REFERAT

PERBANDINGAN MANUVER OBSTETRIK DALAM PENGELOLAAN AKUT DISTOSIA BAHU

Pembimbing

: dr. H. Sjafril Sanusi, Sp. OG Disusun Oleh :

1. Ika Ristianingrum 2. Henrikus Ardi Wilopo 3. Wandito Gayuh Utomo

G1A 209 165 G1A 209 144 G1A 210 071

JURUSAN KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN SMF ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO 2011

REFERAT PERBANDINGAN MANUVER OBSTERIK DALAM PENGELOLAAN AKUT DISTOSIA BAHU

Disusun Oleh:

1. Ika Ristianingrum 2. Henrikus Ardi Wilopo 3. Wandito Gayuh Utomo

G1A 209 165 G1A 209 144 G1A 210 071

Untuk memenuhi salah satu persyaratan mengikuti tugas stase Ilmu Kebidanan dan Kandungan RS Margono Soekarjo Purwokerto

Disetujui dan disahkan Pada tanggal Agustus 2011

Pembimbing Referat

dr. H. Sjafril Sanusi, Sp.OG.

BAB I Terjemahan Jurnal

Perbandingan Manuver Obstetrik dalam Pengelolaan Akut Distosia Bahu

Tujuan: Untuk mengetahui efikasi dari manuver obstetrik yang digunakan untuk mengatasi distosia bahu dan efek dari manuver tersebut terhadap cedera neonatal ketika terjadi distosia bahu Metode: Menggunakan database elektronik yang meliputi 206.969 kelahiran, kami mengidentifikasi semua wanita usia kehamilan diatas 34 minggu dengan bayi vertex yang mengalami distosia bahu selama proses kelahiran. Wanita dengan bayi yang memiliki anomali congenital dan lahir mati ante partum di eksklusikan. Rekam medis dari semua kasus diulas oleh abstraktor terlatih. Kasus mengikutsertakan bayi dengan cedera (didefinikan sebagai cedera pleksus brakialis, fraktur klavikula, fraktur humerus, enselopati hipoksia iskemia atau kematian neonatus intrapatum yang dikarenakan distosia bahu) dibandingkan dengan neonatus yang tidak mengalami cedera. Hasil: Diantara 132.098 wanita yang lahir pervaginam dengan presentasi kepala, 2.018 mengalami distosia bahu (1,5%) dan 101 (5,2%) mengalai cedera neonatus. Cara melahirkan bahu posterior memiliki presentase tertinggi dalam mengatasi distosia bahu dibandingkan dengan manuver lain (84,4% dan untuk manuver lain 24,3%72,0%, p < 0,05 sampai dengan p < 0,001) dan angka yang sama dengan cedera neonatal (8,4% dibandingkan dengan 6,1%-14%, p = 0,23 sampai p = 0,7). Jumlah manuver yang dilakukan berhubungan secara signifikan degan angka kejadian cedera neonatal (p< 0,001). Kesimpulan: Persalinan dengan melahirkan bahu posterior seharusnya diikuti dengan manuver McRobert dan penekanan suprapubik dalam mengelola distosia bahu. Kebutuhan manuver tambahan berhubungan dengan tingginya angka cedera neonatus.

Distosia bahu tetap merupakan penyebab penting dalam cedera neonatal dan maternal dengan insidensi 0,6% dan 1,4% dari kelahiran per vaginam. Cedera maternal dengan angka tinggi adalah peradarahan post partum dan laserasi derajat empat. Cedera neonatal utama yang diakibatkan distosia bahu adalah cedera pleksus brakhialis, fraktur klavikula, fraktur humerus, enselopati hipoksia iskemia dan kasus yang jarang adalah kematian neonatus. Untungnya, hanya sebagian kecil dari kasus distosia bahu menyebabkan cedera neonatus yang dilaporkan yaitu sebesar 4% sampai dengan 40% kasus. Namun, distosia bahu tetap merupakan tantangan bagi penolong persalinan karena distosia bahu merupakan empat besar masalah gugatan di Amerika Serikat. Upaya untuk mengatasi distosia bahu telah difokuskan kepada pelatihan dalam pengelolaan akut distosia bahu dan mengembangkan strategi risiko untuk mengidentifikasi wanita dengan risiko terjadinya distosia bahu sehingga operasi sesar sebagai profilaksis dapat dipertimbangkan. Walaupun berbagai upaya untuk mengidentifikasi wanita dengan risiko distosia bahu telah dilakukan, spesifitas dan sensitivitas dari upaya tersebut sangat lemah. Jadi, operasi sesar sebagai profilaksis dalam kasus tunggal persalinan dengan distosia bahu yang dapat menghasilkan cedera permanen neonatus membutuhkan biaya mahal dan akan menghasilkan peningkatan morbiditas terhadap ibu. Dokter dan perawat yang menjalani pelatihan managemen akut distosia bahu telah diterima meskipun sedikit data objektif bahwa training tersebut mempengaruhi cedera neonatal dan maternal. Ini mungkin diakibatkan fakta bahwa manuver yang digunakan dan langkah yang dilakukan tergantung pada operator, pendapat ahli dan model teori. Beberapa penelitian mengambil tema mengenai hubungan berbagai manuver dengan efek yang ditimbulkan pada cedera neonatus sudah dilakukan. Tujuan dari penelitian ini adalah memperkirakan efikasi manuver obstetrik untuk mengatasi distosia bahu dan efek manuver tersebut terhadap cedera neonatal, studi kohort pada wanita dan neonatus yang mengalami distosia bahu.

Bahan dan Metode The Consortium on Safe Labor dibentuk sebagai tanggapan terhadap permintaan yang dikeluarkan oleh Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development. Anggota kelompok ini dipilih berdasarkan banyak kriteria, termasuk dari riwayat data pengarsipan rumah sakit berdasarkan catatan medis elektronik dan representasi geografis dari sembilan daerah American College of Obstetricians dan Gynecologists (College). Dua belas pusat dalam konsorsium mampu secara retrospektif mengumpulkan hasil dari ibu dan bayi dari 228.668 wanita yang melahirkan bayi baru lahir sebanyak 233.844 bayi selama periode waktu 2002-2008. Tinjauan dewan persetujuan Kelembagaan diperoleh dari seluruh 12 pusat, Eunice Kennedy Shriver Institut Nasional Kesehatan Anak dan Pengembangan Manusia, dan EMMES /Corporation sebelum memulai proyek. Di antara perempuan yang telah melahirkan berurutan selama waktu penelitian, informasi hanya dikumpulkan dari persalinan pertama mereka. Wanita yang persalinannya dengan distosia bahu selama proses persalinan pervaginam diidentifikasi di antara kohort ini. Kasus awalnya diidentifikasi dengan memeriksa dokter langsung, catatan keperawatan, atau keduanya dalam catatan medis atau International Classification of Diseases, tergantung pada penggunaan masing-masing pusat dari catatan medis elektronik. Kasus diidentifikasi dan dimasukkan jika mereka menggunakan manuver obstetrik tambahan atau melahirkan kepala dan tubuh dalam waktu 60 detik atau lebih yang didokumentasikan. Perempuan disertakan jika melahirkan janin tunggal dengan usia kehamilan lebih dari 34 minggu. Kasus anomali janin dan kematian janin sebelum dimulainya Kala II dieksklusikan. Wanita yang menjalani operasi sesar setelah Zavanelli manuver diinklusikan. Setelah identifikasi awal, semua kasus distosia bahu dikonfirmasi dan seluruh catatan medis baik ibu dan bayinya itu ditinjau oleh abstractors obstetri terlatih menggunakan bentuk abstraksi umum. Dua hasil utama dari keberhasilan penggunaan manuver dalam melahirkan neonatus dan pengembangan cedera neonatal disebabkan pengelolaan distosia bahu. Untuk kepentingan analisis ini, cedera neonatal secara ketat didefinisikan sebagai cedera pleksus brakialis (Erb palsy atau Klumpke palsy), fraktur nonintentional dari klavikula atau humerus didiagnosis dengan radiografi,

enselopati hipoksia-iskemik atau kematian neonatal atau semua yang disebabkan pengelolaan distosia bahu. Cedera pleksus brakhialis dianggap ada jika dinilai oleh seorang dokter konsultan dan dikaitkan dalam diagnosis akhir. Diagnosa banding tidak dimasukkan. Kasus enselopati hipoksia iskemik awalnya diidentifikasi melalui abstraksi tabel jika mereka memiliki skor Apgar kurang dari 4 pada 5 menit, kasus yang memiliki pH tali pusat kurang dari 7,0 defisit basa lebih dari 12 mmol, dan terdapat sekuele neurologis (kejang, koma, hipotonus dalam waktu 72 jam pasca kelahiran) atau keterlibatan beberapa organ (ginjal, paru-paru, jantung). Memar, hematom kepala atau cedera jaringan lunak yang mungkin dihasilkan dari pengelolaan distosia bahu tidak diklasifikasikan sebagai cedera neonatal. Penelitian kami menggunakan retrospektif, dikatakan manuver tersebut berhasil jika jelas digambarkan sebagai manuver terakhir atau hanya manuver tersebut yang digunakan dalam mengatasi distosia bahu. Jika dokumentasi sedemikian rupa sehingga beberapa manuver digunakan dan manuver akhir dalam persalinan tidak dapat ditentukan, maka kami

mengeksklusikan persalinan tersebut dalam analisis. Ketertarikan utama kamu adalah manuver yang digunakan untuk meringankan distosia bahu. Klasifikasi manuver dibagi menjadi kategori sebegai berikut: manuver McRoberts, tekanan suprapubik, manuver Rubin, melahirkan bahu posterior, manuver Woods, manuver Gaskin (persalinan dalam posisi lutut menempel dada ibu), manuver Zavanelli dan tekanan fundus. Kami tidak membedakan penggunaan manuver McRoberts sebagai profilaksis ataupun sebagai manuver terapeutik. Manajemen utama adalah pertolongan dokter, bidan atau residen pada neonatus dan dengan demikian manuver dimulai. Variabel lain dalam pengelolaan obstetri akut pasien ini jugadikumpulkan dari grafik. Variabel kategorik dievaluasi menggunakan tes chi square atau uji Fisher yang sesuai. Variabel kontinyu dianalisis menggunakan uji t Student dengan varians yang tidak sama atau uji Wilcoxon jika diindikasikan. Uji Cochran-Armitage untuk trend digunakan jika sesuai. Itu diakui bahwa potensi bias yang menghubungkan cedera neonatus untuk manuver tertentu mungkin terjadi sebagai hasil dari cara non random di mana mereka digunakan dalam praktek klinis. Dalam penelitian lain, manuver sekunder

(yaitu, persalinan bahu posterior, perasat Woods, dan manuver Rubin) lebih mungkin untuk digunakan dalam kasus-kasus yang lebih sulit setelah manuver primer (McRoberts manuver dan tekanan suprapubik) tidak berhasil. Selain itu, neonatus dapat terkena beberapa manuver perancu dari cedera manuver tertentu. Dengan demikian kita mengambil dua pendekatan untuk meneliti masalah ini. Satu pendekatan adalah untuk membandingkan tingkat cedera neonatus oleh manuver yang berhasil mengatasi distosia bahu. Analisis multivariate dengan regresi logistik digunakan untuk menguji hubungan antara jenis manuver, paparan potensi untuk beberapa manuver, keberhasilan persalinan dan cedera neonatal untuk sesuai tempat, usia ibu, ras ibu, paritas dan berat lahir. Persalinan pervaginam yang sukses terjadi pada semua kasus kecuali satu kasus yang dikecualikan, kami memilih untuk melakukan analisis ulang langkah-langkah menggunakan GENMOD untuk mengendalikan variabel-variabel yang sama. Analisis statistik dilakukan oleh Corporation EMMES, sebagai pusat data koordinasi untuk proyek ini menggunakan SAS 9,1 dan 10,0 Stata.

Hasil Di antara total kohort 228.668 perempuan, 206.969 baik kelahiran tunggal atau kelahiran pertama termasuk dalam kelompok dianalisis. Dari kelompok ini, 132.098 diketahui janin lahir hidup tunggal dengan persalinan pervaginam dan neonatus tunggal menjalani cephalic replacement dengan operasi sesar (Zavanelli manuver) pada usia kehamilan di atas 34 minggu, dengan demikian total populasi adalah 132.098 kelahiran. Sebanyak 2.018 kasus distosia bahu yang dilaporkan (rata-rata 1,5%, kisaran institusional, 0,2-3,0%). Informasi mengenai cedera neonatal tidak terdapat pada 62 dari 2.018 neonatus. Sebanyak 101 neonatus terjadi cedera neonatal (5,2%; interval kepercayaan 95% [CI] 4,1-6,2%), 1.855 tidak memiliki cedera, dan 62 neonatus tidak ada informasi yang tersedia (Gambar 1).

Jenis dan sifat dari cedera neonatal (n= 101)disajikan pada Tabel 1. No 1. 2, 3. 4. 5. 6. Tipe Cedera Erb Palsy Klumpke Palsy Fraktur Klavikula Fraktur Humerus Enselopati Hiposik Iskemik Kematian neonatus N 60 4 39 2 6 0 Persentase (%) 59,4 4,0 38,6 2,0 5,9 0,0

Cedera yang paling umum adalah neonatal suatu kelumpuhan Erb (59,4%, 95% CI 49,6-69,1%) diikuti dengan fraktur klavikularis (38,6%, 95% CI 29,3-48,7%). Sebanyak delapan janin mengalami beberapa cedera. Tidak ada kasus kematian neonatal terjadi disebabkan distosia bahu, meskipun 6 dari 101 (5,9%, 95% CI 1,2-10,7%) memiliki enselopati iskemik hipoksik. Demografi ibu dan bayi disajikan pada Tabel 2. Variabel Usia Ibu Ras Ibu White-Non Hispanic Afrika Amerika Non Hispanic Hispanic Asia/ Pulau Pasifik Gravida Paritas BMI Diabetes Pregestasional Diabetes Gestasional Anestesi Regional Rata-rata BBL (gram) Lama kala II (menit) Dengan Cedera Tanpa Cedera p Neonatal Neonatal 25,9 27,8 0,002