LAPORAN PAGI Hendri Wijaya/I11112013Andyani Pratiwi /I11112031Minggu, 6 Maret 2016

1

IDENTITAS PASIEN• Nama : Tn. S• Umur : 41 tahun• Jenis kelamin : Laki-laki• Alamat : Sidomulyo• Waktu Kedatangan : 16.30 WIB

KELUHAN UTAMA• Demam tinggi

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan demam tinggi menggigil sejak kemarin sore. Pasien juga mengeluhkan adanya badan pegal dan sakit kepala sejak tadi pagi. Pasien tidak ada sesak. Mual (+), riwayat bepergian keluar kota (-). Mencret (-)

PEMERIKSAAN FISIK• Status Generalis• Keadaan Umum: tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos Mentis E4V5M6

Tanda Vital• TD : 110/80 mmHg• Nadi : 79x/menit• Napas : 44x/menit• Suhu : 40O C

PEMERIKSAAN FISIK• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

Refleks pupil (+/+) isokor• Mulut:

• lidah kotorr(+), fasikulasi (-) • Faring hiperemis (-)

• Paru : • Bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (-), sonor di

kedua lapang paru. • Suara vesicular di kedua lapang paru(+), Whz (-), ronkhi (-).

• Jantung:• S1/S2, iregular, gallop (-), murmur (-)

• Abdomen:— massa (-), Sikatriks(-), datar.— tender (+)— BU : 7 kali/menit—Hepar tidak teraba

• Ekstrimitas:— hangat—Oedema (-/-)—capilarry refill time < 2 sec

DIAGNOSIS KERJA• Febris ec susp. demam tifoid

Diagnosis Banding• Malaria

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• DL• Widal

HASIL LAB• HB : 13,0 gr% (↓)• Leukosit : 4.100/mm3

• Eritrosit : 4,50 juta/mm3

• Trombosit : -• Ht : 42%• Widal : H 1/320 BO 1/160

PENATALAKSANAANKonsul dr. Hadi, Sp. PD• IVFD RL 20 tpm• Ceftriaxone 1 x 2 gr• Ranitidine 2 x 1 amp• Dexamethasone 3 x 1 amp• Paracetamol tablet 3 x 500 mg• Oksigen 3 Liter/menit

FOLLOW UP• TD: 110/80 mmHg• Nadi: 67x/mnt• RR: 57x/mnt• Suhu: 37,9 °C

• Keluhan: masih terasa sakit kepala dan pegal-pegal pada seluruh badan, demam dirasa sudah menurun, setiap habis bergerak napas menjadi cepat

2

IDENTITAS PASIEN• Nama : An. L• Umur : 1,2 tahun• Jenis kelamin : Perempuan• Alamat : Gang belimbing, komp. Arang• Jam Kedatangan : 17.00

KELUHAN UTAMA• Demam sejak 5 hari

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan demam 5 hari yang lalu. Sebelumnya pasien menderita batuk 10 hari. Riwayat kejang satu kali saat demam. BAB terakhir hari sabtu. Minum banyak. Makan sedikit.

PEMERIKSAAN FISIK• Status Generalis• Keadaan Umum: tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos Mentis E4V5M6

Tanda Vital• TD : -• Nadi : 112x/menit• Napas : 40x/menit• Suhu : 38.3O C• BB : 7,5 kg

PEMERIKSAAN FISIK• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

Refleks pupil (+/+) isokor• Paru : • Bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (-), sonor di

kedua lapang paru. • Suara vesicular di kedua lapang paru(+), Whz (-), Rh

(+).• Jantung:

• S1/S2, iregular, gallop (-), murmur (-)

• Abdomen:— massa (-), Sikatriks(-), datar.— nyeri tekan epigastrium (-)

• Extrimitas:— hangat—Oedema (-/-)—capilarry refill time < 2 sec

Status Lokalis:UUB tertutupKaku kuduk (-)Klonus (-)Napas cuping hidung (+)

DIAGNOSIS KERJA• Pneumonia

Diagnosis Banding• ISPA• Kejang demam

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• DL• Foto rontgen thoraks

HASIL LAB• HB : 8,1 gr%• Leukosit : 15.800/mm3

• Eritrosit : 3,77 juta/mm3

• Trombosit : -• Ht : 28%• MCV : 74

PENATALAKSANAANTatalaksana awalIVFD RL 20 tpm mikro + PCT sup 125 mg 1/3Konsul dr. Inneke, Sp. A• IVFD RL 15 tpm• Cefotaxime 200 mg/8 jam• Dexamethasone ¼ amp/8 jam• Paracetamol 70 mg/6 jam• Ambroxol 3 x 1/5 tablet• Oksigen 2 Liter/menit• Diazepam 3 x 0,75 mg• Nebulizer/6 jam Ventolin 1/3 + NaCl 2 cc

FOLLOW UP• Nadi: 122x/mnt• RR: 56x/mnt• Suhu: 36,7 °C

Keluhan:Batuk berkurang, dahak sudah mulai keluar, demam sudah mulai berkurang, tidur sudah tidak terlalu rewel