Presentation1 ppok

of 78 /78
REFRESHING PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronik) Oleh : Linda Yulianingsih (2010730061) Pembimbing : Dr. Indri Savitri Idris, Sp.P, MSc

description

ppok.

Transcript of Presentation1 ppok

PowerPoint Presentation

REFRESHINGPPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronik)Oleh:Linda Yulianingsih (2010730061)Pembimbing:Dr. Indri Savitri Idris, Sp.P, MScPenyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)

PPOK adalah penyakit paru kronik yang ditandai oleh hambatan aliran udara di saluran napas yang bersifat progressif nonreversibel atau reversibel parsial. PPOK terdiri dari bronkitis kronik dan emfisema atau gabungan keduanya.

Bronkitis kronikKelainan saluran napas yang ditandai oleh batuk kronik berdahak minimal 3 bulan dalam setahun, sekurang-kurangnya dua tahun berturut - turut, tidak disebabkan penyakit lainnya.EmfisemaSuatu kelainan anatomis paru yang ditandai oleh pelebaran rongga udara distal bronkiolus terminal, disertai kerusakan dinding alveoli.

EPIDEMIOLOGIDi Indonesia tidak ada data yang akurat tentang kekerapan PPOK. Pada Survai Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1986 asma, bronkitis kronik dan emfisema menduduki peringkat ke - 5 sebagai penyebab kesakitan terbanyak dari 10 penyebab kesakitan utama. SKRT Depkes RI 1992 menunjukkan angka kematian karena asma, bronkitis kronik dan emfisema menduduki peringkat ke - 6 dari 10 penyebab tersering kematian di IndonesiaFaktor yang berperan dalam peningkatan penyakit tersebut : Kebiasaan merokok yang masih tinggi (laki-laki di atas 15 tahun 60-70 %)Pertambahan pendudukMeningkatnya usia rata-rata penduduk dari 54 tahun pada tahun 1960-an menjadi 63 tahun pada tahun 1990-anIndustrialisasiPolusi udara terutama di kota besar, di lokasi industri, dan di pertambanganFAKTOR RISIKO1. Kebiasaan merokok merupakan satu - satunya penyebab kausal yang terpenting, jauh lebih penting dari faktor penyebab lainnya.Dalam pencatatan riwayat merokok perlu diperhatikan :a. Riwayat merokok- Perokok aktif- Perokok pasif- Bekas perokokb. Derajat berat merokok dengan Indeks Brinkman (IB), yaitu perkalian jumlah rata-rata batang rokok dihisap sehari dikalikan lama merokok dalam tahun :- Ringan : 0-200- Sedang : 200-600- Berat : >6002. Riwayat terpajan polusi udara di lingkungan dan tempat kerja3. Hipereaktiviti bronkus4. Riwayat infeksi saluran napas bawah berulang5. Defisiensi antitripsin alfa - 1, umumnya jarang terdapat di IndonesiaPATOGENESIS DAN PATOLOGIPada bronkitis kronik terdapat pembesaran kelenjar mukosa bronkus, metaplasia sel goblet, inflamasi, hipertrofi otot polos pernapasan.

Emfisema ditandai oleh pelebaran rongga udara distal bronkiolus terminal, disertai kerusakan dinding alveoli. Secara anatomik dibedakan tiga jenis emfisema:Emfisema sentriasinarEmfisema panasinar (panlobuler)Emfisema asinar distal (paraseptal)

DIAGNOSISGejala dan tanda PPOK sangat bervariasi, mulai dari tanpa gejala, gejala ringan hingga berat. Pada pemeriksaan fisis tidak ditemukan kelainan jelas dan tanda inflasi paru.Diagnosis PPOK di tegakkan berdasarkan :A. Gambaran klinisa. Anamnesis- Keluhan- Riwayat penyakit- Faktor predisposisib. Pemeriksaan fisisB. Pemeriksaan penunjanga. Pemeriksaan rutinb. Pemeriksaan khususA. Gambaran Klinisa. Anamnesis- Riwayat merokok atau bekas perokok dengan atau tanpa gejala pernapasan- Riwayat terpajan zat iritan yang bermakna di tempat kerja- Riwayat penyakit emfisema pada keluarga- Terdapat faktor predisposisi pada masa bayi/anak, mis berat badan lahir rendah (BBLR), infeksi saluran napas berulang, lingkungan asap rokok dan polusi udara- Batuk berulang dengan atau tanpa dahakSesak dengan atau tanpa bunyi mengi.b. Pemeriksaan fisisPPOK dini umumnya tidak ada kelainan Inspeksi- Pursed - lips breathing - Barrel chest (diameter antero - posterior dan transversal sebanding)- Penggunaan otot bantu napas- Hipertropi otot bantu napas- Pelebaran sela iga- Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena jugularis i leher dan edema tungkaiPenampilan pink puffer atau blue bloater PalpasiPada emfisema fremitus melemah, sela iga melebar PerkusiPada emfisema hipersonor dan batas jantung mengecil, letak diafragma rendah, hepar terdorongke bawah Auskultasi- suara napas vesikuler normal, atau melemah- terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernapas biasa atau pada ekspirasi paksa- ekspirasi memanjang- bunyi jantung terdengar jauhB. Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan rutin1. Faal paru Spirometri Uji bronkodilator2. Darah rutinHb, Ht, leukosit3. RadiologiFoto toraks PA dan lateral berguna untuk menyingkirkan penyakit paru lainPada emfisema terlihat gambaran :- Hiperinflasi- Hiperlusen- Ruang retrosternal melebarDiafragma mendatar- Jantung menggantung (jantung pendulum / tear drop / eye drop appearance)Pada bronkitis kronik : Normal Corakan bronkovaskuler bertambah pada 21 % kasus

b. Pemeriksaan khusus (tidak rutin)Faal paruUji latih kardiopulmonerUji provokasi bronkusUji coba kortikosteroidAnalisis gas darahRadiologiElektrokardiografiEkokardiografibakteriologi

KLASIFIKASI

PENATALAKSANAANA. Penatalaksanaan umum PPOKTujuan penatalaksanaan :- Mengurangi gejala- Mencegah eksaserbasi berulang- Memperbaiki dan mencegah penurunan faal paru- Meningkatkan kualiti hidup penderitaPenatalaksanaan secara umum PPOK meliputi :1. Edukasi2. Obat - obatan3. Terapi oksigen4. Ventilasi mekanik5. Nutrisi6. Rehabilitasi

1. EDUKASI2. Obat - obatana. BronkodilatorDiberikan secara tunggal atau kombinasi dari ketiga jenis bronkodilator dan disesuaikan dengan klasifikasi derajat berat penyakit. Pemilihan bentuk obat diutamakan inhalasi, nebuliser tidak dianjurkan pada penggunaan jangka panjang. b. AntiinflamasiDigunakan bila terjadi eksaserbasi akut dalam bentuk oral atau injeksi intravena, berfungsi menekan inflamasi yang terjadi, dipilih golongan metilprednisolon atau prednison. c. AntibiotikaHanya diberikan bila terdapat infeksi. Antibiotik yang digunakan :- Lini I : amoksisilinmakrolid- Lini II : amoksisilin dan asam klavulanatsefalosporinkuinolonmakrolid baruPerawatan di Rumah Sakit dapat dipilih :- Amoksilin dan klavulanat- Sefalosporin generasi II & III injeksi- Kuinolon per orald. Antioksidane. Mukolitik. f. AntitusifDiberikan dengan hati - hatilitik

3. Terapi OksigenVentilasi mekanik pada PPOK digunakan pada eksaserbasi dengan gagal napas akut, pada pasien PPOK derajat berat dengan napas kronik. Ventilasi mekanik dapat digunakan di rumah sakit di ruang ICU atau di rumah.

4. Ventilasi MekanikVentilasi mekanik pada PPOK digunakan pada eksaserbasi dengan gagal napas akut, gagal napas akut pada gagal napas kronik atau pada pasien PPOK derajat berat dengan napas kronik. Ventilasi mekanik dapat digunakan di rumah sakit di ruang ICU atau di rumah.5. Nutrisi6. RehabilitasiB. Penatalaksanaan PPOK stabilKriteria PPOK stabil adalah :- Tidak dalam kondisi gagal napas akut pada gagal napas kronik- Dapat dalam kondisi gagal napas kronik stabil, yaitu hasil analisa gas darah menunjukkan PCO2 < 45 mmHg dan PO2 > 60 mmHg- Dahak jernih tidak berwarna- Aktivitas terbatas tidak disertai sesak sesuai derajat berat PPOK (hasil spirometri)- Penggunaan bronkodilator sesuai rencana pengobatanTidak ada penggunaan bronkodilator tambahan

C. Penatalaksanaan PPOK Eksaserbasi AkutGejala eksaserbasi :- Sesak bertambah- Produksi sputum meningkat- Perubahan warna sputumEksaserbasi akut akan dibagi menjadi tiga :a. Tipe (eksaserbasi berat), memiliki 3 gejala di atasb. Tipe II (eksaserbasi sedang), memiliki 2 gejala di atasc. Tipe III (eksaserbasi ringan), memiliki 1 gejala di atas ditambah infeksi saluran napas atas lebihdari 5 hari, demam tanpa sebab lain, peningkatan batuk, peningkatan mengi atau peningkatanfrekuensi pernapasan > 20% baseline, atau frekuensi nadi > 20% baseline

D. Terapi PembedahanBertujuan untuk :- Memperbaiki fungsi paru- Memperbaiki mekanik paru- Meningkatkan toleransi terhadap eksaserbasi- Memperbaiki kualiti hidupKOMPLIKASIKomplikasi yang dapat terjadi pada PPOK adalah :1. Gagal napas- Gagal napas kronik- Gagal napas akut pada gagal napas kronik2. Infeksi berulang3. Kor pulmonalPENCEGAHAN

1. Mencegah terjadinya PPOK- Hindari asap rokok- Hindari polusi udara- Hindari infeksi saluran napas berulang2. Mencegah perburukan PPOK- Berhenti merokok- Gunakan obat-obatan adekuat- Mencegah eksaserbasi berulangREFERENSIPedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan PPOK di Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia 2003.TERAPI OKSIGEN

Terapi oksigen adalah suatu tindakan untuk meningkatkan tekanan parsial oksigen pada inspirasi, yang dapat dilakukan dengan cara meningkatkan kadar oksigen inspirasi / FiO2 dan meningkatkan tekanan oksigen.

a. Meningkatkan konsentrasi O2 pada darah arteri sehingga masuk ke jaringan untuk memfasilitasi metabolisme aerob.Mempertahankan PaO2 > 60 mmHg atau SaO2 > 90 % untuk :Mencegah dan mengatasi hipoksemia/hipoksia serta mempertahankan oksigenasi jaringan yang adekuat.Menurunkan kerja nafas dan miokard.Menilai fungsi pertukaran gasSecara umum indikasi pemberian terapi oksigen yaitu :Mencegah atau mengatasi hypoxiaPenurunan PaCO2 dengan gejala dan tanda-tanda hypoxiaKeadaan-keadaan lain seperti gagal nafas akut, shock, keracunan CO2Pasien dengan peningkatan kerja miokard, dimana jantung berusaha untuk mengatasi gangguan O2 melalui peningkatan laju pompa jantung yang adekuat.Beberapa traumaTerapi juga diberikan pada orang-orang yang mempunyai gejala :Sianosis- KeracunanHipovolemi- AsidosisPerdarahan-Selama dan sesudah pembedahanAnemia berat- Klien dengan keadaan tidak sadar

Kanul nasal / Kateter binasal / nasal prong : jika ada obstruksi nasal.Kateter nasofaringeal / kateter nasal : jika ada fraktur dasar tengkorak kepala, trauma maksilofasial, dan obstruksi nasal.Sungkup muka dengan kantong rebreathing : pada pasien dengan PaCO2 tinggi, akan lebih meningkatkan kadar PaCO2 nya lagi.Kateter nasal.Kanul nasal/binasal/nasal prong.Sungkup muka sederhana.Sungkup muka rebreathing dengan kantong oksigen.Sungkup muka non rebreathing dengan kantong oksigen.Sungkup muka VenturiJelly.Plester.Gunting.Sumber oksigen.Humidifier.Flow meter.Aqua steril.Selang oksigen.o. Tanda dilarang merokokSyarat-syarat Pemberian Oksigen Meliputi :Dapat mengontrol konsentrasi oksigen udara inspirasi.Tahanan jalan nafas yang rendah,.Tidak terjadi penumpukan CO2.Efisien.Nyaman untuk pasien.

Sistem aliran rendah diberikan untuk menambah konsentrasi udara ruangan, bekerja dengan memberikan oksigen pada frekuensi aliran kurang dari volume inspirasi pasien, sisa volume ditarik dari udara ruangan.Alat oksigen aliran rendah cocok untuk pasien stabil dengan pola nafas, frekuensi dan volume ventilasi normal.Low flow low concentration :Kateter nasalKanul nasal / kanul binasal / nasal prong. 2) Low flow high concentration Sungkup muka sederhana.Sungkup muka dengan kantong rebreathingSungkup muka dengan kantong non rebreathing.Merupakan suatu alat sederhana yang dapat memberikan oksigen secara kontinyu dengan aliran 1 6 liter/mnt dengan konsentrasi 24% - 44%. Prosedur pemasangan kateter ini meliputi insersi kateter oksigen ke dalam hidung sampai naso faring.

Keuntungan Keuntungan Pemberian oksigen stabil, klien bebas bergerak, makan dan berbicara, dan membersihkan mulut, murah dan nyaman serta dapat juga dipakai sebagai kateter penghisap. Dapat digunakan dalam jangka waktu yang lama.Kerugian

Tidak dapat memberikan konsentrasi oksigen yang lebih dari 45%, tehnik memasukan kateter nasal lebih sulit dari pada kanula nasal, dapat terjadi distensi lambung, dapat terjadi iritasi selaput lendir nasofaring, aliran dengan lebih dari 6 liter/mnt dapat menyebabkan nyeri sinus dan mengeringkan mukosa hidung, serta kateter mudah tersumbat.

Merupakan suatu alat sederhana yang dapat memberikan oksigen kontinyu dengan aliran 1 6 liter/mnt dengan konsentrasi oksigen sama dengan kateter nasal yaitu 24 % - 44 %. Persentase O2 pasti tergantung ventilasi per menit pasien.

1 Liter /min : 24 % 2 Liter /min : 28 % 3 Liter /min : 32 % 4 Liter /min : 36 % 5 Liter /min : 40 % 6 Liter /min : 44 %

Keuntungan Pemberian oksigen stabil dengan volume tidal dan laju pernafasan teratur, pemasangannya mudah dibandingkan kateter nasal, murah, disposibel, klien bebas makan, minum, bergerak, berbicara, lebih mudah ditolerir klien dan terasa nyaman.

KerugianTidak dapat memberikan konsentrasi oksigen lebih dari 44%, suplai oksigen berkurang bila klien bernafas melalui mulut, mudah lepas karena kedalaman kanul hanya 1/1.5 cm, tidak dapat diberikan pada pasien dengan obstruksi nasal. Kecepatan aliran lebih dari 4 liter/menit jarang digunakan, sebab pemberian flow rate yang lebih dari 4 liter tidak akan menambah FiO2, bahkan hanya pemborosan oksigen dan menyebabkan mukosa kering dan mengiritasi selaput lendir. Dapat menyebabkan kerusakan kulit diatas telinga dan di hidung akibat pemasangan yang terlalu ketat.

Digunakan untuk konsentrasi oksigen rendah sampai sedang. Merupakan alat pemberian oksigen jangka pendek, kontinyu atau selang seling. Aliran 5 8 liter/mnt dengan konsentrasi oksigen 40 60%. Estimasi FiO2 yang didapatkan dengan sungkup muka sederhana: Flows FiO2 5-6 Liter/min : 40 % 6-7 Liter/min : 50 % 7-8 Liter/min : 60 %

Keuntungan

Keuntungan dari penggunaan sungkup muka sederhana ini yaitu Konsentrasi oksigen yang diberikan lebih tinggi dari kateter atau kanula nasal.

Kerugian

Tidak dapat memberikan konsentrasi oksigen kurang dari 40%, dapat menyebabkan penumpukan CO2 jika aliran rendah. Menyekap, tidak memungkinkan untuk makan dan batuk.Bisa terjadi aspirasi bila pasien muntah. Perlu pengikat wajah, dan apabila terlalu ketat menekan kulit dapat menyebabkan rasa pobia ruang tertutup, pita elastik yang dapat disesuaikan tersedia untuk menjamin keamanan dan kenyamanan.

Rebreathing mask Suatu teknik pemberian oksigen dengan konsentrasi tinggi yaitu 35 60% dengan aliran 6 15 liter/mnt , serta dapat meningkatkan nilai PaCO2. Udara ekspirasi sebagian tercampur dengan udara inspirasi, sesuai dengan aliran O2, kantong akan terisi saat ekspirasi dan hampir menguncup waktu inspirasi.Estimasi FiO2 yang didapatkan dengan menggunakan sungkup muka dengan kantong rebreathing:

Flows ( lt/mt ) FiO2 ( % ) 6 : 35 % 8 : 40 50 % 10 15 : 60 %

KeuntunganKonsentrasi oksigen lebih tinggi dari sungkup muka sederhana, tidak mengeringkan selaput lendir.KerugianTidak dapat memberikan oksigen konsentrasi rendah, kantong oksigen bisa terlipat atau terputar atau mengempes, apabila ini terjadi dan aliran yang rendah dapat menyebabkan pasien akan menghirup sejumlah besar karbondioksida. Pasien tidak memungkinkan makan minum atau batuk dan menyekap, bisa terjadi aspirasi bila pasien muntah, serta perlu segel pengikat.

Non rebreathing mask teknik pemberian oksigen dengan konsentrasi oksigen yang tinggi mencapai 90 % dengan aliran 6 15 liter/mnt. Estimasi FiO2 yang didapatkan dengan menggunakan sungkup muka dengan kantong non rebreathing:Flows ( lt/mt ) FiO2 ( % ) 6 : 55 60 8 : 60 80 10 : 80 90 12 15 : 90

Keuntungan Konsentrasi oksigen yang diperoleh dapat mencapi 90% dan tidak mengeringkan selaput lendir.Kerugian Tidak dapat memberikan oksigen konsentrasi rendah. Kantong oksigen bisa terlipat atau terputar, menyekap, perlu segel pengikat, dan tidak memungkinkan makan, minum atau batuk, bisa terjadi aspirasi bila pasien muntah terutama pada pasien tidak sadar dan anak-anak

2. Sistem Aliran Tinggi

Memberikan aliran dengan frekuensi cukup tinggi untuk memberikan 2 atau 3 kali volume inspirasi pasien. Alat ini cocok untuk pasien dengan pola nafas pendek dan pasien dengan PPOK yang mengalami hipoksia karena ventilator. Suatu teknik pemberian oksigen dimana FiO2 lebih stabil dan tidak dipengaruhi oleh tipe pernafasan, sehingga dengan tehnik ini dapat menambahkan konsentrasi oksigen yang lebih tepat dan teratur. Metode ini memungkinkan konsentrasi oksigen yang konstan untuk dihirup yang tidak tergantung pada kedalaman dan kecepatan pernafasan.Diberikan pada pasien hyperkarbia kronik ( CO2 yang tinggi ) seperti PPOK yang terutama tergantung pada kendali hipoksia untuk bernafas, dan pada pasien hypoksemia sedang sampai berat. Estimasi FiO2 yang didapatkan dengan menggunakan masker venturi merk Hudson, Warna dan flows ( liter/menit ) FiO2 ( % ) Biru : 2 : 24 Putih : 4 : 28 Orange : 6 : 31 Kuning : 8 : 35 Merah : 10 : 40 Hijau : 15 : 60KeuntunganKonsentrasi oksigen yang diberikan konstan / tepat sesuai dengan petunjuk pada alat.FiO2 tidak dipengaruhi oleh pola ventilasi, serta dapat diukur dengan O2 analiser.Temperatur dan kelembaban gas dapat dikontrol.Tidak terjadi penumpukan CO2.KerugianHarus diikat dengan kencang untuk mencegah oksigen mengalir kedalam mata.Tidak memungkinkan makan atau batuk, masker harus dilepaskan bila pasien makan, minum, atau minum obat.Bila humidifikasi ditambahkan gunakan udara tekan sehingga tidak mengganggu konsentrasi O2.

Digunakan pada pasien :Cardiac arrestRespiratory failureSebelum, selama dan sesudah suction Gas flows 12 15 liter, selama resusitasi buatan, hiperinflasi / bagging, kantong resusitasi dengan reservoir harus digunakan untuk memberikan konsentrasi oksigen 74 % - 100 %. Pengetahuan tentang kantong dan keterampilan penggunaan adalah vital :Kekuatan pemijatan menentukan volume tidal ( VT ).Jumlah pijatan permenit menentukan frekuensiKekuatan dan frekuensi menentukan aliran puncak.

Hal hal yang harus diperhatikan :Observasi dada pasien untuk menentukan kantong bekerja dengan baik dan apakah terjadi distensi abdomen.Kemudahan / tahanan saat pemompaan mengindikasikan komplain paru.Risiko terjadinya peningkatan sekresi, pneumothorak, hemothorak, atau spasme bronkus yang memburuk.Syarat syarat Resusitator manual :Kemampuan kantong untuk memberikan oksigen 100 % pada kondisi akut.Masker bila dibutuhkan harus transparan untuk memudahkan observasi terhadap muntah / darah yang dapat mengakibatkan aspirasi.Sistem katup yang berfungsi tanpa gangguan pada kondisi akut.Pembersihan dan pendauran ketahanan kantong.

Oksigen dialirkan ke humidifier, aliran harus cukup tinggi untuk menutup ventilasi pasien per menit. Dengan Oksigen T- piece memungkinkan pelembaban untuk selang ETT ( Endo Trakeal Tube ) atau trakeostomi.Tidak akan menimbulkan kondensasi dalam selang. Flow rate yang direkomendasikan adalah 10 liter/menit dengan nebuliser set untuk menjaga inspired oxygen concentration (FiO2)

Sama dengan selang T, digunakan untuk memberikan pelembaban pada pasien di ruang pemulihan atau setelah ekstubasi. Konsentrasi 40% dengan aliran 10-15 L/mnt (Hudak & Gallo,1997), 8-12 liter/menit : 28%-100%.KeuntunganLebih nyaman untuk anak, dapat digunakan sebagai alternatif pemberian aerosol, dapat memberikan kelembaban yang tinggi.KerugianPosisi face tent sulit dipertahankan, FiO2 sulit dikontrol.

Untuk pasien :Memastikan bahwa selangnya benar-benar masuk ke dalam saluran pernapasan.Selang atau kateter yang masuk ke dalam saluran napas harus steril.Tabung oksigennya dijauhkan dari jangkauan api.Observasi dan catat terhadap penurunan kecemasan, peningkatan pengetahuan, penurunan kelemahan, penurunan frekuensi nafas, perubahan warna kulit, peningkatan saturasi oksigen.Monitor dan dokumentasikan hasil analisa gas darah dan pulse oksimetri untuk menilai keefektifan terapi oksigenMonitor dan dokumentasikan kulit disekitar telinga, hidung , mukosa hidung terhadap iritasi.Monitor dan dokumentasikan terjadinya efek samping / bahaya terapi oksigen yang lain.Observasi dan catat posisi alat (kanula/masker, dll) yang tepat pada pasien .Catat metode yang digunakan, berapa liter/ menit alirannya atau berapa FiO2 yang diberikan.

ReferensiAstowo. Pudjo. Terapi oksigen: Ilmu Penyakit Paru. Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi. FKUI. Jakarta. 2005 Dachlan MR, Latief SA, Suryadi KA. Petunjuk praktis anestesiologi. Bagian anestesiologi UI. Jakarta. 2009. Rogayah, R. The Principle Of Oxigen Therapy. Departemen Pulmonologi Dan Respiratori FK UI. Jakarta. 2009.Astowo. Pudjo. Terapi oksigen: Ilmu Penyakit Paru. Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi. FKUI. Jakarta. 2005Ganong, F. William. Fisiologi Kedokteran Edisi 20. EGC. Jakarta. 2003Warren G. Oxygen Therapy Procedure in Medicinal Gas Therapy. Critical care medicine departemenet of national institute of healtha. America. 2011.Centers for Medicare & Medicaid Services. Oxygen Therapy Supplies. America. 2011.