MINI CASELow Back Pain

(Sacroileitis Bilateral dan Coxitis kanan)

 DisusunDiana Marsha Fredy (406117081)

Pembimbing :dr. Susatyo Hadi,Sp.S

   FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

JAKARTA - 2013

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny T Umur : 61 tahun Jenis kelamin : Perempuan Status : Menikah Pekerjaan : Pensiunan Alamat : Pladen 1/5 Jekulo–

Kudus Agama : Islam Dikasuskan : 1 November 2013

SUBJEKTIFAutoanamnesa dilakukan pada tanggal 1 November pukul 09.00 WIB di Poliklinik Saraf

KU : Nyeri pada daerah pinggang -bokong kanan

RPS:

Onset : sejak 2 bulan yang lalu

Lokasi : pinggang -bokong kanan

Kualitas dan kuantitas : nyeri muncul tiba-tiba dan lama kelamaan terasa semakin

sakit.

Faktor yang memperberat : nyeri dirasakan terutama saat berjalan dan

mengangkat kaki dan saat duduk kelamaan.

Faktor yang memperingan : nyeri dirasakan berkurang bila pasien beristirahat

dalam posisi tidur.

Gejala penyerta : -

RPD:

Riwayat alergi obat disangkal

Riwayat trauma pada daerah yang sakit

diakui (jatuh dari sepeda motor 2bulan yang

lalu)

Riwayat penyakit DM disangkal

Riwayat hipertensi diakui

OBJEKTIFPemeriksaan dilakukan pada tanggal 1

November 2013

Status GeneralisTanda-tanda vital

Kesadaran : compos mentis GCS 15 (E4 V5 M6)

TD : 150/90 mmHgNadi : 88 x/menitRR : 20 x/menit

Status Neurologi Kepala

Bentuk : MesocephalNyeri tekan : (-)Simetris : (+)Pulsasi : (-)

LeherSikap : NormalPergerakan : BebasKaku kuduk : (-)

ANGGOTA GERAK ATASKanan Kiri

MotorikPergerakanKekuatanTonusTrofi

<<5

NormotonusEutrofi

Normal5

NormotonusEutrofi

SensibilitasTaktilNyeri

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Refleks FisiologisBisepsTriseps

(+)(+)

(+)(+)

Refleks PatologisHoffman - Tromner

(-) (-)

ANGGOTA GERAK BAWAHKanan Kiri

MotorikPergerakanKekuatanTonusTrofi

Normal5

NormotonusEutrofi

Normal5

NormotonusEutrofi

SensibilitasTaktilNyeri

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Refleks FisiologisPatellaAchilles

(+)(+)

(+)(+)

Refleks PatologisBabinskyChadockKlonus pahaKlonus kaki

(-)(-)(-)(-)

(-)(-)(-)(-)

PEMERIKSAAN LAINNYA Laseque : (-)/(-) Braggart : (-)/(-) Patrick : (+)/(-) Kontra-patrick: (+)/(-) Valsava manuver : (-)

Coxytis kanan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Lumbosacral AP/Lat:

Sacroilitis bilateral

ASSESSMENT

Diagnosis neurologis

Masalah 1 Diagnosa Klinis : Low Back Pain

(Sacroileitis Bilateral dan Coxitis kanan) Diagnosa Topis : Lumbosacral dan Pelvis Diagnosa Etiologis : Inflamasi?

Masalah 2 Hipertensi

PLANNING

Masalah 1 Plan diagnostik:

Pemeriksaan darah lengkap dan kimia darah

Plan terapi:Medikamentosa: Meloxicam 6,5 mg

Codein 3,5 mg m f caps ∫ 3 dd 1 p.c prnDiazepam 1,5 mgamitriptyline 2,5 mgKaffein 10 mg

Osteocal ∫ 1 dd 1 p.c Mucogard ∫ 3 dd 1 a.c Injeksi Solu medrol ∫ i.m.m

Non – medikamentosa:Konsul fisioterapi:

Traksi US Exercise

Memberikan penjelasan tentang penyakit pasien

Masalah 2 Amlodipin 10 mg ∫ 1-0-0