Post on 14-Dec-2014
LAPORAN KASUS
COPD EKSASERBASI AKUT
DERAJAT BERAT
OLEH :
Radian Sesarmulya R.
H1A 008 048
PEMBIMBING
dr. Salim S. Thalib, Sp.P
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA
BAGIAN SMF ILMU PENYAKIT DALAM/PARU RSUP NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MATARAM
2013
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Umur : 70 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kamasan, Monjok, Kecamatan Selaparang, Lombok Barat
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : Tidak sekolah
Bangsa : Indonesia
Suku : Sasak
Agama : Islam
Status : Menikah
No. RM : 04 25 65
Tanggal MRS : 30 Januari 2013, Ruang Bougenville 354
Pemeriksaan : 31 Januari 2013
II. SUBJECTIVE
a. Keluhan Utama : Sesak napas
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak napas memberat sejak tiga hari
yang lalu. Keluhan sesak ini telah lama dialami pasien yakni sejak 3 tahun
yang lalu. Sesak napas disertai dengan bunyi “ngik”. Sesak saat ini dirasakan
lebih memberat dibandingkan sebelumnya. Sesak dirasakan pasien meskipun
dalam keadaan istirahat.
Pasien disamping sesak juga mengeluhkan batuk. Keluhan batuk ini
sudah bertahun-tahun dirasakan pasien. Batuk yang dialami sekarang lebih
berat pula dibandingkan sebelumnya. Batuk yang dikeluhkan pasien disertai
dengan dahak. Dahak yang keluar lebih banyak dibandingkan batuk berdahak
yang pernah dialami sebelumnya serta saat ini dahak yang keluar berwarna
kuning lebih kurang satu sendok makan. Bila batuk pasien mengeluh dada
terasa sakit.
Pasien juga sering mengeluhkan terbangun malam harinya karena
sesak dan batuk berdahak. Pasien mengatakan lebih nyaman dalam posisi
duduk dengan kepala sedikit dtundukkan dibandingkan berbaring maupun
menggunakan bantal.
Selain sesak dan batuk berdahak pasien juga mengeluhkan badan
terasa lemas dan kepala pusing. Pasien mengatakan pula nafsu makannya
menurun semenjak sakit ini. Begitu pula berat badan juga dirasakan pasien
menurun dibandingkan sebelum sakit. Aktivitas pasien saat ini mulai terbatas
dibandingkan sebelumnya. Pasien mulai tidak banyak beraktifitas lagi sejak
dua minggu sebelumnya. Pasien hanya berdiam di tempat tidur dan tidak kuat
bila berjalan, meskipun hanya untuk pergi ke kamar mandi.
Pasien tidak mengeluhkan adanya batuk berdarah. Pasien tidak pula
mengeluhkan demam, mual, muntah maupun sakit di ulu hati. Buang air kecil
masih baik dan tidak ada keluhan dari pasien. Untuk gangguan buang air
besar juga tidak dikeluhkan pasien.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Medis :
Pasien pernah mengalami keluhan serupa dan ini adalah ketiga kalinya
pasien masuk ke Rumah Sakit karena serangan sesak yang dialaminya.
Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi, penyakit jantung, asma,
kencing manis, sakit kuning, keganasan, serta riwayat infeksi saluran
pernapasan berulang saat kecil.
Riwayat Pembedahan : -
Riwayat Psikiatrik : -
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada di keluarga yang memiliki keluhan serupa seperti yang
dialami pasien sekarang. Pasien juga mengatakan tidak ada keluarga yang
memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi, penyakit jantung, asma,
kencing manis, sakit kuning, maupun keganasan.
e. Riwayat Pengobatan
Pasien mengatakan sebelumnya pernah berobat ke RSUP NTB dua
kali karena serangan sesak yang dialami. Pasien sudah pernah
mendapatkan terapi nebulizer sebelumnya di Rumah Sakit dan ini adalah
kali ketiga pasien dibawa. Tiga hari sebelum MRS pasien sempat berobat
dan mendapat terapi uap dan dipulangkan karena keluhan sesak membaik.
Namun pada saat sesampainya di rumah, keluhan sesak pasien kambuh
kembali dan akhirnya pasien kembali ke RSUP NTB dan berobat lanjut.
Disamping itu pasien juga mengatakan pernah berobat ke praktek dokter
umum dan diberikan obat seperti Teosal. Selebihnya pasien hanya
membeli obat di Apotek. Riwayat operasi maupun transfusi darah tidak
pernah dialami pasien.
f. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi, baik terhadap
makanan maupun obat-obatan tertentu.
g. Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien dulunya bekerja sebagai seorang petani. Namun, pasien saat
ini sudah tidak bekerja lagi dan menghabiskan waktunya di rumah.
Aktifitas pasien saat ini sudah sangat terbatas, tidak seperti sebelum sakit.
Pasien merupakan seorang perokok. Pasien mengatakan telah
merokok sejak usia 7 tahun. Pasien telah merokok selama lebih kurang 60
tahun. Pasien merokok dengan rokok pilitan yang dibuat sendiri dari
tembakau. Pasien mengatakan rata-rata dalam sehari bisa 7-10 batang
rokok yang dihisap dan pasien menghisap rokok sampai habis. Pasien
telah berhenti merokok sejak 3 tahun yang lalu saat pasien mulai
mengeluhkan batuk dan sesak. Pasien mengatakan tidak mengopi, minum
jamu-jamuan, alkohol, ataupun obat-obatan nyeri.
II. OBJECTIVE
a. Keadaan Umum
Keadaan Umum : Sedang
Kesan Sakit : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis / E4V5M6
IMT : BB/TB2
= 45/1,62 =45/2,56 = 17,57 (underweight )
b. Tanda Vital
Tekanandarah : 100/60 mmHg
Nadi : 86 x / menit, kuat angkat, reguler
Pernapasan : 40 x / menit, thorakoabdominal
Suhu : 36,6° C
c. Status Lokalis
Kepala Bentuk dan ukuran
kepala
Normosefali
Permukaan kepala Tidak tampak benjolan, lesi, malar rash,
oedema, maupun hiperpigmentasi, warna
kulit pasien terlihat biasa, tidak ikterik.
Ekspresi wajah Lemah, tidak tampak paralisis fasialis.
Rambut Beruban
Nyeri tekan kepala Tidak dievaluasi
Mata Bentuk Dalam batas normal
Alis Dalam batas normal
Bola mata Eksoftalmus -/-, anoftalmus -/-
Palpebra Edema -/-, ptosis -/-
Konjungtiva Anemis -/-, hiperemi -/-
Sklera Ikterik -/-, perdarahan -/-, pterigium -/-
Pupil Refleks cahaya +/+, isokor +/+
Lensa Tampak jernih
Telinga Bentuk aurikula Normal, nyeri tekan tidak dievaluasi
Lubang telinga Sekret -/-
Hidung Bentuk Normal, simetris, deviasi septum (-).
Mulut Bentuk Simetris
Bibir Sianosis (-), edema (-), perdarahan (-),
stomatitis angularis (-), pursed lips
breathing (-).
Lidah Leukoplakia (-), atrofi papil lidah (-), lidah
berselaput (-), kemerahan di pinggir (-),
tremor (-), lidah kotor (-)
Leher Simetris
Tidak tampak deviasi trakea
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening
Tampak hipertrofi otot sternocleidomastoideus
Tampak otot bantu nafas sternocleidomastoideus aktif
JVP: 5±2 cm
Pembesaran tiroid (-).
Thorax Inspeksi 1. Bentuk dan ukuran dinding dada
simetris. Bentuk dinding dada barrel
chest (-). Jarak antara pertengahan kedua
midklavikula kanan dan kiri 15 cm. jarak
antara pertengahan midklavikula dengan
garis midaxillaris 12 cm.
2. Pergerakan dinding dada simetris
3. Permukaan dinding dada : tampak massa
(-), jaringan sikatrik (-), ginekomasti (-),
spider nevi (-), pelebaran vena (-), dan
jejas (-).
4. Iga dan sela iga melebar
5. Fossa supra & infraklavikula cekung
dalam simetris, sisi kiri lebih cekung
sedikit. Tampak otot SCM hipertrofi
dan aktif.
6. Fossa jugularis tidak tampak adanya
deviasi trakea.
7. Tipe pernapasan torakoabdominal
dengan frekuensi nafas 40 kali/menit
Palpasi 1. Pergerakan dinding dada simetris
2. Vokal fremitus dinding dada kiri dan
kanan teraba simetris, makin ke bawah
melemah
3. Permukaan dinding dada : massa (-),
nyeri tekan (-), krepitasi (-), thrill (-).
4. Posisi mediastinum: trakea ditengah dan
iktus kordis teraba ICS V linea
parasternal sinistra
Perkusi 1. Pada kedua lapangan paru kesan
hipersonor, namun lebih terdengar jelas
di sisi yang kiri.
2. Batas paru-hepar :
-inspirasi : ICS VII kanan
-ekspirasi : ICS VI kanan
-ekskursi : 1 ICS
3. Batas paru-jantung :
-kanan : ICS III linea parasternal dekstra
-kiri :
ICS IV linea midklavikula sinistra
(batas atas)
ICS VI line midklavikula sinistra
(batas bawah)
Auskultasi Paru :
1. Suara nafas paru vesikuler +/+ pada
kedua lapangan paru.
2. Suara nafas tambahan: ronki -/-,
wheezing +/+
3. Suara bisik : normal, semakin ke bawah
semakin menurun.
4. Suara percakapan : normal, semakin ke
bawah semakin menurun.
Jantung :
1. Bunyi S1 dan S2 tunggal, reguler,
murmur (-), gallop (-).
Abdomen Inspeksi Dinding abdomen simetris, tampak
massa (-), distensi (-), vena kolateral (-),
petekie (-), purpura (-), jaringan sikatrik
(-) pada kuadran umbilikus, otot bantu
napas abdomen aktif (+).
Auskultasi Bising Usus (+), Metalic sound (-),
bising aorta (-)
Perkusi Timpani di selurung lapangan abdomen
Palpasi Turgor : normal, tonus : normal
Nyeri tekan (-), distensi abdomen (-),
defense muscular (-), Nyeri tekan mc
burney (-), rovsing sign (-), psoas sign(-),
obturator sign (-), murphy sign (-).
Hepar / Lien / Ren : tidak teraba
Punggung Inspeksi Tampak menonjol lebih ke sisi kiri pada
prosessus spinosus
Tampak dari sisi samping terlihat kifosis
Dari arah belakang nampak skoliosis
Ekstremitas
atas&bawah
Akral hangat
Disuse atropi
+ +
+ +
- -
Sianosis
Clubbing finger
Edema
Tambahan Infus terpasang di tangan kiri
d. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap ( 30/01/2013 ):
Parameter Hasil Normal
HGB 14,7 L : 13,0-18,0 g/dL
RBC 5,25 L : 4,5 – 5,8 [106/µL]
WBC ↑ 13,1 4,0 – 11,0 [103/ µL]
HCT 46,6 L : 40-50 [%]
MCV 88,0 82,0 – 92,0 [fL]
MCH 28,0 27,0-31,0 [pg]
MCHC 31,5 32,0-37,0 [g/dL]
PLT 226 150- 400 [103/ µL]
Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (30/01/2013)
GDS = 132 mgl/dL, kreatinin 0,9 mgl/dl, ureum 63 mgl/dl, SGOT 44
mgl/dl, SGPT 21 mg/dl.
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Hasil Pemeriksaan Rontgen Thoraks (30/01/2013)
Interpretasi :
Foto thoraks proyeksi AP posisi supinasi.
Soft tissue dalam batas normal.
Sela iga kanan dan kiri tampak melebar. Tulang iga intak.
Posisi mediastinum ditengah, tidak terdapat deviasi trakea dan jantung
Sudut costofrenikus kanan tidak dapat dievaluasi karena foto tidak
menampakkan bagian sudut bawahnya, sedangkan sudut costofrenikus
kiri lancip.
Pada paru, nampak sedikit peningkatan corakan bronkovaskular di
bagian paru atas kanan dan kiri. Hilus menebal. Kesan : Bronkitis
Kronis.
Diafragma kanan sulit dievaluasi, sedangkan kiri nampak mendatar
menyilang ujung depan costa 7.
CTR < 50%
III. RESUME
Subyektif
Pasien datang dengan keluhan sesak napas memberat sejak tiga hari
yang lalu. Sesak telah dialami sejak 3 tahun yang lalu. Sesak napas disertai
dengan bunyi “ngik”. Sesak lebih memberat dibandingkan sebelumnya.
Sesak dirasakan pasien meskipun dalam keadaan istirahat.
Pasien disamping sesak juga mengeluhkan batuk. Batu disertai
dengan pengeluaran dahak lebih banyak dan berwarna kuning lebih kurang
satu sendok makan. Bila batuk, pasien mengeluh dada terasa sakit.
Pasien juga sering mengeluhkan terbangun malam harinya karena
sesak dan batuknya. Pasien merasa lebih nyaman dalam posisi duduk dengan
kepala sedikit dtundukkan dibandingkan berbaring maupun menggunakan
bantal.
Pasien mengeluhkan badan terasa lemas dan kepala pusing. Nafsu
makannya menurun semenjak sakit. Begitu pula berat badan juga dirasakan
pasien menurun dibandingkan sebelum sakit. Aktivitas saat ini mulai
terbatas dibandingkan sebelumnya sejak 2 minggu yang lalu. Pasien hanya
berdiam di tempat tidur dan tidak kuat bila berjalan, meskipun hanya untuk
pergi ke kamar mandi.
Pasien pernah mengalami keluhan serupa dan ini adalah ketiga kalinya
pasien masuk ke Rumah Sakit karena serangan sesak yang dialaminya.
Pasien sudah pernah mendapatkan terapi nebulizer sebelumnya di Rumah
Sakit. Pernah berobat ke praktek dokter umum dan diberikan obat seperti
Teosal.
Pasien merupakan seorang perokok aktif. Pasien merokok sejak usia 7
tahun dan sudah selama lebih kurang 60 tahun. Pasien merokok dengan
rokok pilitan yang dibuat sendiri dari tembakau. Rata-rata dalam sehari bisa
7-10 batang rokok yang dihisap sampai habis. Pasien telah berhenti merokok
sejak 3 tahun yang lalu saat pasien mulai mengeluhkan batuk dan sesak.
Obyektif
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sedang
IMT 17,57 (underweight)
TD=100/60 mmHg
RR =40 x.menit
Tampak hipertrofi otot sternocleidomastoideus
Tampak otot bantu nafas SCM aktif (+)
Iga dan sela iga tampak melebar
Fossa supra dan infraklavikula cekung dalam simetris
Kesan perkusi hipersonor
Batas paru hepar, ekspirasi ICS VI (kanan)
Suara nafas tambahan: wheezing +/+
Otot bantu pernapasan abdomen aktif (+)
Tampak kifosis, skoliosis
Pemeriksaan Penunjang :
1. Darah Lengkap:
WBC ↑ : 13,1 x 103/ µL
2. Kimia Klinik:
Ureum 63 mgl/dl, SGOT 44 mgl/dl
3. Roentgen Thorax :
Sela iga kanan dan kiri tampak melebar
Nampak peningkatan corakan bronkovaskular di bagian paru atas kanan
dan kiri
Diafragma nampak mendatar pada sisi kiri
IV. ASSESSMENT
COPD Eksaserbasi Akut Derajat Berat dengan mMRC Grade 4
V. PLANNING
a. Diagnostik
Sputum: BTA SPS, pengecatan gram, pemeriksaan jamur, kultur
Spirometri untuk menilai faal paru dan menentukan derajat COPD
EKG untuk menilai apakah ada tanda-tanda kelainan di jantung yang
berkaitan dengan penyakit pasien
b. Terapi
Medikamentosa
o O2 1-2 lpm
o IVFD NaCl 0,9% 10 tetes/menit
o Nebulisasi combivent 1 vial/ 8 jam
o Levofloxacin 500 mg inf/24 jam
o Inj. Metylprednisolon 125 mg/8jam
Non- Medikamentosa
Tirah baring
Diet TKTP, rendah karbohidrat
Pasien dan keluarga diberi edukasi mengenai penyakit yang diderita
pasien, bagaimana penatalaksanaan, pencegahan bahkan komplikasi
yang nanti mungkin dapat terjadi.
Menyesuaikan aktivitas dan latihan fisik
c. Monitoring
Vital sign
Keluhan
VI. PROGNOSIS
Dubia
Tanggal Subjektive Objective Assessment Planning Catatan
30/01/2013 Sesak napas (+), batuk
berdahak warna kuning (+),
pusing (+). Nafsu makan
menurun.
• TD: 100/60 mmHg.
• N: 86x/menit, reguler
• RR: 40x/menit
• T: 36,6ᵒC.
• Otot SCM aktif, hipertrofi (+)
• Vh +/+ Wheezing +/+, rh -/-
COPD Eksaserbasi
Akut derajat berat
O2 1-2 Lpm
Infus PZ 10 tpm
Nebulisasi combivent 1 vial/ 8jam
Levofloxacin 500mg inf/ 24jam.
Inj. Metilprednisolon 125 mg/ 8 jam
EKG, cek DL, GDS
Sputum BTA, kultur sputum
31/01/2013 Sesak napas (+) sedikit
berkurang, batuk berdahak
putih kental, demam (-).
• KU : sedang
• TD: 100/60 mmHg.
• Nadi: 96x/ menit
• RR : 28x/mnt
• Suhu : 35,7C.
• Wheezing +/+, rh -/-
• Vh +/+ Rhonki basah kasar +/+
COPD Eksaserbasi
Akut derajat berat
Terapi lanjut EKG :
irama sinus
HR 94x/menit
aksis normal
ada pola rsr’ di V1
kesan RBBB
04/02/2013 Sesak napas berkurang ,
batuk berdahak putih kental
berkurang, badan lemas,
nafsu makan menurun.
• TD: 100/60 mmHg.
• Nadi: 88x/ menit
• RR : 28x/mnt
• Suhu : 35,8C
• Vh +/+ Wheezing +/+, rh -/-
COPD Eksaserbasi
Akut derajat berat
Terapi lanjut Kultur sputum:
enterobacter gergoviae.
Tes kepekaan antibiotik :
Sensitif: meropenem&
sulbenyclin.
05/02/2013 Sesak napas(+) sudah
berkurang , batuk berdahak
putih, demam (-), pusing
(+), badan lemas, kencing
keluar sedikit-sedikit
• TD: 100/70 mmHg.
• Nadi: 86x/ menit
• RR : 28x/mnt
• Suhu : 35,9C
• Vh +/+ Wheezing +/+, rh -/-
COPD Eksaserbasi
Akut derajat berat
Terapi Lanjut
Konsul urologi dengan COPD + disuria
e.c suspect BPH
Dari urologi: USG abdomen
06/02/2013 Sesak napas berkurang ,
batuk berdahak putih
berkurang, demam (-).
badan lemas (+).
• KU : sedang
• TD: 100/60 mmHg.
• Nadi: 70x/ menit
• RR : 24x/mnt
• Suhu : 35,8 C
• Vh +/+ Wheezing -/-, rh -/-
COPD Eksaserbasi
Akut derajat berat
Terapi Lanjut
07/02/2013 Sesak napas (+) berkurang ,
batuk berdahak putih
berkurang, demam (-).
badan lemas (+).
• KU : sedang
• TD: 100/60 mmHg.
• Nadi: 82x/ menit
• RR : 28x/mnt
• Suhu : 35,6 C
• Vh +/+ Wheezing -/-, rh -/-
COPD Eksaserbasi
Akut derajat berat +
BPH ringan
Terapi Lanjut
Nairet 3x1/3 SC
Hasil USG : didapatkan
BPH ringan
08/02/2013 Sesak napas (+) berkurang ,
batuk berdahak putih
berkurang, demam (-).
badan lemas (+).
• TD: 100/60 mmHg.
• Nadi: 80x/ menit
• RR : 24x/mnt
• Suhu : 35,9 C
• Vh +/+ Wheezing -/-, rh -/-
COPD Eksaserbasi
Akut derajat berat +
BPH ringan
Terapi Lanjut
09/02/2013 Sesak napas (+), batuk
berdahak putih, demam (-).
badan lemas (+), nafsu
makan mulai membaik.
• TD: 100/60 mmHg.
• Nadi: 82x/ menit
• RR : 24x/mnt
• Suhu : 35,7 C
• Vh +/+ Wheezing +/+, rh -/-
COPD Eksaserbasi
Akut derajat berat +
BPH ringan
Levofloxacin ganti meropenem