JAMINANKESEHATANNASIONAL

IMPLEMENTASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

BPJS KESEHATAN CABANG KUPANG

BPJS KESEHATAN PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

KC MaumereJl. Wairklau Maumere – Maumere

Telp : (0382) 23747,23748 Fax : (0382) 23747 ext.106

Hotline Service: 081 339378847Email : kc-maumere@bpjs-kesehatan.go.id

KC KupangJl. W.J. Lalamentik Oepoi – Kupang 85111

Telp : (0380) 831308, 832693 Fax : (0380) 821132

Hotline Service : (0380) 8030399, (0380) 8052401

Email : kc-kupang@bpjs-kesehatan.go.id

KC ENDEJl. Melati _ Ende

Telp : (0381) 21168Fax : (0381) 21168

Hotline Service : 0813 339106543Email : kc-ende@bpjs-kesehatan.go.id

KC WaingapuJl. Jend. Soeharto Kotak Pos 152, Waingapu

87112Telp : (0387) 61512Fax : (0387) 62975

Hotline Service : 0813 5399 8349Email : kc-waingapu@bpjs-kesehatan.go.id

Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan.

Setiap orang berhak mendapat kemudahan dan perlakuan khusus untuk memperoleh kesempatan dan manfaat yang sama guna mencapai persamaan dan keadilan.

Setiap orang berhak atas jaminan sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermartabat.

UUD 1945 PASAL 28H

Fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara

Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan.

Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak

UUD 1945 Pasal 34 :

• Tentang SJSNUU No 40 / 2004

• Tentang BPJSUU No 24 / 2011

• Tentang PBIPP No 101 / 2012

• Tentang Jaminan KesehatanPerpres No 12 / 2013

• Tentang Perubahan Perpres No 12 Tahun 2013Perpres No 111 / 2013

Roadmap JKN, Rencana Aksi Pengembangan Pelayanan Kesehatan, Permenkes, Peraturan BPJS

Jaminan Kesehatan merupakan bagian dari prioritas reformasi pembangunan kesehatan

Kegotong-royonganNirlaba

KeterbukaanKehati-hatianAkuntabilitas

PortabilitasKepesertaan wajib

Dana amanatHasil pengelolaan dana

digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan

sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta

9 PrinsipJaminan

KesehatanJaminan

Kecelakaan KerjaJaminan Hari TuaJaminan Pensiun

Jaminan Kematian

5 Program Kemanusiaan

ManfaatKeadilan sosial

bagi seluruh rakyat Indonesia

3 Azas

Sistem Jaminan Sosial Nasional

AsuransiKessos

(WAJIB)

Prinsip • NASIONAL• NIRLABA• GOTONG ROYONG• EQUITY• dll

Mengapa Diperlukan Jaminan Kesehatan

1. Kehidupan manusia berpotensi mengalami risiko, salah satunya sakit

2. Masyarakat Indonesia belum terbiasa menabung untuk pemeliharaan kesehatan (antisipasi kebutuhan biaya apabila sakit)

3. Minimnya kesadaran berasuransi. Opini tentang asuransi : mahal, klaim sulit, kurang bermanfaat

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah jaminan

berupa perlindungan kesehatan agar peserta

memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan &

perlindungan dlm memenuhi kebutuhan dasar

kesehatan yg diberikan kepada setiap orang yg telah

membayar iuran/ iurannya dibayar oleh Pemerintah

PENGERTIAN ASURANSI KESEHATAN SOSIAL

Jika biaya perawatan mencapai Rp 50 juta, berapa banyak dari saudara, jika tidak memiliki Jaminan kesehatan, yang sanggup bayar ketika hal itu terjadi?

Jika ada sanak-famili, tetangga, lingkungan anda yang terkena serangan jantung/perlu masuk ICU/RS:

Apa yang Terjadi di Sekitar Kita?

Berapa Rp harus ia siapkan?

Apakah ia punya dana tunai?

Apakah keluarga lain siap membantu?

Apakah majikan menanggung semua?

Apa yang harus kita perbuat?

Peserta Jaminan

Kesehatan

Bukan Penerima Bantuan Iuran

(Bukan PBI)

Pekerja Penerima Upah

Pekerja Bukan Penerima Upah

Bukan Pekerja

Penerima Bantuan Iuran

(PBI)

Fakir Miskin

Orang Tidak Mampu

Masyarakat yang didaftarkan Pemerintah

Daerah

Sumber : Perpres 111 Tahun 2013

Anggota Keluarga

Isteri/Suami yang sah dari peserta

Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta

Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri

s/d A-3, belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum

berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan

pendidikan formal

Sumber : Perpres 111 Tahun 2013

MELALUI PEMBUATAN PKS, PETUNJUK TEKNIS, MIGRASI DATABASE KEPESERTAAN, DAN SOSIALISASI

Jamkesmas,Askes PNS,

JPK Jamsostek,TNI,Polri

PT ASKES (BPJS Kes), sejumlah 121,6 juta

jiwa (termasuk Peserta

mandiri/baru)

TRANSFORMASI/PENGALIHAN PROGRAM PADA 1 JANUARI 2014

Jaminan kesehatan bagi Pekerja Warga Negara Indonesia yg bekerja di luar negeri diatur dgn ketentuan peraturan perundang-undangan tersendiri.

WNI DI LUAR NEGERI

Peta Jalan Menuju Kepesertaan Semesta (UHC)

20% 50% 75% 100%

20% 50% 75% 100%

10% 30% 50% 70% 100% 100%

`Perusahaan 2014 2015 2016 2017 2018 2019

USAHA BESAR 20% 50% 75% 100% USAHA SEDANG 20% 50% 75% 100% USAHA KECIL 10% 30% 50% 70% 100% USAHA MIKRO 10% 25% 40% 60% 80% 100%

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, TNI Polri ke BPJS Kesehatan

Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & MikroPenyusunan Sisdur

Kepesertaan dan

Pengumpulan Iuran

Pemetaan Perusahaan

dan sosialisasi

Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan

Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke BPJS Kesehatan

Pengalihan Kepesertaan

TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan

Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun

Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan

Askes PNS/Sosial -- NIK

Penduduk yang dijamin di berbagai skema 148,2 jt jiwa

121,6 juta peserta dikelola BPJS Keesehatan

50,07 jJuta pst dikelola oleh Badan

Lain

257,5 juta peserta (semua penduduk)

dikelola BPJS Keesehatan

Tingkat Kepuasan Peserta 85%

KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan

BSK

73,8 juta belum jadi peserta

90,4juta belum jadi peserta

Perpres Dukungan Operasional

Kesehatan bagi TNI Polri

86,4 juta PBI2,6 PBI dr non KTP

Sebagian kecil jamkesda

DISEMINASI SJSN, JUNI 2013 14

2. Pemberi kerja mendaftarkan pekerjanya atau pekerja dpt mendaftarkan diri sbg peserta kpd BPJS kes.

1. Pemerintah mendaftarkan PBI Jaminan Kesehatan sbg Peserta kpd BPJS Kes.

3. Bukan pekerja & peserta lainnya wajib mendaftarkan diri & keluarganya sbg peserta kpd BPJS kes.

PENDAFTARAN PESERTA

Contoh Disain Kartu BPJS Kesehatan

Kebijakan penggunaan KartuNO JENIS KEPESERTAAN PENGGUNAAN KARTU

1 Askes Sosial Menggunakan kartu lama, kartu baru hanya diberikan kepada peserta baru

2 Jamkesmas Menggunakan kartu Jamkesmas lama tahun 2013, dan kartu baru untuk peserta pengganti kuota PBI

3 TNI / Polri Menggunakan kartu baru, bila kartu blm diterima dapat menggunakan KTA.

4 Eks Jamsostek Menggunakan kartu baru, bila kartu belum diterima dapat menggunakan kartu JPK Jamsostek (KPK) atau formulir 1A

5 PJKMU / Jamkesda Menggunakan kartu baru

Iuran Jaminan Kesehatan sejumlah uang yg dibayarkan secara teratur oleh Peserta, Pemberi Kerja &/atau Pemerintah utk program Jamkes (Perpres No. 12 thn 2013 ttg Jaminan Kesehatan)

Peserta PBI Jamkes dibayar oleh Pemerintah.

Peserta Pekerja Penerima Upah dibayar oleh Pemberi Kerja & Pekerja

Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah & peserta bukan Pekerja dibayar oleh Peserta yg bersangkutan

PEMBIAYAAN

Iuran JKN (Perpres 111/2013)

PESERTA BENTUK IURAN BESARAN IURAN KETPBI NILAI NOMINAL

(per jiwa)Rp. 19.225,- Ranap kelas 3

PNS/TNI/POLRI/ PENSIUN

5% (per keluarga )

2% dari pekerja 3% dari pemberi kerja

Ranap kelas 1, kelas 2

PEKERJA PENERIMA UPAH SELAIN PNS DLL

4,5 % (per keluarga) dan

5% (per keluarga)

s/d 30 Juni 2015:0,5% dari pekerja

4% dari pemberi kerja

mulai 1 Juli 2015:1% dari pekerja

4% dari pemberi kerja

Ranap kelas 1, kelas 2

PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH dan BUKAN PEKERJA

NILAI NOMINAL (per jiwa)

1. Rp 25,500,- 2. Rp 42,500,-

3. Rp 59,500,-

1. Ranap kelas 32. Ranap kelas 23. Ranap kelas 1

FASILITAS KESEHATAN

Faskes yg digunakan pd JKN 1 Januari 2014 adalah yang sekarang melayani:

• Jamkesmas• JPK Jamsostek• TNI Polri• Askes PNS

Faskes sesuai kebutuhan melalui:• Perjanjian Kerja Sama

Perjanjian Kerja Sama (PKS)

Pelayanan Kesehatan TK I/ Dasar KAPITASI1. Pemeriksaan, pengobatan & konsultasi medis2. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif3. Transfusi darah sesuai kebutuhan medis4. Pemeriksaan penunjang diagnostik lab Tk. I5. Rawat Inap Tk. I sesuai dg Indikasi Medis

Pelayanan Kesehatan TK II / Lanjutan INA CBG1. Pemeriksaan, pengobatan & konsultasi spesialistik2. Tindakan medis spesialistik sesuai dg indikasi medis3. Rehabilitasi medis4. Transfusi darah sesuai kebutuhan medis5. Rawat Inap non intensif6. Rawat Inap di ruang intensif

JAMINAN KESEHATAN

PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMINTidak sesuai prosedur

Pelayanan diluar Faskes yg bekerjasama dgn BPJS

Pelayanan bertujuan kosmetik

General check up, pengobatan alternatif

Pengobatan utk mendapatkan keturunan, Pengobatan Impotensi

Yankes pd saat bencana

Pasien bunuh diri /penyakit yg timbul akibat kesengajaan utk menyiksa diri sendiri/ bunuh diri/narkoba

Perkembangan Kepesertaan BPJS Kesehatan Nasional

SUMBER: Kantor Pusat, 14 Februari 2014

No. JENIS PESERTA JUMLAH1. PBI 86.399.9122. Askes Sosial 16.171.2793. TNI 1.092.933 4. POLRI 847.111 5. JPK Jamsostek 8.177.8156. JAMKESDA 3.648.6987. Peserta Mandiri 635.321 8. Peserta BUMN & BUMD 17.983

TOTAL 116.991.052

Data Kepesertaan Divre XI s/d Bulan Februari 2014

Jumlah Penduduk Sosial Jamkesmas Mandiri Eks Jamsostek TNI Polri

1 2 3 4 5 6 7 8 8 9 11

6 Kupang Kupang 640.787 14.018 186.366 296 - TTS 441.155 44.853 294.402 29 - TTU 229.803 29.680 124.425 148 - Belu 352.297 36.475 180.961 1.283 - Alor 190.026 33.681 114.429 239 - Rote Ndao 119.908 9.939 68.932 50 - Sabu Raijua 72.960 3.196 51.199 5 - Kota Kupang - 98.291 86.840 1.265 31.809

2.046.936 270.133 1.107.554 3.315 31.809 10.548 11.353 7 Maumere Lembata 117.829 18.144 60.217 34 -

Flotim 232.605 28.100 112.065 218 - Sikka 300.328 34.205 148.511 2.124 -

650.762 80.449 320.793 2.376 - 976 3.515 8 Ende Ende 260.605 35.254 127.577 197 -

Ngada 142.393 13.324 53.472 13 - Manggarai 292.451 21.977 195.535 161 - Nagekeo 130.120 10.683 57.755 11 - Manggarai Timur 252.744 10.614 157.538 13 - Manggarai Barat 221.703 11.864 136.506 254 -

1.300.016 103.716 728.383 649 - 2.050 4.051 9 Waingapu Sumba Tengah 62.485 3.433 49.934 2 -

Sumba Barat Daya 284.903 8.506 235.801 2 - Sumba Timur 227.732 29.505 149.703 113 - Sumba Barat 110.993 10.674 79.151 48 -

686.113 52.118 514.589 165 - 901 2.509

4.683.827 506.416 2.671.319 6.505 31.809 14.475 21.428 3.251.952

13.074.796 1.265.099 5.774.331 13.368 277.622 52.525 61.913 7.444.858

BULAN FEBRUARIDATA KEPESERTAAN WILAYAH KERJA BPJS KESEHATAN DIVISI REGIONAL XI

Total Peserta BPJSNo Kantor Cabang KabupatenPeserta

570.282

TAHUN 2014

10.548 11.353

976 3.515

2.050 4.051

Total Prov. NTT

Total Divre XI

408.109

838.849

1.434.712

901 2.509

Strategi Peningkatan Kepesertaan

Sejalan dgn Roadmap kepesertaan JKN 2014 –2019, strategi peningkatan kepesertaan:

Pengembangan kepesertaan Integrasi Jamkesda (Lanjutan)

Perluasan kepesertaan pada usaha besar, sedang dan mikro

Peserta/masyarakat mandiri

NO JENIS FASKES PRIMER FASKES PRIMER YG BEKERJASAMA DGN BPJS

1 PUSKESMAS 9.1332 DOKTER UMUM 3.7153 DOKTER GIGI PRAKTEK 6203 KLINIK SWASTA/PRATAMA 1.7244 KlINIK TNI 7995 KLINIK POLRI 5586 RS PRATAMA/SETARA 19

TOTAL 16.548

Perkembangan Kerjasama Nasional

Faskes Tk. I s/d 14 Februari 2014

NO JENIS FASKES TK LANJUT FASKES TK LANJUT YG BEKERJASAMA DGN BPJS

1 RS PEMERINTAH 6412 RS SWASTA 9193 RS TNI 1085 RS POLRI 456 KLINIK UTAMA/Balai kesehatan 37

TOTAL 1.750

Perkembangan Kerjasama Nasional Faskes Lanjutan s/d 14 Februari 2014

NO Nama PPK Denpasar Klungkung Singaraja Total Bali Mataram Bima Total NTB Kupang Maumere Ende Waingapu Total NTT Total se Divre XI1 Puskesmas 44 46 29 119 90 68 158 166 52 102 49 369 646 2 Dokter Umum 80 50 20 150 38 20 58 28 17 19 10 74 282 3 Dokter Gigi 26 11 6 43 6 - 6 8 3 4 2 17 66 4 Klinik 17 4 - 21 3 - 3 1 - - - 1 25 5 Faskes TK I TNI 7 5 2 14 7 3 10 13 3 3 2 21 45 6 Faskes TK I Polri 5 4 3 12 7 5 12 11 4 4 2 21 45

179 120 60 359 151 96 247 227 79 132 65 503 1.109 1 RS Pemerintah 4 4 2 10 6 5 11 10 3 3 2 18 39 2 RS Khusus 1 1 - 2 2 - 2 2 - - - 2 6 3 RS Swasta 5 5 4 14 5 - 5 2 3 3 4 12 31 4 RS TNI 1 - 1 2 1 - 1 2 - - - 2 5 5 RS Polri 1 - - 1 1 - 1 1 - - - 1 3 6 Klinik Utama - - - - - - - - - - - - -

12 10 7 29 15 5 20 17 6 6 6 35 84 Total Faskes TK Lanjutan

Total Faskes TK I

REKAPITULASI JARINGAN FASKES PER KANTOR CABANG WILAYAH KERJA DIVRE XI

Fasilitas KesehatanWILAYAH NTT

PT. Askes (Persero)

JARINGAN PROVIDER – KC KUPANG

√ Seluruh Puskesmas di Kota Kupang, Kab. Kupang, Kab. TTS, Kab. TTU, Kab. Belu, Kab. Alor, Kab. Rote, Kab. Sabu Raijua

Dr. Feny M. PranotoDr. Joanita TukanDr. Jeanete MambaitfetoDr. Dewa Ayu M. SuswatiDr. YY NitaDr. Yusi T. KusumawardaniDr. Ivyane LuanlakaDr. DianaDr. Trio H. BoesdayKlinik KartiniDr. Rasvitri UtamiDr. Widya CahyaDrg. Lindawati AlimDrg. Katharina A. NdoluDrg. Rosliani SaragihKlinik Medika Wirasakti dan JejaringnyaKlinik Polda NTT dan Jejaringnya

DO

KTER

& D

RG K

ELU

ARG

A

Dr. Dodik Pujo PrasetyoDr. Lilik WidyawatiDr. Eirene I.D. AteDr. R.A. Karolina TahunDr. Aaron J. NetiDrg. Dwi W. ParamitaDrg. Herman Mella

Dr. Dasbima LelyDr. Theresia J. MulowatuDr. Bony AdisitriDrg. Daud Benhur Malelak

Dr. Frederikus UsbokoDr. Jonis SanusiDr. Filomeno M.B. DuarteDrg. Theresia Un Tae

Dr. Puguh SetyawanDr. Farida AriyaniDr. Pascalia De HaanDr. Ketut Indra Dr. Muhidin ArubusmanDrg. Eniz Zaidah

Dr. Rosdiana Napitupulu

RUM

AH S

AKIT RSUD Prof. dr. W. Z. Johanes

RSUD Kota KupangRS BhayangkaraRSIA DedariRSAL Samuel J. Moeda

KOTA KUPANG KAB. TTS

KAB. TTU

KAB. BELU

KAB. ALOR

KAB. ROTERST WirasaktiRSUD NaibonatRSUD SoeRSUD KefamenanuRSUD AtambuaRS. Sito Husada

RSPP BetunRSK MarianumRSUD KalabahiRS Bergerak AlorRSUD Baa

JARINGAN PROVIDER – KC ENDE

√ Seluruh Puskesmas di Kab. Ende, Kab. Ngada, Kab. Manggarai, Kab. Manggarai Barat, Kab. Manggarai timur, Kab. Nagekeo

dr. Surip Tintindr. Ester Puspa Jelitadr. Veny Armand Deriusdr. Nining Julie Astutydr. Fatimah Aroeboesmandr. Yosepha Lili Londadr. Veronika Maria Y.B.Baidrg. I Gusti Agung Istri Padmi

dr. Yovita M.B. Due

Dr &

DRG

KEL

UAR

GA

dr. Yulianus Wengdr. Rommy Irawandr. Gabriel Ervandy Limandrg. Yohanes Ferdinandus Tutu

dr. Margaretha Juetdr. Maria Elisabeth L. M. Ldr. Nyoman Trisna Yustianidr. Maria Yosephina Melinda Gampar

dr. Hildegardis D. C. Sibadr. Yohana Fransiska Indrawatidr. Maria Yohanesta Sarnisdrg. Bartholomeus Hermopan

dr. Amri Tanakadr. Angelina Natalia Moadrg. Maria Cundawan

RMH

SAK

IT

RSUD EndeRSUD BajawaRSUD RutengRS. St. Rafael CancarRS. St. Antonius Jopu

KAB. ENDE KAB. MANGGARAI

KAB. MABAR

KAB. MATIM

KAB. NAGEKEO

KAB. NGADA

JARINGAN PROVIDER – KC MAUMERE

√ Seluruh Puskesmas di Kab. Sikka, Kab. Flores Timur dan Kab. Lembata

DR. AHMAD RIYADIDR. JUNAEDI SINAGADR ANCILLA DONATA DELAMOURDR MEY INDRADEWIDR LINCE HOLSENDR DELLY PASANDEDR ARIA PURNAMADR YOSEPH USEN AMANDRG. MARIA GUNAWANDRG. YOSEPHA CANDRADR IMACULATA SONIA VIDARYO LAMENG

DO

KTER

& D

RG K

ELU

ARG

A DR. CHRISTIAN WAHYUDINATADR. AGUSTINUS OGIE SILIMALARDR CINDY FLORENSIADR DANNY GUNAWANDRG. MARIA CHRISTINA

RMH

SAK

IT

RSUD MAUMERERSUD LARANTUKARS LELARSUD LEWOLEBARS BUKIT LEWOLEBARS ST.GBRL KEWAPANTE

KAB. SIKKA KAB. FLOTIM

DR GOERILLYA HUAR NONINGDR BERNARDUS Y. BEDADR DESSY A. NATALIADRG YOSEPH PAUN

KAB. LEMBATA

JARINGAN PROVIDER – KC WAINGAPU

√ Seluruh Puskesmas di Kab. Sumba Timur, Kab. Sumba Barat, Kab. Sumba Tengah, Kab. Sumba Barat Daya

dr. I Made Mekel Wdr. Reeves Edly Presleydr. Peronika A Rieuwpassadrg. Agus Dwi Sastrawandrg. Roethiana Dyah Pertiwi

dr. Nina Herlinadr. Baringin Pasaribudr. Eric Dino Tandoyodr. Johana Sensy Leni Manna

DO

KTER

& D

RG K

ELU

ARG

A

RUM

AH S

AKIT

RSU UMBU RARA MEHARS LINDIMARARS IMANUELRS WAIKABUBAKRS LENDEMORIPARS KARITAS

KAB. SUMBA TIMUR

KAB. SUMBA BARAT

PENDAFTARAN DAN MUTASI PESERTA DI FKTP

Alur Pelayanan Kesehatan

Kegawat-daruratan

Peserta

FKTP

Rumah Sakit

Rujuk/Rujuk Balik

Klaim

Kantor Cabang BPJS Kesehatan

Kapitasi

SETIAP PESERTA WAJIB TERDAFTAR DI SATU FKTPSETIAP PESERTA BERHAK UNTUK MEMILIH TERDAFTAR DI FKTP

MANA PUN

PERPINDAHAN PESERTA DAN KAPITASI

JIKA PESERTA MUTASI PADA TANGGAL 1 SD 31 BULAN BERJALAN, MAKA: PESERTA BERHAK MENDAPATKAN PELAYANAN DI FKTP YANG BARU PADA BULAN

BERIKUTNYA KAPITASI ATAS PESERTA YANG MUTASI TERSEBUT AKAN DIBAYARKAN DI FKTP

YANG BARU PADA BULAN BERIKUTNYA

INFORMASI PESERTA TERDAFTAR (TERMASUK MUTASI): DIINFORMASIKAN KEPADA FKTP MELALUI EMAIL/SURAT/CD PER BULAN PADA

SAAT PEMBAYARAN KAPITASI DAPAT DIAKSES DI APLIKASI P-CARE BPJS KESEHATAN OLEH MASING-MASING

FKTP

BERDASARKAN KEINGINAN PESERTA DIBUKTIKAN DENGAN DAFTAR ISIAN PESERTA DAPAT PINDAH KE FASKES LAINYA SETELAH 3 BULAN

SISTEM PEMBAYARAN KAPITASI

KAPITASIAPA DASARNYA?PERPRES 12/2013 PASAL 39 (1)BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.

BAGAIMANA PENENTUAN BESARAN KAPITASI DI PUSKESMAS? BERDASARKAN HASIL KREDENSIALING KETERSEDIAAN DOKTER UMUM DAN DOKTER

GIGI DI PUSKESMAS

BERAPA BESARANNYA?PERMENKES 69/2013 LAMPIRAN IPuskesmas : Rp 3.000 – Rp 6.000 RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktik Dokter dan Faskes yang setara : Rp 8.000 – Rp 10.000Praktik Dokter Gigi : Rp 2.000

TIM PENENTU BESARAN KAPITASI

4 PILAR TIM

KAPITASI

KEMENKES

ORGANISASI PROFESI

AKADEMISI

BPJSK

BESARAN KAPITASI SESUAI PERMENKES 69/2013

OUTPUT:

MENGAPA KAPITASI?

MEMBERIKAN KEPASTIAN ANGGARAN KEPADA FKTP

MENDORONG FKTP UNTUK MELAKUKAN UPAYA PROMOTIF PREVENTIF SEHINGGA TARAF KESEHATAN PESERTA MENINGKAT

MENDORONG FKTP UNTUK MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN YANG EFEKTIF DAN EFISIEN

PERBEDAAN KAPITASI DENGAN TARIF PADA PASIEN UMUM (FEE FOR SERVICE)

TARIF FEE FOR SERVICE BESARANNYA DITENTUKAN

BERDASARKAN SUMBER DAYA YANG DIPAKAI PER TINDAKAN/PENANGANAN. Contoh tarif pemeriksaan GDS Rp 10,000 terdiri dari harga reagen Rp 5.000, jasa medis Rp 2.500, biaya sarana Rp 2.000 dan administrasi Rp 500,-.

DIBAYARKAN SETELAH PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN

HANYA DIBAYARKAN JIKA PASIEN MENDAPATKAN PELAYANAN.

KAPITASI BESARANNYA DITENTUKAN

BERDASARKAN SUMBER DAYA YANG DIPAKAI PER TINDAKAN/PELAYANAN DAN DISESUAIKAN DENGAN ANGKA PEMANFAATAN (UTILISASI) (DARI DATA SURVEY NASIONAL)

DIBAYARKAN SEBELUM PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN (PRAUPAYA)

TETAP DIBAYARKAN WALAUPUN TIDAK ADA KUNJUNGAN (POPULASI SEHAT)

KAPITASIKAPAN DIBAYAR?

Sistem pembayaran dimana biaya pelayanan kesehatan dibayar sebelum pelayanan kesehatan diberikan, paling lambat tanggal 15 bulan berjalan.

BERAPA DIBAYAR? Dibayar berdasarkan jumlah peserta terdaftar per bulan Tidak dibayar berdasarkan jumlah peserta yang sakitCONTOH: Puskesmas Madantika memiliki peserta JKN yang terdaftar sebanyak 10.000

orang. Besaran kapitasi Puskesmas Madantika adalah Rp 6.000,- per jiwa. Jumlah kunjungan di Puskemas Madantika sebanyak 500 orang/bulan Kapitasi yang dibayarkan kepada Puskesmas Madantika adalah

= jumlah peserta x besaran kapitasi= 10.000 orang x Rp 6.000,-= Rp 60.000.000

Kapitasi dibayarkan tanpa memperhitungkan banyaknya kunjungan

CONTOH:BERAPA BIAYA PER KUNJUNGAN DI PUSKESMAS MADANTIKA TERSEBUT?JML PESERTA TERDAFTAR

KAPITASI (Rp)JML PASIEN YANG

BERKUNJUNGUNIT COST/KUNJUNGAN

(Rp)

10.000 60.000.000 500 120.000

MAKIN RENDAH JUMLAH PESERTA YANG SAKIT (BERKUNJUNG KE PUSKESMAS) MAKIN TINGGI UNIT COST

MAKIN TINGGI TARAF KESEHATAN MASYARAKAT, MAKIN TINGGI SURPLUS (KEUNTUNGAN) BUAT PUSKESMAS

1. Administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di faskes tingkat pertama;

2. Pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan kesehatan perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana, skrining kesehatan

3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;4. Pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui dan bayi 5. Upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi6. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;7. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

KOMPONEN KAPITASI

6. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama:– pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan darah tepi,

trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan darah, laju endap darah, malaria),

– urin sederhana (warna, berat jenis, kejernihan, pH, leukosit, eritrosit),

– feses sederhana (benzidin test, mikroskopik cacing), – gula darah sewaktu (kecuali untuk peserta PRB dibayar FFS)

9. Pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat dilakukan di faskes tingkat pertama

10. Pelayanan rujuk balik dari faskes lanjutan11. Pelaksanaan Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis)12. Menjalankan 4 Fungsi Pelayanan Primer yaitu First Contact (kontak pertama),

Continuity (pelayanan berkelanjutan), Comprehensiveness (pelayanan paripurna) dan Coordination (koordinasi pelayanan)

Lanjutan..KOMPONEN KAPITASI

APA PERAN PUSKESMAS SUPAYA SISTEM KAPITASI OPTIMAL?

PENGUATAN FUNGSI PELAYANAN PRIMER

UNTUK MENINGKATKAN TARAF KESEHATAN PESERTA

PROAKTIF MELAPORKAN PERUBAHAN KETERSEDIAAN TENAGA DOKTERDISESUAIKAN DENGAN BESARAN KAPITASI KEAMANAN SAAT AUDIT

MELAKUKAN TINJAUAN UTILISASIUTK MELIHAT EFISIENSI PENGGUNAAN MENENTUKAN KEBIJAKAN UNTUK PENINGKATAN EFISIENSI DAN EFEKTIVITAS

MENINGKATKAN MUTU DOKUMENTASIANGKA KUNJUNGAN DAN RUJUKAN DOKUMENTASI PELAYANAN PASIEN

PROAKTIF DALAM MENCARI INFORMASI PESERTA TERDAFTARMELALUI P-CARE KC/KLOK BPJS KESEHATAN

HARAPAN BPJS KESEHATAN

1. DANA KAPITASI JKN DIMANFAATKAN SEBESAR-BESARNYA UNTUK PENINGKATAN MUTU:a) MUTU PELAYANAN MEDISb) MUTU PELAYANAN NON MEDISc) MUTU DOKUMENTASI DAN PELAPORAN

2. FKTP BERKOMITMEN UNTUK MENGUATKAN FUNGSI PELAYANAN PRIMER

3. DUKUNGAN DAN KERJA SAMA SEMUA PIHAK UNTUK IKUT SERTA MENSOSIALISASIKAN PROGRAM JKN KEPADA SELURUH MASYARAKAT

4. DUKUNGAN DAN KERJA SAMA SEMUA PIHAK DALAM PEMBANGUNAN SISTEM PELAYANAN KESEHATAN YANG BERMUTU

HARAPAN BPJS KESEHATAN

Masyarakat Sehat Yang Mandiri & Berkeadilan

TERIMA KASIH

(0380)8052401081339121815