Optimalisasi PemeriksaanHematologi dalamManajemen DBD danCOVID-19

Dr. dr. Agus S. Kosasih, SpPK, MARS

Ketua Pokja Hematologi PP PDS PATKLIN

Agenda

A. Situasi Demam Berdarah dan Covid-19 di Indonesia

• Kasus demam berdarah tahun 2020 dan Covid -19

B. Manifestasi Klinis Demam Berdarah dan Covid-19

• Perbandingan gejala pada demam berdarah dan covid-19

C. Kasus Demam Berdarah dan Covid-19

• Kasus demam berdarah dan Covid-19 dan kesalahan diagnosis

D. Optimalisasi Pemeriksaan Hematologi dalam Manajemen DBD danCovid-19

• Perbandingan Profil Hematologi DBD dan Covid-19• Parameter Hematology yang bisa digunakan di FKTP (Hematology 3 Part Diff)• Parameter Hematology yang bisa digunakan di FKTR (Hematology 5 Part Diff)

E. Studi Kasus

• Sharing dan rekomendasi untuk dokter umum di Puskesmas dan Dinkes dalammelihat profil hematologi dalam manajemen DBD dan Covid-19

A. Situasi Demam Berdarah dan Covid-19 di Indonesia

Sepuluh Provinsi dengan Kasus DBD Terbesar Sebaran Kasus Covid-19 di Indonesia (Update 02 May 2020, 12.00 WIB)

B. Manifestasi Klinis Demam Berdarah dan Covid-19

ManifestasiKlinis DBD

Manifestasi Covid-19

C. Kasusdemamberdarah danCOVID-19 di Indonesia

C. KasusDemamBerdarah danCOVID-19 di Negara Lain

• Gagalnya mendiagnosis COVID-19karena dengue rapid test menunjukkan hasilpositif akan memberikan dampak seriustidak hanya untuk pasien, tetapi juga untuk kesehatan masyarakat secara luas.

• Sangat penting mengenali demam berdarahpositif palsu pada pasien dengan COVID-19.

C. KasusDemamBerdarah danCOVID-19 di Negara Lain

D. Profil Hematologi DBD

Source: WHO. Dengueguidelines for diagnosis, treatment, prevention and control

D. Profil Hematologi COVID-19

D. OptimalisasiPemeriksaanHematologi di FKTP (Hematologi3-Part Diff)

20 Parameter :• WBC• LYMPH%• MXD%

(MONO/EO/BASO%)• NEUT%

• RBC • MCV • MCH • MCHC

• PLT• PDW• MPV

3 Histogram :• RBC, WBC, PLT

• LYMPH#• MXD#, (MONO/EO/BASO#) • NEUT#

• HCT• HGB• RDW-CV • RDW-SD

• P-LCR • PCT

D. OptimalisasiPemeriksaanHematologi di FKTP (Hematologi 3-Part Diff)

Distinct Neutrophiles untukskrining inflamasi

ThrombocytopeniascreeningPLT, PDW, P-LCR andMPV, PCT

D. OptimalisasiPemeriksaanHematologi di FKTP (Hematologi 3-Part Diff)

XP-Series

Sysmex XP-Series memiliki parameter terkait trombosit yanglengkap, yaitu: Platelet (PLT) dan parameter turunannya(PDW, P-LCR, MPV, PCT) dapat menggambarkan aktifitasthrombopoiesis dimana dengan meningkatnya parametertersebut dapat mengindikasikan proses regenerasi plateletyang aktif, hal ini merupakan prognosis yang baik padapasien dengan kondisi trombositopenia.

D. OptimalisasiPemeriksaanHematologi di FKRTL (Hematologi5-Part Diff)

XN-Series

IPF is available from RET Channel.

Clinical Utility of IPF• Help in differential diagnosis of various

thrombocytopenia• Support in monitoring of platelets recovery （post-

chemotherapy etc.）PLT-O Scattergram

D. Profil Hematologi 5 Part Diff

Sysmex XN-L Series dan XN-Series:Immature Platelet Fraction (IPF)*

(trombosit yang masih muda / belum matang).

IPF sudah umum digunakan untuk menentukanpenyebab trombositopenia (PLT< 150.000/µL):- Menurut penelitian Dadu: IPF dengan cut-off >

10% pada pasien DBD dengan trombositopenia àmemprediksi perbaikan jumlah trombosit 1-2 harike depan6,7.

- Penelitian Wirawan: IPF dengan cut-off 7.65%mampu membedakan penyebab trombositopeniaantara gangguan produksi di sumsum tulang (IPF< cut-off ) atau pemakaian di perifer yangmeningkat (IPF > cut-off )7,8.

*aktivasi dengan menggunakan license

XN-L Series, XN-SeriesProses

regenerasitrombosit

ScattergramPLT-F pada XN-

Series

Immature Platelet Fraction

� Patogenesis dari trombositopenia:Ø Konsumsi / destruksi meningkat

(Contoh: ITP, TTP, Dengue)Ø Penurunan produksi

(Contoh: kondisi aplastik, terapi radiasi)

IPF dapat digunakan sebagai indeks trombopoiesis

� Regenerasi sumsum tulang

IPF dapat digunakan sebagai indikator awal dari regenerasisumsum tulang

à IPF ↑

à IPF ↓

Rentang Normal IPF

Sumber IPF (%)Sysmex Corporation, Kobe, Japan 1.10 – 6.10Hinduja Hospital, Mumbai, India 0.70 – 4.30Kochi Medical School Hospital, Kochi, Japan 1.20 – 5.90Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Netherlands 0.80 – 6.30Novita 2012, Jakarta, Indonesia 0.64 – 3.20

Karakteristik IPF di RSK Dharmais

• Rentang normal : 1.1 – 6.1%

• CV dari IPF :

• Stabilitas IPF : 2 jam setelah phlebotomy(dikutip dari: Wirawan R, Novita A, Edward H. Uji ketelitian. Ketepatan dan nilai rujukan parameter Immature Platelet Fraction orang Indonesia dewasa di Jakartamenggunakan alat hitung sel darah otomatik Sysmex XE-5000. 2012. p10)

Jumlah trombosit (x103 /uL) 52.85 237.00 544.35IPF %(Rerata) 19.25 20.06 20.02CV IPF 2.86% 4.25% 4.83%

HubunganIPF denganPLT

IPF ↑

↑ Aktivitas trombopoiesis

Peningkatan jumlahtrombosit dalam beberapawaktu kedepan

Perlu diperhatikan,Jika masih terdapat konsumsi / destruksi trombosit pada perifer, makajumlah trombosit tidak akan meningkat.

Demamdengue

Pasien DHF

Trombositopenia

TransfusiPlatelet?

Risiko:- Reaksi transfusi:

alergi, demam, hemolitik

- Graft-versus-host disease

- Infeksi:

Kontaminasi bakteri, infeksi virus

(Hepatitis, HIV, HTLV, Syphilis, dll)

IPF dan Follow up pada pasienDHF

Sehgal K. Immature Platelet Fraction: Neighbor's envy, Owner’s pride. International Sysmex Scientific Seminar. 2013.

Hari ke- 1 2 3 4 5 6

Jumlah PLT (x103/uL) 89 54 39 47 70 123

IPF (%) 7.8 11.2 13.9 13.3 7.7 6.5

0246810121416

020406080

100120140

0 1 2 3 4 5 6 7

Jumlah PLT IPF

Cut-off IPF > 10%merupakan indikasiperbaikan platelet dalamwaktu 24-48 jam

IPF danFollow up pada pasienDHF

Wirawan R. The advancement in the diagnosis of thrombocytopenia. Indonesia Sysmex Scientific Seminar. 2014.

Hari ke- 4 5 6 7 8

Jumlah PLT (x103/uL) 114 71 45 61 91

IPF (%) 2.4 6.0 8.8 8.5 6.5

0

2

4

6

8

10

020406080

100120

2 3 4 5 6 7 8 9

Jumlah PLT IPF

IPF yang meningkatmengindikasikan perbaikanjumlah trombosit dalambeberapa waktu kedepan

High Fluorescence Lymphocytes Count (HFLC)

• Analisis HFLC dilakukan bersamaan dengan analisisDIFF sebagai parameter riset dan memiliki potensisebagai indikator respon imunologis terhadapinfeksi virus

• Menurut Raharjo B (2019), HFLC mengalamipeningkatan sampai >2% pada pasien positifDengue*.

*Raharjo B, Hadi S. 2019. High Fluorescent Lymphocyte Count Examination in Dengue Hemorrhagic Patients with Sysmex XN-1000 Hematology Analyzer. Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical Laboratory2019;25(2):207-210.**Linssen J, Jennissen V, Hildmann J, Reisinger E, Schindler J, et al. Identification and quantification of high-fluorescence-stained lymphocytes as antibody synthesizing/secreting cells using the automated routinehematology analyzer XE2100. Clinical Cytometry Society, 2007; 72B: 157–166

HFLC untuk DBD dan COVID-19

� Perhitungan HFLC berdasarkan aktivitas high fluorescence dari limfosit atipikal padaarea yang dikalkulasi

� HFLC di deteksi berdasarkan dari kandungan tinggi dari asam nukleat RNA limfosit

� Demam Dengue: terdapat limfosit plasma biru yang menunjukkan imunitas selular

PenelitianHFLC

27

Activated B-lymphocytes– defined in the peripheral blood smear as plasma cells plus lymphoplasmocytoid cells –and antibody-synthesizing cells (ASC) – defined as CD19+, SSChigh, increase of cytoplasmic IgM and CD138+ –resulted in an excellent correlation with HFLC each. Correlation coefficients were R2 = 0.809 (with P<0.001) and R2 = 0.804 (with P<0.001), respectively.

Correlation of HFLC with plasma cells only (the morphologically defined type)

If there is an increase of HFLC we can suspect it’s from infection Dengue Hemorrhagic Fever (good with R2 = 0.796.)

Peran HFLC pada COVID-19?

� Raharjo, B 2020:

- Bila HFLC ada kecenderungan meningkat pasienCovid-19 mengalami perbaikan keadaan umum

- Bila HFLC ada kecenderungan menurun pasien Covid-19 mengalami perburukan keadaan umum

� (sampel masih terlalu sedikit, memerlukan penelitianlebih lanjut)

28

Kasus 1� Wanita 38 tahun� keluhan demam sejak 3 hari , sakit kepala dan lemas. mual� batuk/ sesak nafas (-), � riwayat kontak dengan covid (-)

Hb : 14.5 g/dl Ht : 45 %Leukosit : 3.900 /uLTrombosit : 138.000 / uL

CRP : 69 mg/LSGOT : 26 U/LSGPT : 78 U/L

Kasus 2• Pria 48 tahun• keluhan demam sejak 5 hari , lemas lemas• batuk/ sesak nafas (-), myalgia (+)• riwayat keluar negeri/kontak dengan covid disangkal

Hb : 15.0 g/dl Ht : 46 %Leukosit : 4.800 /uLTrombosit : 117.000 / uL

CRP : 137 mg/LSGOT : 35 U/LSGPT : 58 U/LSalmonella IgG dan IgM : non reactive

Diff Count:• Basofil; 0 %• Eosinofil 0 %• Batang 2 %• Segment 80 %• Limfosit 9 %• Monosit 9 %

ALC : 432 /uLNLR : 8.9

� Diff Count� Basofil; 0 %� Eosinofil 0 %� Batang 1 %� Segment 48 %� Limfosit 44 %� Monosit 7 %

� ALC : 1716 /uL� NLR : 1.1

Kasus 1 lanjutan� Hasil Rontgen Thorax

� Normal

� Saran :� NS 1 bila demam <3 hari� Dengue blot IgG,IgM bila demam > 3 hari

Hasil Rontgen Thorax • Bronchopneumonia duplex pada dasar paru

Hasil Rapid Tes• nSARS Cov2 IgG IgM : non reactive

Status pasien ini ?Saran :

Apabila hasil rapid tes• nSARS Cov2 IgG IgM : reactive

Status pasien ini ?Saran :

Kasus 2 lanjutan

Kesimpulan

Memahami makna klinis parameter alat hematologi pentinguntuk membantu menegakkan diagnosis dan monitoring

Kecurigaan DBD bila demam disertai leukopenia (leukosit<5000/mm3), trombositopenia (platelet< 150.000/mm3), peningkatan hematokrit (terutama bila me↑>20% daribaseline)

Pasien yang datang dengan demam dan leukopenia, harus dilakukan differential count (limfopenia mencurigakan ke arah Covid-19)

Kesimpulan

Platelet (PLT) dan parameter turunannya (PDW, P-LCR, MPV, PCT) dapat menggambarkan aktivitas trombopoiesis& prognosis trombositopenia• IPF pada pasien DBD dengan trombositopenia dapat memprediksi

perbaikan jumlah trombosit dalam 1-2 hari kedepan• IPF dapat juga memperkirakan penyebab trombositopenia (perifer

atau sumsum tulang)

Parameter HFLC (research parameter) mungkin dapatmenjadi parameter pendukung dalam diagnosis DBD danmenjadi parameter pemantauan dalam kasus Covid-19

Terima Kasih