Post on 04-Aug-2015
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN
I.PENGUMPULAN DATAPENGKAJIAN
ANTE NATAL CARETanggal/Pukul Pengkajian :Pemeriksa :
RS/PUSKESMAS/RB :NO.RM/REG :
Pj Ruangan :
A. DATA SUBJEKTIF1. Biodata
Nama ibu : ……………………......... Nama suami : …………………….............Agama : ……………………........ Agama : …………….........................Umur : ……………………........ Umur : .............................................Pendidikan : ……………………........ Pendidikan : .............................................Pekerjaan : ……………………........ Pekerjaan : .............................................Alamat : ……………………........ Alamat : …………………….............
........................................ .............................................No. Telp/HP : ……………………….… No. Telp/HP : …………………………….
2. Alasan Kunjungan..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Riwayat MentruasiMenarche : .............. tahunSiklus : .............. hari teratur tidak teraturLamanya : .............. hariNyeri Haid : ya tidakHPHT : .................................. HTP : ..................................Masalah lain : ...................................................................................................................
4. Riwayat Perkawinan :Menikah : ya, ke : .............. tidakUsia saat menikah : ................ tahunLamanya menikah : ................ tahun
5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang laluNo Tahun
PartusTempatPartus
UmurKehamilan
JenisPersalinan
PenolongPersalinan
Penyulit MasaNifas
Anak KeadaanAnakJK BB
1. 1953 RUMAH
9 BULAN NORMAL
DUKUN TIDAK ADA
BAIK LK
2800 GR
SEHAT
2. 1956 RUMAH
9 BULAN NORMAL
DUKUN TIDAK ADA
BAIK PR
2900 GR
SEHAT
3. 1958 RUMAH
9 BULAN NORMAL
DUKUN TIDAK ADA
BAIK LK
2700
SEHAT
1
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
GR
4. 1960 RUMAH
9 BULAN NORMAL
DUKUN TIDAK ADA
BAIK PR
3000 GR
SEHAT
5. 1961 RUMAH
9 BULAN NORMAL
DUKUN TIDAK ADA
BAIK PR
2700 GR
SEHAT
6.
6. Riwayat kehamilan saat ini : G ........ P ........ (........)A .........a. Pertama kali memeriksakan kehamilan pada UK.........minggu/bulan,
di ...................... oleh ............................................, pemeriksaan saat ini yang ke ..........................................
b. Pertama kali merasakan gerakan janin (Quickening) saat, UK ..................... minggu/bulanJika garakan sudah dirasakan, pergrakan janin 24 jam terakhir : < 10 kali 10-20 kali > 20 kali
c. Masalah yang pernah dialami Hamil muda : mual muntah pendarahan
lain-lain : ............................................................................................ Hamil tua : pusing sakit kepala pendarahan
lain-lain : ............................................................................................ Imunisasi : TT hepatitis lain-
lain : ............................................
d. Pengobatan / anjuran yang pernah diperoleh selama kehamilan ini ................................................................................................................................................................................................................................................................................................
7. Riwayat penyakit / operasi yang lalu : (jenis penyakit/ operasi, dimana dan kapan)............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
8. Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi infertilitas infeksi virus PMS servitis kronis kanker kandungan endometriosis polips serviks myoma operasi kandungan perkosaan lain-lain : …………………………….
9. Riwayat kesehatan keluargaa. Keturunan kembar : ya tidakb. Riwayat penyakit keluarga (ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita
sakit kanker penyakit hati penyakit ginjal hipertensi TBC epiepsi kelainan bawaan penyakit jiwa DM alergi lain-lain : .........................................................
10. Riwayat Keluarga Berencana
2
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
a. Metode KB yang pernah dipakai dan lama pemakaian : ……………………......................………………………………………………………………………………………………
b. Komplikasi/masalah : ............................................................................................................
11. Pola makan dan minuma. Makan : ........... kali / harib. Minum : ........... gelas (250 ml) / haric. Jenis makanan/minuman yang sering
dikonsumsi : ..............................................................d. Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola makan dan minum, hitung secara
kuantitas/kualitas : ................................................................................................................................................................................................................................................................
12. Pola eliminasi BAB : ………. kali/hari BAK : ………. kali/hariMasalah/gangguan yang ditemukan pada pola eliminasi : …………………………........................................................................................................................................................................
13. Pola personal hygieneMandi : …….. kali/hari Sikat gigi : ……. kali/hariMasalah/gangguan yang ditemukan pada pola personal hygiene : .............................................…………………………………………………………………………………………………..
14. Pola istirahat tidur siang : ............ jam/hari tidur malam : ............ jam/hariTidur malam pukul : …………WIBMasalah/gangguan yang ditemukan pada pola istirahat : ..................................................................................................................................................................................................................
15. Pola psikososiala. Keadaan emosional : stabil labil :
………………………………
lain-lain : …………………………………………………….
b. Komunikasi : kooperatif kurang kooperatif
tidak kooperatif lain-lain : ………………………........
c. Penerimaan klien terhadap kehamilan ini :
………………………………………………...
d. Sosial support dari : suami orangtua mertua
keluarga lain
e. Hubungan ibu dengan : suami
: ............................................................................
keluarga : ............................................................................
3
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
f. Adat istiadat yang dilakukan selama masa
kehamilan : .......................................................
g. Pengambilan keputusan dalam
keluarga : .............................................................................
h. Keluraga lain yang tinggal dirumah mertua orang tua saudara kandung saudara ipar keponakan lain-lain : ...................................................................................
i. Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola psikososial : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
B. DATA OBJEKTIFPemeriksaan fisika. Keadaan umum : tampak baik tampak sakit ringan
tampak sakit sedang tampak sakit berat
b. Kesadaran : kompos mentis apatis sopor
somnolen delirium soporkoma koma
c. Sikap tubuh : normal lordosis kiposis scoliosis cacat
d. BB sekarang : ………. kg BB sebelum hamil : ………. kgTB : ……….cm LILA : ………. Cm
e. Tanda-tanda vital : TD : ……./……. mm/Hg nadi : …......x/menit
pernafasan : …… x/menit suhu : ………0Cf. Kulit : tidak tampak kelainan
kelainan : …………………, lokasi : ………………………..
Turgor : baik kurang jelek
g. Rambut : bersih kotor rontok lain-lain : ……………….
……………………………………
h. Muka : hiperpigmentasi pucat edema tidak tampak kelainan lain-lain : ..................
i. Mata Skelra : ikterus tidak ikterus Konjungtiva : pucat tidak pucat Penglihatan : jelas kabur lain-lain : ..................
4
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
Alat Bantu : kacamata : ………............. kontak lensa : ........................
j. Mulut : tidak tampak kelainan kelainan : ............................... Gigi : palsu karies lain-lain : ............................... Gusi : normal epulis
perdarahan lain-lain : ……………………………
k. Telinga : tidak tampak kelainan alat bantu dengar lain-lain : ……………........
l. Leher : tidak tampak kelainan pembesaran kelenjar tyroid
pembesaran kelenjar limfe pembesaran vena jugularis
m. Payudara : simetris asimetris bengkak
masa kenyal
Putting susu : datar terbenam menonjol lecet kotor bersih
Areola mammae : bersih kotor hiperpigmentasi
Pengeluaran ASI : kolostrum tidak tampak
n. Jantung : bunyi jelas teratur lain-lain : ………...................
o. Paru-paru : bunyi nafas bersih lain-lain : ...............................
p. Abdomen : Hepar/lien : normal tidak dapat dinilai
tidak dapat pembesaran lain-lain : ...............................
Bekas operasi : ya, lokasi : .................... tidak ada
Pembesaran : simetris asimetris melebar memanjang menggantung belum ada
Strie : tidak ada livide albicans Linea nigra : tidak ada ada Kontraksi uterus : tidak ada ada : …..……x /
10’/………..” kontraksi braxton hicks
Terlihat gerakan janin : ya tidak
5
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
Bagian atas :
TFU................................/.............................................................
Bagian samping: ......................................................................................................
Bagian bawah : ......................................................................................................
Penurunan : 5/5 4/5 3/5 2/5 1/5 0/5
TBJ : ....................gram DJJ : ........x/mnt, teratur, tidak teratur,
kuat, lemah
q. Ekstremitas atas dan bawah : tidak tampak cacat cacat : ...............................
varises : ……………………………………….......... Refleks patella : kanan ……….. kiri …………
Edema : - + ++ +++ ++++
Akral : normal dingin pucat kebiruan
r. Ano-genetalia
Vulva dan vagina : tidak tampak kelainan varices, lokasi : ................
edema, lokasi : ……………………………………...
lain-lain : ……………………………………………
Pengeluaran pervulva : …………………………………………………………
Inspeculo/vagina toucher : ………………………………………………………….
Perineum : utuh sikatrik
Anus : tidak tampak kelainan kelainan : ………......
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan panggul
6
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
a. Panggul luar : tanggal :
…………………………………………………………
Distansia spinarum : ……... cm Distansia cristarum : ……… cm
Conjugata eksterna : ........... cm Lingkar panggul : ............. cm
b. Panggul dalam : tanggal :
………………………………………………………….
Indikasi : ………………………………………………………….
Promontorium : ………….. CD : …......... cm, CV : ............... cm
Linia inominata : ........................... dinding samping : ...............................
Sacrum : ………………………………………………………….
Spina ischiadika : .................................... DI : ....................................... cm
Arcus pubis : …………………...……………………………………..
Kesan panggul : ………………………………………………………….
2. Laboratorium
a. Darah : HB : .......... gr/dl,
Gol.Darah :............Rh : ..............Ht : ............
Trombosit : ......................., CT : ....................detik,
BT : .......................detik
Lain-lain :
……………………………………………………………..........
b. Urine : Protein : ............ Reduksi : ..............Uji
kehamilan : ..................
c. Lain-lain :
……………………………………………………………..........
3. CTG :
……………………………………………………………..........
4. USG :
……………………………………………………………..........
5. RONTGEN :
……………………………………………………………..........
Mengetahui Yang melakukan
Bidan Praktek Klinik Mahasiswa
7
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
(………………………….) (….………………………)
Ttd dan nama jelas Ttd dan nama jelas
II. DIAGNOSA / MASALAHNO. DIAGNOSA
8
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
NO. MASALAH
NO. KEBUTUHAN
9
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
III. DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL DAN ANTISIPASINO. DIAGNOSA POTENSIAL
NO. MASALAH POTENSIAL
NO. ANTISIPASI
IV. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERANO. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA
10
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
V. PERENCANAANNO. PERENCANAAN
11
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
VI. PELAKSANAANNO. PELAKSANAAN
12
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
VII. EVALUASINO. EVALUASI
13
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : No. RM : Ruang :Umur : JK :
Tanggal : Kelas :
Diagnosa/ Masalah :
TANGGAL/ PUKUL
CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)
NAMA DAN PARAF
Bidan,
14
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
………………………..
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : No. RM : Ruang :Umur : JK :
Tanggal : Kelas :
Diagnosa/ Masalah :
TANGGAL/ PUKUL
CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)
NAMA DAN PARAF
Bidan,
15
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
………………………..
16