Post on 22-Oct-2015
description
NYERI BAHU: DIAGNOSIS DAN MANAJEMEN PADA PELAYANAN PRIMER
Caroline Mitchell, Ade Adebajo, Elaine Hay, Andrew Carr
Gerakan bahu terganggu karena sakit, kekakuan, atau kelemahan dapat menyebabkan cacat
substansial dan mempengaruhi kemampuan seseorang untuk melaksanakan kegiatan sehari-
hari (makan, berpakaian, kebersihan pribadi) dan pekerjaan. Prevalensi nyeri bahu yang telah
ditemukan diperkirakan antara 16% dan 26%, hal tersebut merupakan penyebab ketiga yang
paling umum konsultasi muskuloskeletal pada pelayanan primer, dan sekitar 1% orang
dewasa berkonsultasi ke dokter umum dengan nyeri bahu baru tiap tahunnya. Beragam
pekerjaan seperti pekerjaan konstruksi dan penata rambut dikaitkan dengan risiko yang lebih
tinggi terhadap terjadinya gangguan bahu. Faktor fisik seperti mengangkat beban berat,
gerakan berulang dalam posisi yang aneh, dan vibrasi mempengaruhi tingkat gejala dan
disabilitas, serta faktor psikososial yang juga penting.
Gangguan bahu umumnya menunjukkan gambaran klinis yang serupa, sehingga kurangnya
konsensus mengenai diagnostik kriteria dan ketepatan dalam penilaian klinis memperumit
pilihan pengobatan. Ulasan ini mengusulkan pendekatan berbasis bukti menggunakan
klasifikasi masalah bahu yang disederhanakan, menggabungkan teknik diagnostik yang dapat
diterapkan untuk konsultasi pelayanan primer dan sistem "bendera merah" untuk
mengidentifikasi penyakit yang berpotensi menjadi serius.
Sumber dan Kriteria Seleksi
Kami memasukkan konsensus terbaru dari ulasan sistematis dan publikasi yang diidentifikasi
dengan pencarian literatur melalui Medline, CINAHL, AMED, British Nursing Index,
PeDRO, Web of Science (sains sosial dan kutipan indeks sains), dan bmj.com. Strategi
pencarian meliputi istilah "nyeri bahu", " gangguan rotator cuff "," robekan rotator cuff","
frozen shoulder ", dan "pelayanan primer".
Kami menemukan enam tinjauan sistematis yang telah dipublikasikan sebagai intervensi
gangguan bahu dan satu ulasan sistematis penilaian teknologi kesehatan untuk tes diagnostik
pada penilaian nyeri bahu. Topik pencarian dengan Bukti Klinis yang diidentifikasi adalah
"nyeri bahu." Kami mengidentifikasi dan menilai secara kritis publikasi penting lainnya
dalam ulasan jurnal berkelompok yang relevan dengan pelayanan primer atau dipublikasikan
sejak tinjauan sistematis terbaru.
Poin Ringkasan
Gangguan bahu campuran yang umum, dan berdasarkan diferensiasi kategori diagnostik
tidak mengubah sebagian besar manajemen konservatif dalam pelayanan primer
Saran pribadi, meliputi istirahat dan memperhatikan pekerjaan, olahraga, atau faktor
penyebab fisik lainnya, harus ditawarkan selain analgesik
Bukti untuk intervensi umum seperti steroid dan fisioterapi relatif lemah
Fisioterapi dapat mengurangi berulangnya konsultasi pelayanan primer pada gangguan
rotator cuff, dan suntikan steroid hanya memiliki efek jangka pendek pada nyeri
Prognosis yang lebih buruk dikaitkan dengan peningkatan usia, jenis kelamin perempuan,
gejala yang parah atau berulang , dan sakit leher yang terkait.
Pembedahan harus dipertimbangkan ketika konservatif tindakan gagal
Penilaian Nyeri Bahu
Diagnosis harus pragmatis dan berbasis pada penilaian klinis (kotak 1) bahwa kelompok-
kelompok pasien sesuai dengan presentasi yang paling umum dalam pelayanan primer
(gambar) . Pendekatan teralu rumit dalam mendiagnosis tidak mengubah manajemen
konservatif awal pelayanan primer. Empat penyebab paling umum dari nyeri bahu dan
disabilitas dalam pelayanan primer adalah gangguan rotator cuff , gangguan glenohumeral,
penyakit sendi akromioklavikularis, dan sakit leher yang berkaitan (kotak 2).
Satu studi pelayanan primer yang digunakan standar uji klinis untuk gangguan bahu
menemukan tendinopati rotator cuff pada 85% pasien, tetapi pada 77% pasien dengan
diagnosis klinis lebih dari satu permasalahan bahu - misalnya, tendinosis dan trauma (57%);
tendinosis, trauma, penyakit akromioklavikularis, dan kapsulitis adesif (6%). Tes darah dan
radiografi diindikasikan hanya jika ada indikator " bendera merah " seperti gejala dan tanda-
tanda penyakit sistemik (penurunan berat badan, nyeri sendi generalisata, demam,
limfadenopati, gejala pernapasan baru); riwayat kanker; atau mengenai fitur lokal seperti lesi
massa atau nyeri tulang atau pembengkakan ( kotak 3 ) .
Gangguan Rotator Cuff ( Usia 35-75 Tahun)
Tendinopati rotator cuff adalah penyebab paling umum nyeri bahu . Suatu riwayat pekerjaan
dapat mengharuskan mengangkat beban berat atau gerakan berulang, terutama di atas bahu.
Meski berhubungan dengan aktivitas, sering terjadi pada kelompok non-dominan dan non -
pekerja. Bukti menunjukkan kerentanan genetik di beberapa keluarga. Kelemahan dapat hadir
pada pemeriksaan; gerakan aktif dan tahanan terasa nyeri dan mungkin gerakannya terbatas,
sedangkan gerakan pasif tidak terbatas, meskipun tetap terasa nyeri. Meskipun busur nyeri
tidak spesifik atau sensitif sebagai tanda klinis, kehadirannya memperkuat diagnosis
gangguan rotator cuff.
Sebuah robekan rotator cuff biasanya ditunjukkan dengan kuat melalui riwayat: traumatis
pada orang muda dan atraumatik pada orang tua (yang berhubungan dengan gesekan dari
tulang yang rapuh pada permukaan bawah akromion atau degenerasi cuff intrinsik). Sebagian
robekan mungkin sulit untuk dibedakan dari tendinopati rotator cuff pada pemeriksaan,
kelemahan gerakan tahanan mungkin terjadi pada kedua kondisi tersebut. Beberapa penelitian
telah menyarankan bahwa ada korelasi yang terjadi antara gejala-gejala dan hilangnya fungsi
pada robekan supraspinatus dengan ketebalan penuh, bahwa robekan yang lebih rendah pada
rotator cuff dapat menyebabkan ketidakmampuan untuk memutar lebih dari 20°, dan bahwa
robekan dengan ketebalan parsial dan penuh biasanya ditemukan melalui pencitraan pada
penderita asimtomatik. "Drop armtest " dapat digunakan untuk mendeteksi robekan besar
atau lengkap (spesifisitas tinggi dan sensitivitas rendah untuk tes ini dilaporkan dalam
populasi kesehatan sekunder).
Kotak 1 : Riwayat dan pemeriksaan sendi bahu
Riwayat
• Onset, karakteristik, dan dampak fungsional nyeri bahu ?
• Tangan dominan / non - dominan?
• Apakah nyeri saat istirahat, pada gerakan, atau keduanya ?
• Apakah ada nyeri di malam hari?
• Apakah nyeri mempengaruhi posisi tidur ?
• Adakah nyeri leher , dada, atau nyeri ekstremitas atas lainnya ?
• Riwayat trauma akut, nyeri bahu, atau ketidakstabilan (dislokasi sendi atau mungkin
dislokasi selama gerakan tertentu) ?
• Pekerjaan dan kegiatan olahraga ?
• Sendi lain terpengaruh?
• Gejala sistemik penyakit (demam, penurunan berat badan, ruam, gejala pernafasan) ?
• Komorbiditas signifikan (diabetes, stroke, kanker; pernapasan , pencernaan , ginjal atau
penyakit; penyakit jantung iskemik, psoriasis) ?
• Terapi obat saat ini dan reaksi obat yang merugikan ?
Pemeriksaan
• Periksa leher, ketiak, dan dinding dada
• Menilai kisaran pergerakan cervical spine
• Periksa bahu yang bengkak, cedera, dan deformitas
• Palpasi sternoklavikularis, akromioklavikularis, dan sendi glenohumeral untuk nyeri ,
bengkak, kehangatan, dan krepitus
• Bandingkan kekuatan, stabilitas, dan jangkauan gerakan (aktif, pasif, tahanan) dari kedua
bahu
• Carilah busur nyeri (70-120° abduksi aktif)
• Tes rotasi eksternal pasif
• "Drop arm test": pasien menurunkan lengan yang abduksi perlahan ke pinggang
Kotak 2: Penyebab nyeri bahu
Nyeri yang timbul dari bahu
• Gangguan rotator cuff: tendinopati rotator cuff, trauma, bursitis subacromial, robekan
rotator cuff
• Gangguan Glenohumeral: capsulitis ("frozen shoulder"), arthritis
• Penyakit akromioklavikularis
• Infeksi (jarang)
• Dislokasi traumatik
Nyeri yang timbul dari tempat lain
• Nyeri: nyeri leher, iskemia miokard, nyeri diafragma
• Polymyalgia rheumatica
• Keganasan: kanker paru-paru apikal, metastasis
Kotak 3: Indikator “Bendera Merah”
• Riwayat kanker, gejala dan tanda-tanda kanker; deformitas, massa, atau bengkak yang tidak
dapat dijelaskan:? Tumor
• Kulit merah, demam, sistemik tidak sehat:? Infeksi
• Trauma, epilepsi, sengatan listrik, hilangnya rotasi dan bentuk yang normal:? dislokasi tidak
tereduksi
• Trauma, nyeri akut dan kelemahan signifikan, drop arm test positif:? Robekan rotator cuff
akut
• Defisit sensoris atau motoris yang signifikan:? lesi neurologis
Gangguan glenohumeral (kapsulitis adesif: usia 40-65 , 50-55 median , osteoartritis : ≥
60)
Kapsulitis adesif ("frozen shoulder") dan artritis glenohumeral sering didahului oleh riwayat
gejala kapsulitis non adesif, dicirikan dengan nyeri sendi yang mendalam , dan kegiatan yang
terbatas seperti mengenakan jaket (gangguan rotasi eksternal). Kapsulitis adesif lebih sering
pada orang dengan diabetes dan juga dapat terjadi setelah imobilisasi berkepanjangan. Pada
pemeriksaan terdapat nyeri global, bersama dengan keterbatasan semua gerakan, baik aktif
dan pasif.
Penyakit akromioklavikularis (remaja sampai 50 tahun)
Gangguan rotator cuffSering, 35-75 tahun
Gangguan sendi glenohumeralFrozen shoulder: 40-60 tahunArtritis (jarang): ≥60 tahun
Penyakit sendi akromioklavikulerRemaja- 50 tahun
Nyeri pada abduksi dengan ibu jari ke bawah, lebih berat ketika melawan tahanan?
Busur Nyeri (70-120 ˚ abduksi aktif)?
Nyeri global dan pembatasan semua gerakan aktif dan pasif?
Rotasi eksternal Pasif <50% dibandingkandengan sisi yang terpengaruh?
Nyeri terlokalisir pada sendi akromioklavikuler?Dapat timbul bengkak
Ketidakstabilan
BahuGejala yang
mengindikasikan ketidakstabilan?
LeherSering, ≥ 35
tahun
Tempat lainTidak
bermanfaat pada penilaian
Nyeri leher, nyeri bahu, atau nyeri yang timbul dari tempat lainGejala/ tanda terlokalisir di leher atau bahu? Gejala dan tanda “bendera merah”?
No
No
No
Yes
Yes
Yes
Yes
Penyakit akromioklavikularis biasanya sekunder dari trauma atau osteoarthritis, dislokasi
sendi yang parah dapat terjadi setelah cedera (remaja hingga 30 tahun). Nyeri, perih, dan
kadang-kadang pembengkakan terlokalisasi pada sendi ini, dan terdapat keterbatasan pasif,
adduksi horisontal (fleksi) bahu, dengan siku ekstensi, menyilang tubuh. Osteoarthritis
akromioklavikularis juga dapat menyebabkan cedera subacromial.
Nyeri leher mekanis yang berhubungan (sering)
Biasanya terdapat rasa sakit dan nyeri pada leher bawah dan daerah supraskapular, yang
berhubungan dengan bahu dan daerah ekstremitas atas, gerakan bahu mungkin terbatas.
Gerakan cervical spine dan bahu sering dapat menghasilkan nyeri punggung belakang bagian
atas, leher dan nyeri bahu. Parestesia ekstremitas atas mungkin terjadi. Pengobatan dengan
istirahat relatif dan analgesia, dan kembali ke aktivitas normal harus didorong.
Fisioterapi dapat membantu.
Pengobatan
Pendekatan holistik fungsional untuk nyeri bahu, termasuk analgesia, penting untuk
memotivasi pasien dan mendorong rehabilitasi. Namun, bukti untuk intervensi pelayanan
primer umumnya, meliputi suntikan steroid, relatif lemah. Dokter umum harus memutuskan
apakah rasa sakit timbul dari bahu, jika dari tempat lain, pasien harus dirawat dan dirujuk
dengan tepat.
Apakah rasa sakit yang timbul dari bahu, itu karena gangguan rotator cuff atau masalah sendi
glenohumeral?
Untuk kedua gangguan bahu ini, analgesik harus direkomendasikan (idealnya parasetamol,
obat anti-inflamasi non-steroid digunakan secara intermiten sebagai lini kedua jika tidak ada
kontraindikasi), aktivitas harus didorong, dan informasi tertulis disediakan (misalnya, leaflet
untuk pasien).
Gangguan rotator cuff (termasuk kemungkinan robekan kecil)
Gangguan rotator cuff mula-mula harus dirawat dengan istirahat relatif bahu. Pasien harus
kembali ke aktivitas normal atau sementara diubah pekerjaannya sebagai sesegera mungkin,
karena disabilitas dan nyeri. Secara keseluruhan, tinjauan sistematis dan studi yang lebih baru
menyarankan manfaat jangka pendek untuk fisioterapi (menggabungkan latihan yang
disupervisi) dan suntikan steroid dalam pengelolaan gangguan bahu. Dalam populasi
pelayanan primer dengan gangguan bahu yang tidak dideferensiasikan, peserta yang
dialokasikan untuk fisioterapi lebih sedikit yang kembali berkonsultasi pada dokter umum
dibandingkan mereka menerima suntikan steroid saja.
Sebuah studi baru-baru ini melaporkan bahwa injeksi xylocaine pada subacromial
sama efektifnya dengan steroid ditambah Xylocaine dalam semua pengukuran hasil spesifik
penyakit pada dua minggu, dengan follow up dari peserta pada enam minggu, dan
24 minggu. Beberapa praktisi menyarankan volume injeksi yang lebih besar hingga 10 ml,
sesuai manfaat teoritis dari hydrodilatation bursa subacromial. Namun, bukti tidak memadai
dalam evaluasi variasi volume injeksi. Oleh karena itu, injeksi kortikosteroid subacromial,
hingga volume 10 ml, harus dipertimbangkan untuk menghilangkan rasa sakit jangka pendek
dan untuk memfasilitasi rehabilitasi. Jika respon awal baik, suntikan harus diulang sampai
tiga kali, pada enam interval mingguan. Tidak ada bukti untuk menunjukkan bahwa suntikan
steroid berbahaya atau bermanfaat pada robekan rotator cuff, sehingga ini harus
dihindari jika drop arm test positif.
Gangguan glenohumeral
Literatur lama mengatakan bahwa frozen shoulder mengalami pemulihan dalam dua tahun,
namun, gejala dapat bertahan selama tiga tahun atau lebih di beberapa kasus, terutama pada
pasien dengan diabetes mellitus. Suntikan kortikosteroid (intra – artikular) mungkin
bermanfaat dalam mengurangi nyeri pada fase awal. Tidak ada bukti yang menunjukkan
fisioterapi saja dapat bermanfaat bagi kapsulitis adesif; ketika sendi sangat nyeri, distres
gerakan dan juga mungkin kontra produktif. Suntikan kortikosteroid intra – artikular dan
fisioterapi, mulai satu minggu setelah injeksi, mungkin bermanfaat jangka pendek. Namun,
dalam penelitian ini, injeksi intra – artikular dilakukan sebagai teknik dipandu menggunakan
fluoroskopi, hal ini membatasi generalisabilitas temuan ini untuk pelayanan primer.
Gangguan akromioklavikularis
Gangguan akromioklavikularis biasanya dapat diatasi dengan istirahat dan analgesik
sederhana, kecuali terdapat dislokasi traumatis signifikan. Jika gejalanya menetap, steroid
lokal injeksi dapat membantu.
Biopsikososial dan intervensi komplementer
Faktor psikososial individu seperti gaya coping pasif, takut bergerak, dan distres psikologis
general mempengaruh risiko kronisitas gejala pada nyeri punggung bawah dan leher. Oleh
karena itu, target intervensi adalah mengubah hal ini dan faktor pekerjaan juga disarankan
untuk gangguan bahu. Peninjauan sistematis, disimpulkan dari sedikit bukti yang tersedia.
Bukti menunjukkan bahwa rehabilitasi multidisiplin biopsikososial lebih baik daripada
"perawatan biasa" dalam pengelolaan masalah bahu pada orang dewasa usia produktif.
Satu-satunya terapi komplementer yang banyak dilaporkan adalah akupunktur. Penelitian
tersebut diidentifikasi secara sistematis dan diulas dengan beragam metodologis dan hanya
tersedia sedikit bukti untuk mendukung atau membantah penggunaan akupunktur pada
gangguan bahu. Penulis menyimpulkan bahwa akupuntur dapat meringankan rasa sakit dan
memperbaiki fungsi dalam jangka pendek (2-4 minggu).
Investigasi lebih lanjut
Pemeriksaan USG dan MRI telah dilaporkan sebagai alat diagnostik yang berguna dalam
pelayanan sekunder dan dapat meningkatkan spesifisitas diagnosis. Namun, akses awal untuk
investigasi tersebut tidak dapat meningkatkan pengelolaan gangguan bahu sekelompok
heterogen yang biasanya harus dikelola secara konservatif sementara untuk intervensi bedah
(diinformasikan dengan teknik pencitraan yang canggih) jarang diindikasikan. Kelainan
struktural mungkin ada pada pasien asimtomatik, dan dengan demikian investigasi awal
mungkin meningkatkan jumlah rujukan ke spesialis.
Kriteria rujukan
Pasien harus dirujuk ke spesialis ortopedi jika terdapat:
Nyeri dan disabilitas yang signifikan yang berlangsung lebih dari enam bulan, dengan
memperhatikan faktor pekerjaan atau olahraga, jika diindikasikan, diberikan fisioterapi
dan injeksi steroid.
Riwayat instabilitas ("Apakah bahu Anda pernah keluar dari sendi sebagian atau
seluruhnya? "" Apakah Anda khawatir bahwa bahu Anda mungkin tergelincir pada
gerakan tertentu?") atau nyeri akromioklavikularis akut dan pasca-trauma
Ketidakpastian diagnostik atau kriteria “bendera merah” diringkas dalam kotak 3.
Perkembangan masa depan dan bedah intervensi
Pembedahan memiliki peran dalam pengelolaan keadaan darurat seperti dislokasi tidak
tereduksi, infeksi, dan robekan rotator cuff traumatik akut. Perannya kurang jelas pada frozen
shoulder, sehingga beberapa ahli bedah menganjurkan manipulasi di bawah anestesi dan
arthroscopic release. Sebuah penelitian baru menemukan hasil yang setara pada program
fisioterapi yang tersupervisi dan dekompresi arthroscopik untuk pasien dengan penyakit
rotator cuff. Untuk disabilitas persisten terkait dengan cedera dan robekan rotator cuff,
pembedahan mungkin efektif dalam menghilangkan rasa nyeri dan memulihkan fungsi pada
pasien yang telah gagal pengobatan konservatif. Namun, penelitian yang dipublikasikan
biasanya melibatkan hanya sejumlah kecil peserta dengan follow up jangka panjang yang
terbatas. Timbul kontroversi mengenai manajemen dari gejala ringan robekan kecil rotator
cuff. Yang menjadi perdebatan adalah robekan kecil harus diperbaiki untuk meringankan
gejala dan mencegah perkembangan robekan lebih besar, yang berhubungan dengan tingkat
kecacatan yang tinggi, tetapi hanya sedikit bukti yang mendukung pandangan ini. Pada nyeri
tahanan sendi akromioklavikularis, eksisi arthroscopic klavikula distal merupakan prosedur
berisiko rendah yang efektif. Bedah tetap menjadi andalan manajemen untuk sebagian besar
kasus ketidakstabilan bahu yang berulang; kasus-kasus yang tidak memerlukan pembedahan
perlu spesialis fisioterapi. Manajemen osteoarthritis dan rheumatoid arthritis telah membaik
di beberapa tahun terakhir, dan operasi penggantian sendi dengan sendi lain, memberikan
keringanan rasa nyeri pada penyakit tahap akhir.
Kesimpulan
Nyeri bahu adalah permasalahan muskuloskeletal yang sering terjadi dan penting.
Manajemennya harus multidisiplin dan termasuk saran dalam self help, analgesik, istirahat
relatif, dan akses ke fisioterapi. Injeksi steroid memiliki efek jangka pendek pada nyeri
marjinal. Prognosis yang lebih buruk dikaitkan dengan bertambahnya usia, jenis kelamin
perempuan, gejala yang parah atau berulang, dan nyeri leher yang berkaitan. Trauma ringan
atau berlebihan sebelum timbulnya nyeri dan onset akut memiliki prognosis yang lebih
menguntungkan. Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa intervensi ortopedi dini
memperbaiki prognosis pada rotator cuff atau gangguan glenohumeral. Pembedahan harus
dipertimbangkan ketika tindakan konservatif gagal.
Perspektif Pasien
Masalah bahu kanan saya dimulai sekitar enam bulan lalu, saya pikir hal itu terjadi setelah
saya berada dalam posisi aneh atau tidak semestinya ketika merawat ayah saya. Keluhan ini
secara bertahap bertambah dan mempengaruhi tidur saya; sehingga saya tidak dapat
mengangkat lengan saya, juga tidak dapat memposisikan lengan ke belakang. Saya hanya
dapat mengenakan pakaian dengan ikatan depan, dan kesulitan jika saya harus menggunakan
tekanan, karena menyakitkan untuk memutar lengan ke dalam. Ketika saya harus pergi ke
toilet, saya tidak bisa membuka celana saya atau menarik pakaian dengan cepat.
Saya memiliki tangan kanan yang dominan, kegiatan sehari-hari seperti menyikat gigi atau
makan masih sulit dan menyakitkan serta memakan waktu lebih lama. Ketika saya
mengemudi, terasa nyeri jika melihat ke bahu kanan saya dan untuk menempatkan sabuk
pengaman. Saya harus waspada jika akan keluar ke tempat yang beku saat musim dingin,
karena jika saya tergelincir secara otomatis saya akan menahan dengan tangan kanan, hal ini
sangat menyiksa. Pekerjaan menjadi terpengaruh karena saya menggunakan komputer,
menggunakan mouse menjadi tidak nyaman dan membuat tangan saya sakit. Saya pernah
mengalami frozen shoulder sebelumnya, tiga tahun lalu (pada lengan kiri), namun tidak
begitu menyakitkan dan dikoreksi sendiri dalam waktu sekitar 18 bulan. Kali ini saya
memutuskan untuk pergi ke fisioterapis. Saat ini saya berada pada kunjungan keempat, saya
telah mendapatkan terapi akupuntur dan teknik memobilisasi sendi dan banyak jaringan
lunak, dan saya harus latihan sebisa mungkin. Rasa sakit di sekitar bahu saya secara bertahap
berkurang, dan meskipun belum ada banyak perubahan gerakan, saya yakin hal itu akan
membaik.
F, seorang wanita berusia 50 tahun dengan nyeri bahu