Post on 06-Jul-2018
8/17/2019 makalah pleno hipotiroid
1/17
BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Skenario Kasus
Ny. S ( 40 tahun ) masuk Rumah Sakit Umum Baiturrahim Jambi dengan keluhan
nyeri sendi dan otot sejak 1 minggu yang lalu klien mengeluh mudah lelah dan
sering kedinginan tidak na!su makan dan tidak B"B lebih dari # hari. $lien
mengatakan tidak da%at melakukan akti&itas yang berat. 'ada saat dilakukan
%engkajian klien tam%ak lemah %uat dan menggigil. erda%at edema %ada *ajah
dan %ergelangan kaki. $ulit kering dan rambut mulai meni%is anoreksia
%eristaltik menurun dan konsti%asi. idak ada %embesaran %ada kelenjar tiroid
teta%i %ada saat di%al%asi terda%at nyeri tekan %ada kelenjar tiroid. $lien
mengatakan %eningkatan BB BB a*al +0 kg menjadi +, kg B - 1+0 m. $lien
mengatakan tidak tahan uaa dingin akral klien teraba dingin. 'ada %emeriksaan
N - / 2i 3 - 1002/0 mmg RR - 1+ 2i S - #5+ 06. 'ada %emeriksaan
rontgen dada terda%at %embesaran jantung. 'ada %emeriksaan kadar 4 serum 4+
mg2dl S +, mg2dl. 3istensi abdomen (7).
B. Asuhan Keperawatan Hipotiroid
1. Pengkaian
a. 8dentitas 'asien dan 'enanggung Ja*ab
8dentitas %asien 8dentitas %enanggung ja*ab
Nama - Ny. S
Umur - 40 th
"gama - islam
Jenis kelamin - 'erem%uan
"lamat - Jl.'atimura
Suku 2 bangsa - melayu2indonesia
'ekerjaan - ibu rumah tangga
'endidikan - S9"
Status - menikah
Nama - n.6
Umur - 45 ahun
"gama - islam
Jenis kelamin - laki:laki
"lamat - Jl.'atimura
Suku 2 bangsa - melayu2indonesia
'ekerjaan - 'NS
'endidikan - S1
Status - menikah
ub dgn klien - suami
b. Ri*ayat kesehatan
1
8/17/2019 makalah pleno hipotiroid
2/17
1) $eluhan utama$lien mengeluh nyeri sendi dan otot
,) Ri*ayat kesehatan sekarang (R$S)
U%aya yang telah di lakukan
$lien belum melakukan u%aya a%a%un untuk mengobati %enyakitnya
asil %emeriksaan sementara 2 sekarang
'ada saat dilakukan %engkajian klien tam%ak lemah %uat dan
menggigil. erda%at edema %ada *ajah dan %ergelangan kaki. $ulit
kering dan rambut mulai meni%is anoreksia %eristaltik menurun dan
konsti%asi. idak ada %embesaran %ada kelenjar tiroid teta%i %ada saat
di%al%asi terda%at nyeri tekan %ada kelenjar tiroid. $lien mengatakan
%eningkatan BB BB a*al +0 kg menjadi +, kg B - 1+0 m. $lien
mengatakan tidak tahan uaa dingin akral klien teraba dingin. 'ada
%emeriksaan N - / 2i 3 - 1002/0 mmg RR - 1+ 2i S -
#5+06. 'ada %emeriksaan rontgen dada terda%at %embesaran jantung.
'ada %emeriksaan kadar 4 serum 4+ mg2dl S +, mg2dl. 3istensi
abdomen (7).
#) Ri*ayat kesehatan dahulu (R$3) 'enyakit dahulu
$lien tidak %ernah mengalami %enyakit a%a%un
'erlukaan
idak ada %erlukaan atau%un %embedahan
3ira*at di RS
$lien belum %ernah dira*at dirumah sakit
"lergi obat 2 makanan
idak ada alergi makanan atau obat
4) Ri*ayat kesehatan keluarga (R$$)tidak ada keluarga yang mengalami %enyakit se%erti klien
5) ;enogram
2
8/17/2019 makalah pleno hipotiroid
3/17
$eterangan-
8/17/2019 makalah pleno hipotiroid
4/17
Ber%indah ?"mbulansi ?
Naik tangga ?$eterangan -
0 - 9andiri1 - 3i bantu sebagian, - 3i bantu orang lain# - 3i bantu orang dan %eralatan4 - $etergantungan 2 tidak mam%u
#. 'ola istirahat tidur
Sebelum sakit $lien tidur sekitar jam2hari
Saat sakit$lien juga tidur sekitar 14 jam2hari
4. 'ola nutrisi dan metabolik
Sebelum sakit$lien makan # kali dalam sehari dengan %orsi 1 %iring besar danmengonsumsi makanan yang kadar yodiumnya rendah.
Selama sakit$lien hanya makan , kali sehari dengan %orsi 1 %iring keil dan na!sumakannya berkurang.
5. 'ola eliminasi
Sebelum sakitB"B 1 kali sehari B"$ sekitar + kali sehari
Saat sakitB"B 5 hari sekaliB"$ sekitar , kali sehari
+. 'ola hubungan %eran Sebelum sakit$lien adalah seorang ibu rumah tangga dan akti! bersosialisasi dengan
lingkungan sekitarnya Saat sakit
$lien menjadi lebih %endiam dari biasanya dan hanya berbiara jika ada
yang mengajaknya biara
k. 'ola nilai dan keyakinan
Sebelum sakit$lien adalah %enganut agama islam dan rajin menjalankan shalat 5
*aktu Saat sakit
$lien teta% menjalankan shalat 5 *aktu meski%un sedang sakit
4
8/17/2019 makalah pleno hipotiroid
5/17
a. 'emeriksaan !isik 1. 'enam%akan umum
$eadaan umum $lien tam%ak lemah %uat dan menggigil
$esadaran 6om%os mentis;6S @ye - 4 erbal-5 9otorik -5 otal A14BB +0 kg B- 1+0 mSkala nyeri 43- 02/0 .mmg Suhu - #5+C6 RR - 1+ 2mnt Nadi - 55 2mnt
,. 'emeriksaan !isik head to toe
a. $e%ala dan leher 1) Rambut$ulit ke%ala kering distribusi tidak merata dan rambut mulai
meni%is,) 9ata
9ata simetris kiri kanan bola mata simetris kiri kanan *arna
konjungti&a merah muda dan slera ber*arna %utih.3) elinga
bentuk dan %osisi simetris integritas kulit baik *arna kulit sama
dengan kulit sekitarnya tidak ada tanda:tanda in!eksi dan tidak
menggunakan alat bantu dengar serta tidak ada nyeri tekan.4) idung
Simetris *arna sama dengan *arna kulit lain tidak ada lesi
tidak ada sumbatan %erdarahan dan tanda:tanda in!eksi tidak ada
%embengkakan dan nyeri tekan.5) 9ulut
mukosa mulut dan bibir %uat dan lembab6)
8/17/2019 makalah pleno hipotiroid
6/17
integritas kulit baik tidak ada nyeri tekan 2 massa 2 tanda :
tanda %eradangan eks%ansi simetris taktil %remitus teraba
lemah.
'erkusiresonan "uskultasi
idak ditemukan suara na!as tambahan
) Jantung
8ns%eksiam%ak tonjolan %ada 86S ke 4
'al%asi 3enyut a%eks ordis teraba lemah 'erkusi Redu%
"uskultasi idak ditemukan suara jantung tambahan
) "bdomen
8ns%eksi 'erut tam%ak menggembung
"uskultasi Bising usus menurun 4 2i %eristaltik usus menurun 'erkusi
i%ertim%ani 'al%asi 3istensi abdomen
10) @kstrimitas 8ns%eksi
erda%at edema %ada %ergelangan kaki kekuatan tonus otottam%ak melemah %ada ekstremitas atas dan ba*ah akral dingin.
'al%asi3enyutan "rteri brakialis radialis teraba lemah Demoralis
%o%liteadorsalis %edis teraba lemah.
$ekuatan otot
!. "ata penunang anggal EEEE (kimia klinik)
'emeriksaan asil Satuan Nilai normal
6
4 4 # #
8/17/2019 makalah pleno hipotiroid
7/17
emoglobin(b) +4 g2dl 1,:1+
8/17/2019 makalah pleno hipotiroid
8/17
teraba lemah.: 'ada %emeriksaan
rontgen tam%ak
adanya %embesaran jantung
: 'ada %emeriksaan
@$; tam%ak adanya
sinus bradikardi: 'emeriksaan
Nadi - 55 2i3 - 02/0 mmgSuhu - #5+06
RR - 1+ 2i,. 3S -
: klien mengeluh tidak
na!su makan: $lien mengeluh sudah
lebih dari # hari tidak
B"B3G -: B"B 5 hari sekali
: 'erut tam%akmenggembung
: "noreksia: 3istensi abdomen: Bising usus menurun 4
2i: 'eristaltik usus
menurun: 'erkusi hi%ertim%ani
'enurunan !ungsigastrointestinal
konstipasi
#. 3S -: $lien mengeluh
sering kedinginan: $lien mengatakan
tidak tahan dengan
uaa yang dingin3G -: "kral teraba dingin
: $lien tam%ak
'enurunan lajumetabolisme
Hipoter*ia
8
8/17/2019 makalah pleno hipotiroid
9/17
menggigil: $lien tam%ak %uat: 'emeriksaan
Nadi - 55 2i
3 - 02/0 mmgSuhu - #5+06RR - 1+ 2i
3iagnosa ke%era*atan yang munul berdasarkan kasus adalaha. 'enurunan urah jantung berhubungan dengan %erubahan !rekuensi2irama
%reload dan a!terload b. $onsti%asi berhubungan dengan %enurunan !ungsi gastrointestinal
. i%otermia berhubungan dengan %erubahan laju metabolisme
#. Nursing 6are 'lan
No "IA'N%SA N%! NI! AKTI+ITAS
1 'enurunan urah
jantung
berhubungan
dengan %erubahan
!rekuensi2irama
%reload dan
a!terload
Setelah dilakukan
%era*atan selama 1 ,4
jam dihara%kan klien
bisa seara normal dan
tidak e%at lelah serta
%emeriksaan rontgen dan
@$; bisa kembali
normal
$riteria hasil
1. anda ital dalam
rentang normal
(ekanan darah
Nadi res%irasi)
,. 3a%at mentoleransi
akti&itas tidak ada
kelelahan
#. idak ada edema
: 'era*atan
jantung: ital sign
monitoring
'era*atan jantung
1. @&aluasi adanya
nyeri dada
( intensitaslokasi
durasi)
,. 6atat adanya
disritmia jantung
#. 6atat adanya tanda
dan gejala
%enurunan ardia
%ut%ut
4. 9onitor status
kardio&askuler
5. 9onitor status
%erna!asan yang
menandakan gagal
jantung
9
8/17/2019 makalah pleno hipotiroid
10/17
%aru %eri!er dan
tidak ada asites
4. idak ada
%enurunan
kesadaran
+. 9onitor abdomen
sebagai indiator
%enurunan %er!usi
/. 9onitor balane
airan
. 9onitor adanya
%erubahan tekanan
darah
. "tur %eriode
latihan dan istirahat
untuk menghindari
kelelahan
10. 9onitor toleransi
akti&itas %asien
ital sign monitoring
1. 9onitor 3 nadisuhu dan RR
,. 6atat adanya
!luktuasi tekanan
darah
#. 9onitor 3 saat
%asien berbaring
duduk atau berdiri
4. "uskultasi 3
%ada kedua lengan
dan bandingkan
5. 9onitor 3 nadi
RR sebelum
selama dan setelah
akti&itas
10
8/17/2019 makalah pleno hipotiroid
11/17
+. 9onitor kualitas
dari nadi
/. 9onitor jumlah
dan irama jantung
. 9onitor bunyi
jantung
. 9onitor !rekuensi
dan irama
%erna%asan
10. 9onitor suara %aru11. 9onitor %ola
%erna%asan
abnormal
1,. 9onitor suhu
*arna dan
kelembaban kulit
1#. 9onitor sianosis %eri!er
14. 9onitor adanya
ushing triad
(tekanan nadi yang
melebar
bradikardi
%eningkatansistolik)
15. 8denti!ikasi
%enyebab dari
%erubahan &ital
sign
11
8/17/2019 makalah pleno hipotiroid
12/17
,. $onsti%asi
berhubungan
dengan %enurunan
!ungsi
gastrointestinal
Setelah dilakukan
%era*atan selama 1 ,4
jam dihara%kan klien bisa
B"B dengan normal na!su
makan kembali normal
serta %emeriksaan !isik
%ada bagian abdomen bisa
kembali normal.
$riteria hasil
1.9em%ertahankan bentuk !eses lunak 1:
# hari
,.Bebas dari
ketidaknyamanan dan
konsti%asi
#.9engidenti!ikasiindikator untuk
menegah konsti%asi
4.Deses lunak dan
berbentuk
: 6onsti%asion 2
im%ation
management
6onsti%asion 2 im%ation
management1. 9onitor tanda dan
gejala konsti%asi,. 9onitor bising usus#. 9onitor !eses
!rekuensi konsistensi
dan &olume4. $onsultasi dengan
dokter tentang
%enurunan dan
%eningkatan bisingusus
5. 9onitor tanda dan
gejala ru%tur usus 2
%eritonitis+. Jelaskan etiologi dan
rasionalisasi tindakan
terhada% %asien/. 8denti!ikasi !aktor
%enyebab dan
kontribusi konsti%asi. 3ukung intake airan. $olaborasi %emberian
laksati! 10. 'antau tanda dan
gejala konsti%asi11. 'antau tanda:tanda
dan gejala im%aksi1,. 9emantau gerakan
usus termasuk
konsistensi !rekuensi
bentuk &olume dan
*arna1#. 9emantau bising
usus
14. $onsultasikan dengan
12
8/17/2019 makalah pleno hipotiroid
13/17
dokter tentang
%enurunan 2 kenaikan
!rekuensi bising usus
15. 9enyusun jad*alketoilet
1+. 9endorong asu%an
airan keuali
dikontraindikasikan1/. @&aluasi %ro!il obat
untuk e!ek sam%ing
gastrointestinal
1. "njurkan %asien2keluarga untuk
menatat *arna
&olume !rekuensi
dan konsistensi tinja1. "njurkan %asien
untuk diet tinggi serat,0. "njurkan %asien2
keluarga %ada asu%andiet olahraga dan
airan sembelit2
im%aksi,1. 9enyarankan %asien
untuk berkonsultasi
dengan dokter jika
sembelit atau im%aksi
terus ada,,. imbang %asien
seara teratur
13
8/17/2019 makalah pleno hipotiroid
14/17
# i%otermia
berhubungan
dengan %erubahan
laju metabolisme
Setelah dilakukan
%era*atan selama 1 ,4
jam dihara%kan suhu tubuh
kembali kerentang normal
dan tidak menggigil serta
merasa kedinginan
$riteria hasil
1.Suhu tubuh dalam
rentang normal
,.Nadi dan RR dalam
rentang normal
: em%erature
regulation
em%erature regulation1. 9onitor suhu setia% ,
jam,. Renanakan monitor
suhu seara kontinyu#. 9onitor *arna dan
suhu kulit4. 9onitor tanda:tanda
hi%ertermi atau
hi%otermi5. ingkatkan intake
airan dan nutrisi
+. Selimuti %asien/. "jarkan indikasi
hi%otermia dan
%enanganan yang
di%erlukan. Berikan anti%iretik jika
%erlu
4. 8m%lentasi dan e&aluasi
N%
",
WAKTU I(P&E(ENTASI E+A&UASI
1. Senin 4
"%ril ,01+ 2
0.00 =8B
'era*atan jantung
1. 9enge&aluasi adanya nyeri dada
( klien mengatakan merasakan
adanya nyeri dada sebelah kiri
skala nyeri 4 nyeri terasa se%erti
tertusuk:tusuk nyeri dirasakan
bertambah hebat saat berakti&itas)
,. 9enatat adanya disritmia jantung
( !rekuensi denyut jantung lambat
arteri karotis teraba lambat Nadi -
5 2i)
S -
: $lien mengatakan
merasakan adanya
nyeri dada sebelah kiri
: $lien mengatakannyeri terasa se%erti
tertusuk:tusuk : $lien mengatakan
nyeri bertambah hebat
jika berakti&itas: Skala nyeri 4% - : am%ak tonjolan 86S 4
: 3enyut a%eks ordis
14
8/17/2019 makalah pleno hipotiroid
15/17
#. 9enatat adanya tanda dan gejala
%enurunan ardia %ut%ut ( tam%ak
tonjolan %ada 86S ke 4 3 - 0 2
+0 mmg denyut a%eks ordis
teraba lemah )
4. 9emonitor adanya %erubahan
tekanan darah ( 3 menurun -
02+0 mmg )
5. 9engatur %eriode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
+. 9emonitor toleransi akti&itas
%asien
ital sign monitoring
1. 9emonitor 3 nadi suhu dan RR
( 3 - 02+0 mmg Nadi - 5 2isuhu - #506 RR - 1 2i )
,. 9enatat adanya !luktuasi tekanan
darah ( 3 menurun - 02+0
mmg)
#. 9emonitor kualitas dari nadi ( nadi
teraba lemah N - 5 2i )
4. 9emonitor bunyi jantung ( tidakditemukan adanya bunyi jantung
tambahan )
5. 9emonitor !rekuensi dan irama
%erna%asan ( RR - 1 2i irama
teratur )
+. 9emonitor suara %aru ( resonan )
/. 9onitor suhu *arna dan
teraba lemah: Drekuensi denyut
jantung lambat: "rteri karotis teraba
lambat: 8rama %erna!asan
teratur : =arna kulit %uat: $ulit lembab: 'emeriksaan
3 - 02+0 mmgSuhu - #506RR - 1 2i
Nadi - 5 2iA - 9asalah tidak teratasiP - 8nter&ensi dilanjutkan
('era*atan jantung nomor
1,#45+ dan &ital sign
monitoring
1,#45+/)
15
8/17/2019 makalah pleno hipotiroid
16/17
kelembaban kulit (suhu - #506
*arna kulit %uat kulit lembab )
. 9onitor adanya ushing triad
(bradikardi)
. 9engidenti!ikasi %enyebab dari
%erubahan &ital sign
,. Senin 4
"%ril ,01+ 2
0.00 =8B
6onsti%asion 2 im%ation management1. 9emonitor tanda dan gejala
konsti%asi ( klien mengatakan tidak
B"B selama 5 hari %erut
mengembung %erkusi hi%ertim%ani ),. 9emonitor bising usus ( bising usus
lambat # 2i )#. 9emonitor !eses !rekuensi
konsistensi dan &olume ( saat B"B
klien mengatakan !esesnya keras
sedikit dan ber*arna keoklatan )4. 9engkonsultasikan dengan dokter
tentang %enurunan bising usus5. 9enjelaskan etiologi dan rasionalisasi
tindakan terhada% %asien+. 9engidenti!ikasi !aktor %enyebab dan
kontribusi konsti%asi/. 9endukung intake airan. $olaborasi %emberian laksati! . 9emantau gerakan usus (%eristaltik
usus menurun )10. 9enyusun jad*al ketoilet11. 9endorong asu%an airan keuali
dikontraindikasikan1,. 9enganjurkan %asien2 keluarga untuk
menatat *arna &olume !rekuensi
dan konsistensi tinja1#. 9enganjurkan %asien untuk diet
tinggi serat14. 9enyarankan %asien untuk
berkonsultasi dengan dokter jika
S -
: $lien mengatakan
tidak B"B selama 5
hari: $lien mengatakan saat
B"B !esesnya keras
sedikit dan ber*arna
keoklayan% -
: 'erkusi hi%ertim%ani: 'erut menggembung: Bising usus # 2i: 'eristaltik usus
menurun: BB - +, kgA - 9asalah tidak teratasiP - 8nter&ensi dilanjutkan (
6onsti%asion 2 im%ation
management nomor 1 ,
# 4 5 + / 10 11
1, 1# 14 15)
16
8/17/2019 makalah pleno hipotiroid
17/17
sembelit atau im%aksi terus ada15. 9enimbang %asien seara teratur ( BB
- +, kg )#. Senin 4
"%ril ,01+ 2
0.00 =8B
em%erature regulation1. 9emonitor suhu setia% , jam ( suhu -
#5006 ),. 9erenanakan monitor suhu seara
kontinyu#. 9emonitor *arna dan suhu kulit
( *arna kulit %uat dan suhu - #506 )4. 9onitor tanda:tanda hi%otermi ( klien
mengatakan badannya menggigil akral
teraba dingin klien tam%ak %uat)5. 9eningkatkan intake airan dan nutrisi+. 9enyelimuti %asien/. 9engajarkan indikasi hi%otermia dan
%enanganan yang di%erlukan
S -
: $lien mengatakan
badannya menggigil% - : =arna kulit %uat: "kral teraba dingin: $lien tam%ak %uat: Suhu - #06
A - 9asalah teratasi
sebagian
P - 8nter&ensi dilanjutkan( tem%eratur regulation
nomor 1,#45+/ )
17