalisir pada spina lumbal (lebih dari 50 persen) dibanding spina torakal (35
persen) atau servikal pada infeksi piogenik tetapi spina torakal paling sering terlibat
pada spondilitis tuberkulosa (penyakit Pott). Perkusi vetebra yang terkena
menimbulkan nyeri tekan dan pemeriksaan fisis dapat menunjukkan adanya spasme
otot paraspinal dan keterbatasan gerak. Kira- kira 50 persen pasien mengalami
penyakit subakut saat nyeri tumpul yang samar- samar perlahan- lahan menguat
selama 2 sampai 3 bulan; sedikit atau tanpa demam dan jumlah sel darah putih normal.
Gambaran akut dengan demam tinggi dan toksitas lebih jarang dan mengarah ke
bakteremia yang sedang terjadi.3
Biasanya, pada saat pasien mencari pertolonga medis, LED meningkat dan
radiografi polos menunjukkan erosi tidak teratur pada end- plate korpus vetebra yang
berdekatan dan penyempitan sela diskus yang terhalang. Pola radiografi ini sebenarnya
diagnostik untuk infeksi bakterial karena tumor dan penyakit lain pada spina jarang
sekali menembus ruang diskus. CT atau MRI dapat menunjukkan abses epidural,
paraspinal, retrofaringeal, mediastinal, retroperitoneal, atau psoas yang berasal dari
spina. Abses epeidural dapat muncul mendadak atau selama beberapa minggu;
paralisis yang ireversibel mungkin merupakan akibat dari kegagalan mengenali
gambaran klinis klasik abses epidural spinal yang terdiri atas nyeri spina yang
berkembang menjadi nyeri radikuler dan kelemahan.3
Osteomielitis Sekunder karena Fokus Infeksi yang Berdekatan
Kategori yang luas ini meliputi infeksi yang disebabkan oleh jejas tembus & tindakan
pembedahan serta perluasan langsung infeksi dari jaringa lunak yang berdekatan,
merupakan penyebab terbesar osteomielitis pada orang dewasa.3
Infeksi jaringan lunak kaki atau tangan, terutama di jari kaki atau jari tangan dapat
menjalar ke dalam tulang & menyebabkan osteomielitis. Panarisium subkutan
menyebabkan osteomielitis falang terminal. Yang sering ditemukan adalah osteomielitis
tulang tangan atau kaki karena neuropati perifer, misalnya pada lepra atau diabetes
melitus.2
Seringkali diagnosis tidak dibuat sampai infeksi telah menjadi kronik. Rasa sakit, demam,
dan tanda- tanda peradangan karena osteomielitis akut dapat ditimpakan pada trauma asli
atau infeksi jaringan lunak. Infeksi yang samar menjadi jejas hanya beberapa minggu atau 7
beberapa bulan kemudian ketika traktus sinus berkembang, luka operasi terbuka, atau
frakur gagal menyembuh. Ada kategori khusus untuk osteomielitis akibat fokus yang
selalu berdekatan pada penyakit vaskuler perifer dan hampir selalu mengenai tulang-
tulang kecil pada kaki diabetes orang dewasa. Neuropati diabetik menyebabkan kaki
sering mengalami luka akibat jejas dan tekanan, dan pasien mungkin tidak memperhatikan
infeksi yang terjadi sampai infeksi menyebar ke tulang. Perfusi jaringan yang buruk
mengganggu respons peradangan normal dan penyembuhan luka serta menciptakan
lingkungan yang mengakibatkan infeksi anaerob. Sering terjadi selama evaluasi ulkus
yang tidak sembuh- sembuh atau selulitis akut ditemukan radiografi yang menunjukkan
bukti- bukti awal osteomielitis.
E. Diagnosis
Gambaran Klinis & Pemeriksaan Laboratrium
Osteomielitis Hematogen Akut, Pada awal penyakit, gejala sistemik seperti febris,
anoreksia, dan malaise menonjol, sedangkan gejala lokal seperti pembengkakan atau
selulitis belum tampak. Pada masa ini dapat terjadi salah diagnosis sebagai demam tifoid.
Nyeri spontan lokal yang mungkin disertai nyeri tekan dan sedikit pembengkakan serta
kesukaran gerak dari ekstremitas yang terkena. Diagnosis menjadi lebih jelas bila
didapatkan selulitis subkutis.4
Untuk menegakkan diagnosis, digunakan aspirasi, pemeriksaan sintigrafi, biakan
darah, dan pemeriksaan pencitraan. Aspirasi dilakukan untuk memperoleh pus dari
subkutis, subperiost, atau lokus radang di metafisis. Untuk pungsi tersebut, digunakan
jarum khusus untuk membor tulang. Pada sintigrafi dipakai technetium 99. Sensitivitas
pemeriksaan ini terbatas pada minggu pertama dan sama sekali tidak spesifik. Pada
minggu kedua, gambaran radiologis mulai menunjukkan destruksi tulang dan reaksi
periostal pembentukan tulang baru. Pemeriksaan laboratrium tidak khas, hanya ditemukan
peningkatan leukosit dan laju endap darah.(4) Biakan nanah dari saluran sinus cairan atau
luka superfisial berkaitan dengan osteomielitis yang seringkali menghasilkan bakteri yang
tidak terdapat dalam tulang. Biakan darah seringkali positif bila terdapat gejala dan tanda-
tanda sistemik (demam, penurunan berat badan, peningkatan sel darah putih, nilai
sedimentasi eritrosit tinggi).2
8
Osteomielitis Hematogen Vetebra, gejala umumnya lebih ringan dibandingkan
osteomielitis akut. Anak mengeluh nyeri punggung dan pada pemeriksaan didapat spasme
hebat otot erektor trunkus sehingga mirip gejala rangsang meningeal, seperti nyeri pada
elevasi kaki lurus, dan anak tidak mau atau tidak mampu membungkuk. Pada awal
serangan, pemeriksaan pencitraan tidak menunjukkan kelainan. Penyempitan sendi
antarkorpus vetebra dapat dilihat setelah penyakit berjalan lebih dari dua minggu. Pada
masa ini, pemeriksaan sidik tulang menunjukkan peningkatan aktivitas peredaran darah
pada tulang yang terkena.4
MRI memberikan resolusi anatomik yang lebih baik dari abses epidural dan proses
jaringan lunak lainnya dibanding CT dan merupakan teknik pencitraan yang dipakai untuk
osteomielitis vetebra.3
Osteomielitis Hematogen Kronik, Pada pemeriksaan klinis, didapat fistel kronik pada
ektremitas yang mengeluarkan nanah dan kadang sekuester kecil.(4) Peranan pencitraan
diagnostik pada osteomielitis kronik adalah untuk menentukan adanya infeksi aktif dan
menggambarkan luasnya debrimen yang perlu dilakukan untuk membersihkan tulang
yang nekrotik dan jaringan lunak yang tidak normal.(3)
Pada foto didapat gambaran sekuester dan pembentukan tulang baru. (4) Foto radiologi
memperlihatkan gambaran osteolisis, reaksi periosteum dan sekuester (bagian tulang yang
nekrosis yang terpisah dari tulang yang masih hidup oleh jaringan granulasi).
Perubahan arsitektur tulang tergantung pada stadium, luasnya dan kecepatan kemajuan
penyakit. Kerusakan tulang dapat menciptakan daerah radiolusen yang difus. Nekrosis
tulang yang terlihat sebagai daerah dengan peningkatan densitas, sebagian disebabkan
oleh meningkatnya absorbsi kalsium dari tulang yang mempunyai vaskularisasi
didekatnya. Involukrum dan pembentukan tulang yang mempunyai respon penyembuhan
dapat dikenali dibawah periosteum atau di dalam tulang tersebut. Tulang baru
subperiosteal dapat terlihat sebagai suatu pola lamellar. Resobsi progresif dari tulang
sklerotik dan penyembuhan kembali pola trabekular yang normal juga memberikan kesan
adanya penyembuhan.(5) Meskipun film polos secara akurat menggambarkan perubahan
kronik, pemindaian CT lebih peka mendeteksi sekuestra, traktus sinus, dan abses jaringan
lunak. Serangkaian pemindaian tektinum dan gallium atau indium membantu menentukan
9
apakah infeksi aktif dan dapat membedakan infeksi dengan perubahan tulang bukan
karena peradangan; namun pemindaian ini tidak memberikan rincian anatomik yang baik.
Osteomielitis Sekunder Karena Fokus Infeksi Berdekatan (per kontinitatum),
Kategori khusus untuk osteomielitis akibat fokus yang selalu berdekatan pada penyakit
vaskuler perifer dan hampir selalu mengenai tulang- tulang kecil pada kaki diabetes orang
dewasa. Neuropati diabetik menyebabkan kaki sering mengalami luka akibat jejas dan
tekanan, dan pasien mungkin tidak memperhatikan infeksi yang terjadi sampai infeksi
menyebar ke tulang. Perfusi jaringan yang buruk mengganggu respons peradangan normal
dan penyembuhan luka serta menciptakan lingkungan yang mengakibatkan infeksi
anaerob. Sering terjadi selama evaluasi ulkus yang tidak sembuh- sembuh atau selulitis
akut ditemukan radiografi yang menunjukkan bukti- bukti awal osteomielitis.3
F. Diagnosis Banding
Diagnosis banding pada masa akut adalah demam reumatik dan sellulitis. Setelah minggu
pertama terutama bila manifestasi sistemik tertutup oleh antibiotik dan pada foto roentgen
didapati gambaran rarefaksi di daerah metafisis dan reaksi pembentukan tulang
subperiosteal, maka granuloma eosinofilik, tumor Ewing, dan osteosarkoma merupakan
diagnosis banding.2
Penyakit lain bisa menyerupai osteomyelitis akut. Artritis reumatoid juvenilis akut,
demam reumatik akut, leukemia, artritis septik akut, scurvy dan sarkoma Ewing,
semuanya bisa menampilkan gambaran klinis serupa. Pemeriksaan cermat pada
ekstremitas diperlukan untuk melokalisasi nyeri pada tingkat metafisis dibandingkan sendi
dalam membedakan osteomyelitis metafisis dengan artritis piogenik akut. Demam
reumatik akut dan artritis reumatoid juvenilis bisa melibatkan beberapa sendi.
Osteomyelitis hematogen dalam dewasa tak lazim terjadi dan menimbulkan gambaran
klinis osteomyelitis yang kurang dramatik.5
Osteomyelitis kronik harus dibedakan dari tumor benigna dan maligna, dari displasia
bentuk-bentuk tulang, dari fatigue fraktur dan dari infeksi spesifik.5
10
G. Prognosis
Pengobatan dini osteomielitis hematogen akut pada masa anak- anak selama 4- 6 minggu
dengan antibiotika yang tepat biasanya memuaskan. Pengobatan kurang dari 3 minggu
memberikan angka kegagalan 10 kali lipat.3
Walaupun bagian dari seni kedokteran dan terapi pembedahan untuk osteomielitis, dapat
membuat infeksi terjadi lagi. Terjadinya kumat lebih biasa pada kasus osteomielitis kronik
daripada osteomielitis akut dan dapat terjadi pada ≤ 25- 30% kasus. Infeksi berulang
paling banyak disebabkan oleh dẻbridement bedah suboptimal lebih baik daripada
kegagalan terapi antimikrobial. Oleh karena itu, itu mungkin yang terbaik untuk tidak
dipikirkan pada masa penyembuhan osteomielitis tapi penahanan proses penyakit.7
H. Terapi
Terapi Antimikrobial
Antibiotika yang dipilih harus bersifat bakterisidal untuk organisme yang diisolasi dari
tulang atau darah dan pada kebanyakan kasus harus diberikan secara intravena dengan
dosis yang sama besar dengan dosis untuk mengobati nedokarditis. Jika perlu, diberikan
terapi empiris yang dipandu oleh hasil pemeriksaan spesimen tulang atau abses dengan
pewarnaan gram atau dipilih terapi untuk mengatasi patogen yang paling mungkin. (3)
Agen tunggal kemotrapi biasanya memadai untuk terapi osteomielitis pada beberapa tipe.
Pilihan konvensional agen antimikrobial untuk penemuan mikroorganisme biasa
diberikan pada tabel. Sebagai prinsip umum, antibiotik ini dapat diberikan selama 4- 6
minggu jika memungkinkan ke dalam pembuluh darah. Hasil dari tes serum bakteri, yang
mana terkenal sulit untuk di standarisasikan, diusulkan untuk efikasi (kemanjuran) terapi
monitor. Terutama sekali untuk pasien dengan terapi oral dan tingkat pada dilusi yang
lebih tinggi 1:2 dihubungkan dengan angka penyembuhan yang lebih tinggi. Jika tanda
dari infeksi tidak bisa berkurang dalam satu minggu, kemungkinan komplikasi akan
terlihat; seperti pada adanya subcutaneous, subperiosteal, atau abses intramedular;
pembentukan sequestra; atau adanya material asing. Hampir seluruh waktu, intervensi
bedah menyelesaikan masalah ini lebih radikal daripada penggantian ke antibiotik
lainnya. Tersedianya hasil mikrobiologik yang memadai telah memudahkan untuk
kemoterapi yang tepat.7
11
Pendekatan baru pada terapi antimikrobial telah dikembangkan secara eksperimen & uji
klinis yang valid. Jadi, pada osteomielitis hematogen pada anak- anak, pemberian
antbiotik parenteral jangka pendek akan diikuti dengan angka kesuksesan yang sama
dengan terapi oral selama beberapa minggu. Ketersidiaan organisme yang diketahui, tanda
klinis yang berkurang dengan cepat, kerelaan pasien baik, dan level serum antibiotik dapat
dipantau. Pendekatan ini sekarang juga telah tepat untuk dewasa. Pendekatan lain yang
telah diperoleh penerimaannya karena ini mengurangi biaya adalah pemberian antibiotik
parenteral. Pertama pad rumah sakit, kemudian pada keputusan pasien rumah; efektif pada
osteomielitis hematogen; sisa pertanyaan yang ada ketika model ini dapat digunakan
untuk postbedah osteomielitis. Terapi oral jangka panjang memperpanjang selama
beberapa tahun yang merupakan target pada paliasi pelebaran atas akut ke kronik,
osteomielitis yang sulit disembuhkan. Pemberian lokal antibiotik, salah satunya dengan
insilasi atau dengan gentamicin, keduanya telah dianjurkan pada US & Eropa, tetapi itu
tidak disampaikan secara kritis, studi yang terpantau; difusi antibiotik terbatas pada waktu
dan tempat tetapi mungkin dapat menjadi beberapa keuntungan tambahan pada
osteomielitis sekunder ke fokus berdekatan pada infeksi. Akhirnya, fluoroquinolones
terlihat efisien pada ekperimen infeksi dan kasus pilihan pada dewasa. Padahal
kemunjuran mereka pada terapi sebagian besar osteomielitis gram negatif tidak menjadi
perdebatan, keunntungan mereka lebih unggul dari terapi konvensional pada osteomielitis
S. aureus atau spesies Pseudomonas sisanya dapat didemonstrasikn kecuali untuk
pemberian yang ringan.7
Terapi Antibiotik Parenteral Osteomielitis Hematogen pada Dewasa
Mikroorganisme yang diisolasi Pilihan terapi Alternatif
S. Aureus
Sensitif Penicilin Penicilin G (4 juta unit, setiap 6
jam)
Cephalosporin IIa, Clindamycin (600
mg, setiap 6 jam) atau vancomycin
Resisten penicilin Nafcilinb (2 g, setiap 7 jam Cephalosporin IIa, Clindamycin (600
mg, setiap 6 jam) atau vancomycin
Resisten Methicilin Vancomycin (1g, setiap 12 jam) Teicoplaninc (400 mg setiap 24 jam,
12
hari pertama setiap 12 jam)
Jenis streprococcus ( grup A atau
B β-hemolitic; S. Pneumoniae)
Penicilin G (3 juta unit setiap 4-6
jam)
Clindamycin (600 mg setiap 6 jam),
erythromycin (500 mg, setiap 6 jam)
atau vancomycin.
Enteric gram negative rods Quinolone (ciprofloxacine, 500-
750 mg setiap 12 jam, intravena
atau oral)
Cephalosporin IIId
Spesies Serratia
P. aeruginosa
Piperaciline (2-4 g, setiap 4 jam)
dan gentamicin (1,5 mg/kg/ hari)
Cephalosporin IIIe atau quinolone
(dengan aminoglycoides)
Anaerob Clindamycin (600 mg, setiap 6
jam)
Amoxicilin- asam clavulanic (2,2 g
setiap 8 jam) atau metronidazole
untuk bakteri anaerob gram- negatif
(500 mg setiap 8 jam)
Infeksi Campuran
(Mikroorganisme aerob &
anareob)
Amoxicillin- asam clavulanic (2,2
g setiap 8 jam)
Imipenemf (500 mg setiap 6 jam)
Osteomielitis Akut, intervensi pembedahan pada kasus anak- anak diindikasikan untuk abses
subperiosteal, artritis septik yang menyertai, dan gagalnya tanda- tanda infeksi akut membaik
dalam 24- 48 jam. Osteomielitis hematogen akut selain spina pada dewasa sering memerlukan
debrimen dengan pembedahan. Antibiotika yang tepat selama 4-6 miggu biasanya cukup
untuk menyembuhkan osteomielitis vetebra. Kegagalan turunnya LED samapi paling sedikit
dua pertiga kadar sebelum pengobatan merupakan petunjuk diperlukannya pengobatan lebih
13
lama. Pembedahan jarang diperlukan, bahkan pada kasus yang sudah berlangsung berbulan-
bulan, kecuali pada kasus instabilitas spinal, defisit neurologik baru atau progresif, abses
jaringan lunak yang besar, atau kegagalan dengan pengobatan medis. Pasien harus tirah
baring sampai nyeri punggung berkurang sehingga mungkin berjalan. Penopang tubuh tidak
lagi digunakan. Osteomielitis vertebra dapat disembuhkan dengan antibiotika tanpa
pembedahan, asalkan diagnosis ditegakkan dengan cermat. Sayangnya, lamanya terapi masih
belum diketahui dengan pasti. Enam minggu pemberian antibiotika parenteral hanya
menyebabkan satu relaps dari 20 kasus. Debridement dan pencangkokan tulang diindikasikan
bila ada destruksi luas corpus vertebra dengan sequestra dan pembentukan abses, tanda-tanda
kompresi sumsum tulang belakang, dan kemungkinan kumatnya penyakit.(1) Osteomielitis
karena fokus berdekatan biasanya memerlukan pembedahan disamping pemberian antibiotika
yang tepat selama 4- 6 minggu, bahkan ketiks penyakit ini dapat didiagnosis sejak awal,
karena infeksi jaringan lunak yang mendasari atau kerusakan tulang akibat jejas pembedahan.
Osteomielitis kronik, Risiko dan keuntungan terapi agresif osteomielitis kronik harus
dipertimbangkan sebelum dilakukan upaya eradikasi infeksi apapun. Beberapa penyakit yang
luas lebih suka hidup dengan infeksi daripada mengalami tindakan pembedahan multipel,
menjalani terapi antimikroba untuk jangka panjang dan menghadapi risiko kehilangan
ektremitas. Individu seperti ini sering mendapat keuntungan dari pemberian antibiotika oral
selang- seling untuk ekserbasi akut. Sekali keputusan sudah dibuat untuk mengobati
osteomielits kronik secara agresif, antibiotika harus dimulai beberapa hari sebelum operasi
untuk mengurangi peradangan jika etiologi infeksi sudah diketahui sebelum operasi. Jika
belum diketahui, terapi antibiotika harus ditunda sampai dilakukan debrimen dengan
pembedahan. Panduan antibiotika secara empiris dimulai pada saat operasi setelah spesimen
biakan diperoleh. Pengobatan antibiotika yang tepat selama 4-6 minggu diberikan setelah
operasi berdasarkan pola kerentanan organisme yang didapat oleh tulang. Keuntungan terapi
antibiotika oral yang diperpanjang setelah 4- 6 minggu, tetapi parenteral masih belum
terbukti. Keberhasilan pengobatan osteomielitis kronik terutama tergantung pada pengambilan
tulang nekrotik dan jaringan lunak yang tidak normal melalui pembedahan. Teknik pencitraan
modern memungkinkan penggambaran jaringan yang akan dibersihkan sebelum operasi
secara akurat, tetapi masih sulit bagi ahli bedah untuk menentukan selama operasi apakah
semua jaringan nekrotik dan terinfeksi sudah diangkat.3
14
Pembedahan
Seperti dikemukakan di atas, pembedahan memainkan peranan penting dalam terapi
osteomielitis. Tapi jarang ada laporan penyelidikan terkontrol yang menilai efektivitas
berbagai pendekatan ortopedik. Mungkin ini karena kondisi lokal yang ditemukan selama
operasi banyak bervariasi dan sulitnya membuat kelompok kontrol untuk diobati secara
konservatif. Oleh sebab itu terapi bedah pada osteomielitis sebagian besar bersifat empirik,
didasarkan pada konsep yang diterima secara luas beberapa konsep itu punya latar belakang
ilmiah, tapi sebagian lagi tidak. Bila abses terbentuk pada ruang tertutup seperti sumsum
tulang, dekompresi secara cepat merupakan pelindungan terbaik untuk mencegah meluasnya
nekrosis tulang. Drainage yang adekuat diperlukan. Sistem irigasi tertutup kini sedang
populer, meskipun belum pernah dinilai secara statistik. harus diperhatikan perawatan yang
cermat untuk menghindarkan penggumpalan dan superinfeksi pada pipa pengeluaran, karena
ini pernah ditemukan pada beberapa kasus osteomielitis anak-anak. Bila kulit tak dapat
ditutup, seperti pada osteomielitis post-trauma, drainage terbuka sering merupakan cara
intervensi satu-satunya yang berguna. Bila eksisi semua tulang nekrotik secara teknik tak
mungkin, pembuangan sequestra dan pembukaan rongga sumsum tulang, disertai terapi
antibiotika, merupakan pemecahan jangka pendek dan menengah. Sebagai pedoman : tak
boleh ada rongga kosong dibiarkan setelah eksisi tulang; rongga itu harus diisi dengan skin
flaps, muscle flaps, atau untuk sementara dengan polimetil metakrilat beads. Pencegahan
infeksi dengan profilaksis antibiotika banyak diperdebatkan dan telah diselidiki dengan
berbagai pendekatan seperti penelitian lingkungan kamar operasi dan evaluasi berbagai
regimen profilaksis antibiotika. Kemoprofilaksis jangan diberikan pada semua pasien yang
menjalani operasi ortopedik, tapi dibatasi untuk mereka yang mempunyai faktor risiko tinggi,
seperti usia lanjut, beratnya penyakit yang mendasari, operasi-operasi sebelumnya, lamanya
waktu operasi, dan adanya compound fracture. Pemilihan antibiotika tergantung epidemiologi
lokal.6
Bab III. Ringkasan
15
Osteomyelitis adalah proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang serta bentuk
sekunder dari infeksi oleh organisme pyogenik. Terdapat 2 pembagian utama osteomyelitis
akut, yaitu: osteomyelitis hematogen dan osteomyelitis contigous/direct. Osteomyelitis
hematogen merupakan infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang berasal dari peredaran
darah. Sedangkan, osteomyelitis contigous disebabkan oleh kontak langsung antara jaringan
tulang dengan bakteri pada saat mengalami trauma atau saat operasi.
Dalam mendiagnosa osteomyelitis diperlukan berbagai macam metode studi, yaitu
dengan pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan imaging. Prinsip dasar
penggunaan antimikrobial dalam terapi osteomyelitis adalah yang pertama, kecuali untuk
fluroquinoloses, yang mana menetrasi dengan baik kedalam tulang, level antibiotik tulang 3
sampai 4 jam setelah pemberian biasanya tidak melampaui 20%- 30% dari level maksimum
serum. Kedua, terapi antibiotika telah diberikan selama beberapa minggu untuk mencapai
penerimaan angka penyembuhan. Ketiga, terapi awal antibiotik, diberikan sebelum terjadinya
destruksi tulang yang luas, menghasilkan hasil yang terbaik.
Daftar Pustaka
16
1. Susworo,dr. et al. 1981. OSTEOMIELITIS:Perkembangan 10 tahun Terakhir. Cermin
Dunia Kedokteran No. 23: 26-30
2. Setiawan, Irawati. (1996), Mikrobiologi Kedokteran, EGC. Jakarta.
3. McGraw-Hill. (1995), Harrison Prinsip- prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Vol.2 E/13,
Edisi 13, EGC, Jakarta.
4. Sjamsuhidajat, R dan Wim de Jong. (2004), Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, EGC.
Jakarta.
5. Rachman Soleman, Sani. 2009. Avaible at:
http://rachmansoleman.blogspot.com/2009/11/to-z-about-osteomielitis.html. Accessed
Desember 7, 2009
6. Waldvogel FA, Vasey H. 1980. Osteomyelitis the past decade. N Engl J med; 303 :
360 — 370
7. Wilson, Waltere & Mark A. Sande. Curent Diagnosis and Treatment in Infectious
Disease. Lange: New York
17