NYERI BAHU: DIAGNOSIS DAN MANAJEMEN PADA PELAYANAN PRIMER

Caroline Mitchell, Ade Adebajo, Elaine Hay, Andrew Carr

Gerakan bahu terganggu karena sakit, kekakuan, atau kelemahan dapat menyebabkan cacat

substansial dan mempengaruhi kemampuan seseorang untuk melaksanakan kegiatan sehari-

hari (makan, berpakaian, kebersihan pribadi) dan pekerjaan. Prevalensi nyeri bahu yang telah

ditemukan diperkirakan antara 16% dan 26%, hal tersebut merupakan penyebab ketiga yang

paling umum konsultasi muskuloskeletal pada pelayanan primer, dan sekitar 1% orang

dewasa berkonsultasi ke dokter umum dengan nyeri bahu baru tiap tahunnya. Beragam

pekerjaan seperti pekerjaan konstruksi dan penata rambut dikaitkan dengan risiko yang lebih

tinggi terhadap terjadinya gangguan bahu. Faktor fisik seperti mengangkat beban berat,

gerakan berulang dalam posisi yang aneh, dan vibrasi mempengaruhi tingkat gejala dan

disabilitas, serta faktor psikososial yang juga penting.

Gangguan bahu umumnya menunjukkan gambaran klinis yang serupa, sehingga kurangnya

konsensus mengenai diagnostik kriteria dan ketepatan dalam penilaian klinis memperumit

pilihan pengobatan. Ulasan ini mengusulkan pendekatan berbasis bukti menggunakan

klasifikasi masalah bahu yang disederhanakan, menggabungkan teknik diagnostik yang dapat

diterapkan untuk konsultasi pelayanan primer dan sistem "bendera merah" untuk

mengidentifikasi penyakit yang berpotensi menjadi serius.

Sumber dan Kriteria Seleksi

Kami memasukkan konsensus terbaru dari ulasan sistematis dan publikasi yang diidentifikasi

dengan pencarian literatur melalui Medline, CINAHL, AMED, British Nursing Index,

PeDRO, Web of Science (sains sosial dan kutipan indeks sains), dan bmj.com. Strategi

pencarian meliputi istilah "nyeri bahu", " gangguan rotator cuff "," robekan rotator cuff","

frozen shoulder ", dan "pelayanan primer".

Kami menemukan enam tinjauan sistematis yang telah dipublikasikan sebagai intervensi

gangguan bahu dan satu ulasan sistematis penilaian teknologi kesehatan untuk tes diagnostik

pada penilaian nyeri bahu. Topik pencarian dengan Bukti Klinis yang diidentifikasi adalah

"nyeri bahu." Kami mengidentifikasi dan menilai secara kritis publikasi penting lainnya

dalam ulasan jurnal berkelompok yang relevan dengan pelayanan primer atau dipublikasikan

sejak tinjauan sistematis terbaru.

Poin Ringkasan

Gangguan bahu campuran yang umum, dan berdasarkan diferensiasi kategori diagnostik

tidak mengubah sebagian besar manajemen konservatif dalam pelayanan primer

Saran pribadi, meliputi istirahat dan memperhatikan pekerjaan, olahraga, atau faktor

penyebab fisik lainnya, harus ditawarkan selain analgesik

Bukti untuk intervensi umum seperti steroid dan fisioterapi relatif lemah

Fisioterapi dapat mengurangi berulangnya konsultasi pelayanan primer pada gangguan

rotator cuff, dan suntikan steroid hanya memiliki efek jangka pendek pada nyeri

Prognosis yang lebih buruk dikaitkan dengan peningkatan usia, jenis kelamin perempuan,

gejala yang parah atau berulang , dan sakit leher yang terkait.

Pembedahan harus dipertimbangkan ketika konservatif tindakan gagal

Penilaian Nyeri Bahu

Diagnosis harus pragmatis dan berbasis pada penilaian klinis (kotak 1) bahwa kelompok-

kelompok pasien sesuai dengan presentasi yang paling umum dalam pelayanan primer

(gambar) . Pendekatan teralu rumit dalam mendiagnosis tidak mengubah manajemen

konservatif awal pelayanan primer. Empat penyebab paling umum dari nyeri bahu dan

disabilitas dalam pelayanan primer adalah gangguan rotator cuff , gangguan glenohumeral,

penyakit sendi akromioklavikularis, dan sakit leher yang berkaitan (kotak 2).

Satu studi pelayanan primer yang digunakan standar uji klinis untuk gangguan bahu

menemukan tendinopati rotator cuff pada 85% pasien, tetapi pada 77% pasien dengan

diagnosis klinis lebih dari satu permasalahan bahu - misalnya, tendinosis dan trauma (57%);

tendinosis, trauma, penyakit akromioklavikularis, dan kapsulitis adesif (6%). Tes darah dan

radiografi diindikasikan hanya jika ada indikator " bendera merah " seperti gejala dan tanda-

tanda penyakit sistemik (penurunan berat badan, nyeri sendi generalisata, demam,

limfadenopati, gejala pernapasan baru); riwayat kanker; atau mengenai fitur lokal seperti lesi

massa atau nyeri tulang atau pembengkakan ( kotak 3 ) .

Gangguan Rotator Cuff ( Usia 35-75 Tahun)

Tendinopati rotator cuff adalah penyebab paling umum nyeri bahu . Suatu riwayat pekerjaan

dapat mengharuskan mengangkat beban berat atau gerakan berulang, terutama di atas bahu.

Meski berhubungan dengan aktivitas, sering terjadi pada kelompok non-dominan dan non -

pekerja. Bukti menunjukkan kerentanan genetik di beberapa keluarga. Kelemahan dapat hadir

pada pemeriksaan; gerakan aktif dan tahanan terasa nyeri dan mungkin gerakannya terbatas,

sedangkan gerakan pasif tidak terbatas, meskipun tetap terasa nyeri. Meskipun busur nyeri

tidak spesifik atau sensitif sebagai tanda klinis, kehadirannya memperkuat diagnosis

gangguan rotator cuff.

Sebuah robekan rotator cuff biasanya ditunjukkan dengan kuat melalui riwayat: traumatis

pada orang muda dan atraumatik pada orang tua (yang berhubungan dengan gesekan dari

tulang yang rapuh pada permukaan bawah akromion atau degenerasi cuff intrinsik). Sebagian

robekan mungkin sulit untuk dibedakan dari tendinopati rotator cuff pada pemeriksaan,

kelemahan gerakan tahanan mungkin terjadi pada kedua kondisi tersebut. Beberapa penelitian

telah menyarankan bahwa ada korelasi yang terjadi antara gejala-gejala dan hilangnya fungsi

pada robekan supraspinatus dengan ketebalan penuh, bahwa robekan yang lebih rendah pada

rotator cuff dapat menyebabkan ketidakmampuan untuk memutar lebih dari 20°, dan bahwa

robekan dengan ketebalan parsial dan penuh biasanya ditemukan melalui pencitraan pada

penderita asimtomatik. "Drop armtest " dapat digunakan untuk mendeteksi robekan besar

atau lengkap (spesifisitas tinggi dan sensitivitas rendah untuk tes ini dilaporkan dalam

populasi kesehatan sekunder).

Kotak 1 : Riwayat dan pemeriksaan sendi bahu

Riwayat

• Onset, karakteristik, dan dampak fungsional nyeri bahu ?

• Tangan dominan / non - dominan?

• Apakah nyeri saat istirahat, pada gerakan, atau keduanya ?

• Apakah ada nyeri di malam hari?

• Apakah nyeri mempengaruhi posisi tidur ?

• Adakah nyeri leher , dada, atau nyeri ekstremitas atas lainnya ?

• Riwayat trauma akut, nyeri bahu, atau ketidakstabilan (dislokasi sendi atau mungkin

dislokasi selama gerakan tertentu) ?

• Pekerjaan dan kegiatan olahraga ?

• Sendi lain terpengaruh?

• Gejala sistemik penyakit (demam, penurunan berat badan, ruam, gejala pernafasan) ?

• Komorbiditas signifikan (diabetes, stroke, kanker; pernapasan , pencernaan , ginjal atau

penyakit; penyakit jantung iskemik, psoriasis) ?

• Terapi obat saat ini dan reaksi obat yang merugikan ?

Pemeriksaan

• Periksa leher, ketiak, dan dinding dada

• Menilai kisaran pergerakan cervical spine

• Periksa bahu yang bengkak, cedera, dan deformitas

• Palpasi sternoklavikularis, akromioklavikularis, dan sendi glenohumeral untuk nyeri ,

bengkak, kehangatan, dan krepitus

• Bandingkan kekuatan, stabilitas, dan jangkauan gerakan (aktif, pasif, tahanan) dari kedua

bahu

• Carilah busur nyeri (70-120° abduksi aktif)

• Tes rotasi eksternal pasif

• "Drop arm test": pasien menurunkan lengan yang abduksi perlahan ke pinggang

Kotak 2: Penyebab nyeri bahu

Nyeri yang timbul dari bahu

• Gangguan rotator cuff: tendinopati rotator cuff, trauma, bursitis subacromial, robekan

rotator cuff

• Gangguan Glenohumeral: capsulitis ("frozen shoulder"), arthritis

• Penyakit akromioklavikularis

• Infeksi (jarang)

• Dislokasi traumatik

Nyeri yang timbul dari tempat lain

• Nyeri: nyeri leher, iskemia miokard, nyeri diafragma

• Polymyalgia rheumatica

• Keganasan: kanker paru-paru apikal, metastasis

Kotak 3: Indikator “Bendera Merah”

• Riwayat kanker, gejala dan tanda-tanda kanker; deformitas, massa, atau bengkak yang tidak

dapat dijelaskan:? Tumor

• Kulit merah, demam, sistemik tidak sehat:? Infeksi

• Trauma, epilepsi, sengatan listrik, hilangnya rotasi dan bentuk yang normal:? dislokasi tidak

tereduksi

• Trauma, nyeri akut dan kelemahan signifikan, drop arm test positif:? Robekan rotator cuff

akut

• Defisit sensoris atau motoris yang signifikan:? lesi neurologis

Gangguan glenohumeral (kapsulitis adesif: usia 40-65 , 50-55 median , osteoartritis : ≥

60)

Kapsulitis adesif ("frozen shoulder") dan artritis glenohumeral sering didahului oleh riwayat

gejala kapsulitis non adesif, dicirikan dengan nyeri sendi yang mendalam , dan kegiatan yang

terbatas seperti mengenakan jaket (gangguan rotasi eksternal). Kapsulitis adesif lebih sering

pada orang dengan diabetes dan juga dapat terjadi setelah imobilisasi berkepanjangan. Pada

pemeriksaan terdapat nyeri global, bersama dengan keterbatasan semua gerakan, baik aktif

dan pasif.

Penyakit akromioklavikularis (remaja sampai 50 tahun)

Gangguan rotator cuffSering, 35-75 tahun

Gangguan sendi glenohumeralFrozen shoulder: 40-60 tahunArtritis (jarang): ≥60 tahun

Penyakit sendi akromioklavikulerRemaja- 50 tahun

Nyeri pada abduksi dengan ibu jari ke bawah, lebih berat ketika melawan tahanan?

Busur Nyeri (70-120 ˚ abduksi aktif)?

Nyeri global dan pembatasan semua gerakan aktif dan pasif?

Rotasi eksternal Pasif <50% dibandingkandengan sisi yang terpengaruh?

Nyeri terlokalisir pada sendi akromioklavikuler?Dapat timbul bengkak

Ketidakstabilan

BahuGejala yang

mengindikasikan ketidakstabilan?

LeherSering, ≥ 35

tahun

Tempat lainTidak

bermanfaat pada penilaian

Nyeri leher, nyeri bahu, atau nyeri yang timbul dari tempat lainGejala/ tanda terlokalisir di leher atau bahu? Gejala dan tanda “bendera merah”?

No

No

No

Yes

Yes

Yes

Yes

Penyakit akromioklavikularis biasanya sekunder dari trauma atau osteoarthritis, dislokasi

sendi yang parah dapat terjadi setelah cedera (remaja hingga 30 tahun). Nyeri, perih, dan

kadang-kadang pembengkakan terlokalisasi pada sendi ini, dan terdapat keterbatasan pasif,

adduksi horisontal (fleksi) bahu, dengan siku ekstensi, menyilang tubuh. Osteoarthritis

akromioklavikularis juga dapat menyebabkan cedera subacromial.

Nyeri leher mekanis yang berhubungan (sering)

Biasanya terdapat rasa sakit dan nyeri pada leher bawah dan daerah supraskapular, yang

berhubungan dengan bahu dan daerah ekstremitas atas, gerakan bahu mungkin terbatas.

Gerakan cervical spine dan bahu sering dapat menghasilkan nyeri punggung belakang bagian

atas, leher dan nyeri bahu. Parestesia ekstremitas atas mungkin terjadi. Pengobatan dengan

istirahat relatif dan analgesia, dan kembali ke aktivitas normal harus didorong.

Fisioterapi dapat membantu.

Pengobatan

Pendekatan holistik fungsional untuk nyeri bahu, termasuk analgesia, penting untuk

memotivasi pasien dan mendorong rehabilitasi. Namun, bukti untuk intervensi pelayanan

primer umumnya, meliputi suntikan steroid, relatif lemah. Dokter umum harus memutuskan

apakah rasa sakit timbul dari bahu, jika dari tempat lain, pasien harus dirawat dan dirujuk

dengan tepat.

Apakah rasa sakit yang timbul dari bahu, itu karena gangguan rotator cuff atau masalah sendi

glenohumeral?

Untuk kedua gangguan bahu ini, analgesik harus direkomendasikan (idealnya parasetamol,

obat anti-inflamasi non-steroid digunakan secara intermiten sebagai lini kedua jika tidak ada

kontraindikasi), aktivitas harus didorong, dan informasi tertulis disediakan (misalnya, leaflet

untuk pasien).

Gangguan rotator cuff (termasuk kemungkinan robekan kecil)

Gangguan rotator cuff mula-mula harus dirawat dengan istirahat relatif bahu. Pasien harus

kembali ke aktivitas normal atau sementara diubah pekerjaannya sebagai sesegera mungkin,

karena disabilitas dan nyeri. Secara keseluruhan, tinjauan sistematis dan studi yang lebih baru

menyarankan manfaat jangka pendek untuk fisioterapi (menggabungkan latihan yang

disupervisi) dan suntikan steroid dalam pengelolaan gangguan bahu. Dalam populasi

pelayanan primer dengan gangguan bahu yang tidak dideferensiasikan, peserta yang

dialokasikan untuk fisioterapi lebih sedikit yang kembali berkonsultasi pada dokter umum

dibandingkan mereka menerima suntikan steroid saja.

Sebuah studi baru-baru ini melaporkan bahwa injeksi xylocaine pada subacromial

sama efektifnya dengan steroid ditambah Xylocaine dalam semua pengukuran hasil spesifik

penyakit pada dua minggu, dengan follow up dari peserta pada enam minggu, dan

24 minggu. Beberapa praktisi menyarankan volume injeksi yang lebih besar hingga 10 ml,

sesuai manfaat teoritis dari hydrodilatation bursa subacromial. Namun, bukti tidak memadai

dalam evaluasi variasi volume injeksi. Oleh karena itu, injeksi kortikosteroid subacromial,

hingga volume 10 ml, harus dipertimbangkan untuk menghilangkan rasa sakit jangka pendek

dan untuk memfasilitasi rehabilitasi. Jika respon awal baik, suntikan harus diulang sampai

tiga kali, pada enam interval mingguan. Tidak ada bukti untuk menunjukkan bahwa suntikan

steroid berbahaya atau bermanfaat pada robekan rotator cuff, sehingga ini harus

dihindari jika drop arm test positif.

Gangguan glenohumeral

Literatur lama mengatakan bahwa frozen shoulder mengalami pemulihan dalam dua tahun,

namun, gejala dapat bertahan selama tiga tahun atau lebih di beberapa kasus, terutama pada

pasien dengan diabetes mellitus. Suntikan kortikosteroid (intra – artikular) mungkin

bermanfaat dalam mengurangi nyeri pada fase awal. Tidak ada bukti yang menunjukkan

fisioterapi saja dapat bermanfaat bagi kapsulitis adesif; ketika sendi sangat nyeri, distres

gerakan dan juga mungkin kontra produktif. Suntikan kortikosteroid intra – artikular dan

fisioterapi, mulai satu minggu setelah injeksi, mungkin bermanfaat jangka pendek. Namun,

dalam penelitian ini, injeksi intra – artikular dilakukan sebagai teknik dipandu menggunakan

fluoroskopi, hal ini membatasi generalisabilitas temuan ini untuk pelayanan primer.

Gangguan akromioklavikularis

Gangguan akromioklavikularis biasanya dapat diatasi dengan istirahat dan analgesik

sederhana, kecuali terdapat dislokasi traumatis signifikan. Jika gejalanya menetap, steroid

lokal injeksi dapat membantu.

Biopsikososial dan intervensi komplementer

Faktor psikososial individu seperti gaya coping pasif, takut bergerak, dan distres psikologis

general mempengaruh risiko kronisitas gejala pada nyeri punggung bawah dan leher. Oleh

karena itu, target intervensi adalah mengubah hal ini dan faktor pekerjaan juga disarankan

untuk gangguan bahu. Peninjauan sistematis, disimpulkan dari sedikit bukti yang tersedia.

Bukti menunjukkan bahwa rehabilitasi multidisiplin biopsikososial lebih baik daripada

"perawatan biasa" dalam pengelolaan masalah bahu pada orang dewasa usia produktif.

Satu-satunya terapi komplementer yang banyak dilaporkan adalah akupunktur. Penelitian

tersebut diidentifikasi secara sistematis dan diulas dengan beragam metodologis dan hanya

tersedia sedikit bukti untuk mendukung atau membantah penggunaan akupunktur pada

gangguan bahu. Penulis menyimpulkan bahwa akupuntur dapat meringankan rasa sakit dan

memperbaiki fungsi dalam jangka pendek (2-4 minggu).

Investigasi lebih lanjut

Pemeriksaan USG dan MRI telah dilaporkan sebagai alat diagnostik yang berguna dalam

pelayanan sekunder dan dapat meningkatkan spesifisitas diagnosis. Namun, akses awal untuk

investigasi tersebut tidak dapat meningkatkan pengelolaan gangguan bahu sekelompok

heterogen yang biasanya harus dikelola secara konservatif sementara untuk intervensi bedah

(diinformasikan dengan teknik pencitraan yang canggih) jarang diindikasikan. Kelainan

struktural mungkin ada pada pasien asimtomatik, dan dengan demikian investigasi awal

mungkin meningkatkan jumlah rujukan ke spesialis.

Kriteria rujukan

Pasien harus dirujuk ke spesialis ortopedi jika terdapat:

Nyeri dan disabilitas yang signifikan yang berlangsung lebih dari enam bulan, dengan

memperhatikan faktor pekerjaan atau olahraga, jika diindikasikan, diberikan fisioterapi

dan injeksi steroid.

Riwayat instabilitas ("Apakah bahu Anda pernah keluar dari sendi sebagian atau

seluruhnya? "" Apakah Anda khawatir bahwa bahu Anda mungkin tergelincir pada

gerakan tertentu?") atau nyeri akromioklavikularis akut dan pasca-trauma

Ketidakpastian diagnostik atau kriteria “bendera merah” diringkas dalam kotak 3.

Perkembangan masa depan dan bedah intervensi

Pembedahan memiliki peran dalam pengelolaan keadaan darurat seperti dislokasi tidak

tereduksi, infeksi, dan robekan rotator cuff traumatik akut. Perannya kurang jelas pada frozen

shoulder, sehingga beberapa ahli bedah menganjurkan manipulasi di bawah anestesi dan

arthroscopic release. Sebuah penelitian baru menemukan hasil yang setara pada program

fisioterapi yang tersupervisi dan dekompresi arthroscopik untuk pasien dengan penyakit

rotator cuff. Untuk disabilitas persisten terkait dengan cedera dan robekan rotator cuff,

pembedahan mungkin efektif dalam menghilangkan rasa nyeri dan memulihkan fungsi pada

pasien yang telah gagal pengobatan konservatif. Namun, penelitian yang dipublikasikan

biasanya melibatkan hanya sejumlah kecil peserta dengan follow up jangka panjang yang

terbatas. Timbul kontroversi mengenai manajemen dari gejala ringan robekan kecil rotator

cuff. Yang menjadi perdebatan adalah robekan kecil harus diperbaiki untuk meringankan

gejala dan mencegah perkembangan robekan lebih besar, yang berhubungan dengan tingkat

kecacatan yang tinggi, tetapi hanya sedikit bukti yang mendukung pandangan ini. Pada nyeri

tahanan sendi akromioklavikularis, eksisi arthroscopic klavikula distal merupakan prosedur

berisiko rendah yang efektif. Bedah tetap menjadi andalan manajemen untuk sebagian besar

kasus ketidakstabilan bahu yang berulang; kasus-kasus yang tidak memerlukan pembedahan

perlu spesialis fisioterapi. Manajemen osteoarthritis dan rheumatoid arthritis telah membaik

di beberapa tahun terakhir, dan operasi penggantian sendi dengan sendi lain, memberikan

keringanan rasa nyeri pada penyakit tahap akhir.

Kesimpulan

Nyeri bahu adalah permasalahan muskuloskeletal yang sering terjadi dan penting.

Manajemennya harus multidisiplin dan termasuk saran dalam self help, analgesik, istirahat

relatif, dan akses ke fisioterapi. Injeksi steroid memiliki efek jangka pendek pada nyeri

marjinal. Prognosis yang lebih buruk dikaitkan dengan bertambahnya usia, jenis kelamin

perempuan, gejala yang parah atau berulang, dan nyeri leher yang berkaitan. Trauma ringan

atau berlebihan sebelum timbulnya nyeri dan onset akut memiliki prognosis yang lebih

menguntungkan. Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa intervensi ortopedi dini

memperbaiki prognosis pada rotator cuff atau gangguan glenohumeral. Pembedahan harus

dipertimbangkan ketika tindakan konservatif gagal.

Perspektif Pasien

Masalah bahu kanan saya dimulai sekitar enam bulan lalu, saya pikir hal itu terjadi setelah

saya berada dalam posisi aneh atau tidak semestinya ketika merawat ayah saya. Keluhan ini

secara bertahap bertambah dan mempengaruhi tidur saya; sehingga saya tidak dapat

mengangkat lengan saya, juga tidak dapat memposisikan lengan ke belakang. Saya hanya

dapat mengenakan pakaian dengan ikatan depan, dan kesulitan jika saya harus menggunakan

tekanan, karena menyakitkan untuk memutar lengan ke dalam. Ketika saya harus pergi ke

toilet, saya tidak bisa membuka celana saya atau menarik pakaian dengan cepat.

Saya memiliki tangan kanan yang dominan, kegiatan sehari-hari seperti menyikat gigi atau

makan masih sulit dan menyakitkan serta memakan waktu lebih lama. Ketika saya

mengemudi, terasa nyeri jika melihat ke bahu kanan saya dan untuk menempatkan sabuk

pengaman. Saya harus waspada jika akan keluar ke tempat yang beku saat musim dingin,

karena jika saya tergelincir secara otomatis saya akan menahan dengan tangan kanan, hal ini

sangat menyiksa. Pekerjaan menjadi terpengaruh karena saya menggunakan komputer,

menggunakan mouse menjadi tidak nyaman dan membuat tangan saya sakit. Saya pernah

mengalami frozen shoulder sebelumnya, tiga tahun lalu (pada lengan kiri), namun tidak

begitu menyakitkan dan dikoreksi sendiri dalam waktu sekitar 18 bulan. Kali ini saya

memutuskan untuk pergi ke fisioterapis. Saat ini saya berada pada kunjungan keempat, saya

telah mendapatkan terapi akupuntur dan teknik memobilisasi sendi dan banyak jaringan

lunak, dan saya harus latihan sebisa mungkin. Rasa sakit di sekitar bahu saya secara bertahap

berkurang, dan meskipun belum ada banyak perubahan gerakan, saya yakin hal itu akan

membaik.

F, seorang wanita berusia 50 tahun dengan nyeri bahu