Post on 24-Apr-2015
description
LAPORAN KASUS
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH AMINO
GONDOHUTOMO
SEMARANG
Disusun Oleh :
Inggar Octa Pusthika 22010111200083
Pengesahan:
Residen Pendamping :
dr. Muamal
Dosen Penguji :
dr. Inna SW, Sp.KJ
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG2013
I. DATA PRIBADI
I. IDENTITASA. Identitas Penderita
Nama : Tn. TM
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 19 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Suku/Warga Negara : Jawa/Indonesia
Alamat : Kertosari, Ulujami, Pemalang
Status Perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal Pemeriksaan : 24 April 2013
Tanggal Masuk RSJ : 19 April 2013
No. CM : 088595
Diperiksa oleh : Inggar Octa P.
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Alloanamnesis diperoleh melalui telepon tanggal 24 September 2012
dari :
1
Nama Tn. M
Alamat Semarang
Pekerjaan Dokter
Pendidikan S1
Umur 37 tahun
Agama Islam
Hubungan Profesional
Lama Kenal 5 hari
Sifat Perkenalan biasa
A. Sebab Dibawa ke Rumah Sakit
1. Alloanamnesis : mengamuk tanpa sebab
2. Autoanamnesis : mengamuk dan ingin bertemu dengan perawat di
RSJ
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 3 bulan sebelum masuk RS, ayah pasien tidak pulang
kerumah dan tidak lagi memberikan nafkah kepada keluarga, semenjak itu
pasien sering merasa sedih oleh karena pasien melihat kondisi ibu dan
adikknya yang tidak lagi mendapatkan uang dari ayahnya. Pasien juga
sudah 4 bulan tidak membayar SPP, pasien selama di sekolah mudah
tersinggung dan mudah marah kepada teman sekolahnya. Pasien bekerja
sepulang dari sekolah dengan berjualan mainan anak – anak untuk
membantuk ekonomi keluarga, waktu luang sering digunakan untuk
melamun dan menyendiri dikamar, hubungan dengan keluarga dan
tetangga masih baik, makan, minum dan mandi masih bisa dilakukan
sendiri. (GAF=65)
Kurang lebih 1,5 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien
teranacam dikeluarkan dari sekolah oleh karena belum membayar SPP,
semenjak itu pasien menjadi malas berangkat ke sekolah karena pasien
sering diejek oleh teman-temannya, pasien menjadi semakin mudah
tersinggung dan sering marah-marah tanpa sebab sampai mengancam
teman-teman dan tetangga. Pasien juga pernah merampas kunci motor
tetangga untuk dimintakan tebusan dan apabila uang tebusan itu sudah
didapatkan, uang tersebut akan digunakan untuk membuat bom untuk
meledakan desanya karena merasa desanya sudah rusak dan banyak warga
yang suka menghina pasien. Pasien juga mengamuk dengan memecah
jendela kaca sekolah. Pasien merasa tetangga pasien sering menghina dan
membicarakan pasien. Mandi, berpakakian, makan dan minum masih atas
inisiatif sendiri. Waktu luang digunakan untuk istirahat dan menonton
televisi. Pasien sudah tidak lagi bekerja berjualan mainan. Hubungan
dengan keluarga, tetangga dan teman merenggang. Kemudian pasien
dibawa ke RSJ Aminogondohutomo Semarang. Di RSJ, pasien diberikan
terapi Clorpromazin, Clozapine, Trihexypenidil, serta terapi ECT. Pasien
dirawat inap selama 10 hari Kemudian pasien dijemput pulang karena
pasien akan mengikuti ujian akhir nasional tingkat SMA. (GAF 20)
Kurang lebih 1 minggu sebelum masuk RS, setelah selesai
mengikuti UAN, pasien kembali teringat ayahnya yang tidak pulang
kerumah dan tidak menafkahi keluarga. Pasien merasa sedih dan
memikirkan nasib keluarganya terutama ibu dan adikknya, pasien sering
maerasa putus asa dan tidak bersemangat lagi untuk bekerja, merasa
hidupnya tidak berguna, kurang konsentrasi dan pernah mencoba untuk
bunuh diri dengan memanjat balkon lantai 2 di sekolahnya, tetapi dapat
dicegah oleh pihak sekolah dan pasien dipulangkan. Setibanya dirumah,
pasien marah – marah tanpa sebab dan memacah kaca jendela. Pasien
merasa tetangga pasien sering menghina dan membicarakan pasien.
Mandi, berpakakian, makan dan minum masih atas inisiatif sendiri. Waktu
luang digunakan untuk istirahat dan menonton televisi. Pasien tidak sulit
tidur. Pasien sudah tidak lagi bekerja berjualan mainan. Hubungan dengan
keluarga, tetangga dan teman merenggang. Oleh karena pasien yang
semakin meresahkan, keluarga memutuskan agar dibawa ke RSJ.(GAF 20)
C. Riwayat Sebelumnya
1. Riwayat Psikiatrik
Pasien baru pertama kali sakit seperti ini.
2. Riwayat penyakit medis umum
Riwayat kejang demam (-),
Riwayat epilepsi (-),
Riwayat trauma kepala(-),
Riwayat hipertensi(-),
Riwayat diabetes mellitus(-),
Riwayat nyeri ulu hati / sakit maag (-),
Riwayat nyeri dada/sakit jantung(-),
Riwayat pingsan/kehilangan kesadaran(-),
Riwayat asma (-).
3. Penggunaan Obat-obatan dan NAPZA
Pasien tidak pernah minum alkohol dan menggunakan NAPZA
D. Riwayat Pramorbid
1. Masa Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir dengan bantuan bidan secara normal dan aterm tanpa cacat
bawaan. Pasein anak ke 1 dari 2 bersaudara.
2. Masa Kanak Awal (Sampai usia 3 Tahun)
Pasien dirawat oleh orang tuanya, pertumbuhan dan perkembangan
sesuai usia, tidak ada keterlambatan. Riwayat imunisasi tidak diketahui
3. Masa anak-anak pertengahan (3 – 7 Tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia. Pasien bermain dan belajar
dengan teman seusianya, pasien termasuk anak yang pendiam namun
mudah bergaul dengan teman-temannya. Pasien masuk TK dan tamat,
kemudian masuk SD dan tamat. Sejak usia 5 tahun pasien sering
dimarahin dan dipukul oleh ayahnya. Prestasi sekolah biasa dan tidak
pernah tinggal kelas.
4. Masa anak akhir dan remaja (7 – 11 tahun)
Pasien tumbuh menjadi anak yang penurut, mau membatu pekerjaan
kedua orang tuanya, pasien anak yang pendiam namun pasien mudah
bergaul dengan teman-teman sebayanya. Pasien bersekolah dengan baik
serta tidak pernah tinggal kelas.
5. Masa remaja (12 – 18 tahun )
Setelah lulus SD pasien melanjutkan sekolah ke MTs, kemudian
melanjutkan ke SMK jurusan otomotif. Saat SMK pasien jarang bermain
dengan teman-temannya karena setelah sekolah pasien harus bekerja
berjualan mainan anak-anak.
6. Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien masih menempuh pendidikan di SMK jurusan otomotif,
tidak pernah tinggal kelas.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai penjual mainan anak-anak setelah pulang
dari sekolah.
c. Riwayat Keagamaan
Pasien dididik dalam ajaran agama Islam. Pasien rajin beribadah
sholat 5 waktu.
d. Riwayat Perkawinan
Pasien belum pernah menikah.
e. Riwayat Kemiliteran :
Pasien belum pernah melihat suatu peperangan ataupun mengikuti
kegiatan militer.
f. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum.
g. Riwayat Sosial
Pasien berhubungan dengan tetangga baik, sering membantu teman
yang sedang kesusahan.
h. Riwayat Hidup Sekarang
Pasien tinggal bersama ibu dan adiknya. Biaya hidup pasien
ditanggung oleh ibunya. Biaya pengobatan dengan Jamkesmas.
Kesan Sosial Ekonomi kurang
7. Riwayat Psikoseksual
Tidak ada riwayat akan dilakukan penyiksaan psikoseksual
Tidak ada riwayat penyimpangan orientasi seksual
8. Riwayat keluarga
Pasien adalah anak pertama dari dua bersaudara. Pasien belum
pernah menikah. Di keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.
Silsilah keluarga :
9. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai
Bila sudah keluar dari RSJ, pasien ingin pulang ke rumah, melanjutkan
ujian akhir sekolah, kuliah di universitas terbuka, dan bekerja untuk
membantu membiayai ibu dan adiknya.
STATUS MENTAL
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 24 April 2013 di bangsal 4 RSJD
Amino Gondohutomo Semarang.
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : seorang laki-laki, 19 tahun, tampak sesuai dengan
umurnya, kulit sawo matang, rambut kurang tertata rapi, berperawakan
normal. Pada saat pemeriksaan kebersihan dan kerapian pasien kurang.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor :
Keterangan: : laki-laki : perempuan : penderita
Tingkah lakuHiperaktif (-) Kleptomania (-)Hipoaktif (-) Streotipi (-)Normoaktif (+) Maniceren (-)Stupor (-) Grimaseren (-)Gelisah (-) Ambivalensi (-)Agresif (-) Gerakan autochlon (-)Befehls automatism (-) Gerakan impulsive (-)Perseverasi (-) Gerakan kompulsif (-)Verbigerasi (-) Gerakan automatism (-)Echolalia (-) Pyromania (-)Echopraxia (-)
SikapIndifferent (-) Curiga (-)Apatis (-) Berubah-ubah (-)Kooperatif (+) Tegang
(-)Negativise pasif (-) Pasif (-)Dependent (-) Aktif (-)Infantile (-) Katalepsi (-)Rigid (-) Bermusuhan (-)
3. Sikap tehadap pemeriksa : kooperatifKontak psikis : ada, wajar dan dapat dipertahankan.
4. Mood dan Afeka. Mood
Disforik (+) Poikilothymi (-)Euthymi (-) Parathymi (-)Hiperthymi (-) Tension (-)Hipothymi (-) Cemas (-)Eksaltase (-) Panik (-)Irritable (-) Euphoria (-)Ambivalensi (-) Depersonalisasi (-)
b. AfekSesuai (+) Datar (-)Tidak sesuai (-) Tumpul (-)
Terbatas (-) Labil (-)
B. PembicaraanKuantitas : cukupKualitas : cukup
C. Gangguan Persepsi1. Halusinasi
Halusinasi visual (-) Halusinasi taktil (-)
Halusinasi akustik (-) Halusinasi haptik (-)
Halusinasi olfaktorik (-) Halusinasi kinestetik (-)Halusinasi gustatorik (-)Halusinasi autoskopi (-)
2. IlusiIlusi visual (-) lusi gustatorik (-)Ilusi akustik (-) Ilusi taktil (-)Ilusi olfaktorik (-)
D. Pikiran1. Bentuk pikir : tidak realistik2. Arus pikirFlight of ideas (-) Retardasi (-)Asosiasi longgar (-) Asosiasi bunyi (-)Inkoherensi (-) Asosiasi pengertian (-)Tangensial (-) Blocking (-)Sirkumstansiality (-) Preserverasi (-)Neologisme (-) Verbigerasi (-)
Jawaban irrelevant (-) Lancar (-)3. Isi pikiranWaham kebesaran (+)Waham hipokondri (-)Waham berdosa (-)Waham magicmistic (-)Waham kejar (-) Waham sistematis (-)Waham referensi (+)Waham cemburu (-)Waham somatic (-)Waham nihilistic (-)Fobia (-)Preokupasi (-)
Obsesif kompulsif (-)Gagasan bunuh diri (+)Kemiskinan isi pikir (-)Thought echo (-)Thought insertion (-)Thought withdrawal (-)Thought broadcasting (-)Delusion of reference (-)Delusion of control (-)Delusion of influense (-)Delusion of passivity (-)Delusion of perception (-)
Over valued idea (-)
E. Sensorium dan Kognitif1. Kesadaran : jernih2. Orientasi
Tempat : baikWaktu : baikPersonal : baikSituasional : baik
3. Daya ingatSegera : baikJangka pendek : baikJangka sedang : baikJangka panjang : baik
4. Konsentrasi : cukup5. Perhatian : normovigilitas6. Kemampuan baca dan tulis : cukup7. Kemampuan visuospasial : cukup8. Pikiran abstrak : cukup
F. Pengendalian Impuls : cukup
G. Tilikan1. Penyangkalan penyakit sama sekali.2. Agak menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan bantuan tapi
dalam waktu bersamaan menyangkal penyakitnya.3. Sadar bahwa merasa sakit tapi melampiaskan pada orang lain, pada
faktor eksternal dan organik.4. Sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak
diketahui pada diri pasien.5. Tilikan intelektual : menerima bahwa pasien sakit dan bahwa gejala
atau kegagalan dalam penyesuaian sosial disebabkan oleh perasaan irrasional atau gangguan tertentu dalam diri pasien sendiri tanpa menerapkan pengetahuan tersebut untuk pengalaman masa depan.
6. Tilikan emosional sesungguhnya: kesadaran emosional tentang motif dan perasaan didalam diri pasien dan orang yang dapat menyebabkan perubahan dalam perilaku.
H. Pertimbangan : cukup
I. Taraf Dapat Dipercaya : dapat dipercaya
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. Status Internus
Keadaan umum : baikTekanan darah : 110 / 80 mmHgNadi : 80 kali/menitRR : 20 kali/menitSuhu : afebrisStatus internum :
Kepala : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva palpebra pucat (-/-)
Leher : pembesaran nnll (-/-)
Toraks : Cor : SI-SII murni, suara tambahan (-)
Pulmo : suara vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), peristaltik (+) normal
Ekstremitas : superior inferior
Edema -/- -/-
Capp refill <2”/<2” <2”/<2”
Nyeri sendi -/- -/-
Pembengkakan sendi -/- -/-
Tremor -/- -/-
Status neurologis : 1. GCS: E4 V5 M6 = 15
2. Rangsang meningeal (-)
3. Tanda-tanda EPS:
- Tremor tangan: (-)
- Akatisia: (-)
- Bradikinesia: (-)
- Cara berjalan: normal
- Keseimbangan: baik
- Rigiditas: (-)
- Lidah kaku: (-)
4. Motorik:
Kekuatan baik 555 555
555 555
5. Sensorik: baik
B. Pemeriksaan penunjang :
Tidak dilakukan
C. Pemeriksaan Psikometri
PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale)Tanggal 23 April 2013
Tidak ada
Min Ringan Sedang Agak berat
Berat Sangat berat
Simptom positif
P1 Waham 1 2 3 4 5 6 7P2 Kekacauan proses pikir 1 2 3 4 5 6 7P3 Perilaku halusinansi 1 2 3 4 5 6 7P4 Gaduh gelisah 1 2 3 4 5 6 7P5 Waham kebesaran 1 2 3 4 5 6 7P6 Waham kejar 1 2 3 4 5 6 7P7 Permusuhan 1 2 3 4 5 6 7Simptom Negatif
N1 Afek tumpul 1 2 3 4 5 6 7N2 Penarikan emosional 1 2 3 4 5 6 7N3 Kemiskinan raport 1 2 3 4 5 6 7N4 Penarikan diri dari
hubungan Sosial secara pasif/apatis
1 2 3 4 5 6 7
N5 Kesulitan berfikir abstrak 1 2 3 4 5 6 7N6 Kurangnya spontanitas dan
arus percakapan1 2 3 4 5 6 7
N7 Pemikiran stereotipik 1 2 3 4 5 6 7Skala Psikopatologi Umum
G1 Kekhawatiran somatik 1 2 3 4 5 6 7G2 Anxietas 1 2 3 4 5 6 7G3 Rasa bersalah 1 2 3 4 5 6 7G4 Ketegangan 1 2 3 4 5 6 7G5 Mannerisme & posturing 1 2 3 4 5 6 7G6 Depresi 1 2 3 4 5 6 7
G7 Retradarsi motorik 1 2 3 4 5 6 7G8 Ketidakkooperatifan 1 2 3 4 5 6 7G9 Isi pikiran tidak biasa 1 2 3 4 5 6 7G10 Disorientasi 1 2 3 4 5 6 7G11 Perhatian yang buruk 1 2 3 4 5 6 7G12 Kurang daya nilai dan
tilikan1 2 3 4 5 6 7
G13 Gangguan dorongan kehendak
1 2 3 4 5 6 7
G14 Pengendalian impuls yang buruk
1 2 3 4 5 6 7
G15 Preokupasi 1 2 3 4 5 6 7G16 Penghindaran sosial
secara aktif1 2 3 4 5 6 7
Jumlah 15 + 9 + 22 = 46
IV.IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA (FORMULASI
DIAGNOSTIK)
Pada pasien ditemukan sindrom atau pola perilaku atau psikologis yang
bermakna secara klinis dan menimbulkan penderitaan (distress) dan hendaya
(disability) dalam fungsi pekerjaan dan aktivitas sehari-hari pasien. Oleh
karena itu dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami suatu gangguan jiwa
sesuai dengan definisi yang tercantum dalam PPDGJ III
Axis I : Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan
yang mengindikasikan gangguan medis umum yang secara fisiologis
menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita
saat ini, sehingga gangguan mental organik dapat disingkirkan. Pada pasien
tidak ditemukan adanya ketergantungan penggunaan NAPZA sehingga
gangguan mental akibat penggunaan zat dapat disingkirkan.
Dari alloanamnesis didapatkan beberapa gejala yang bermakna seperti :
pasien sering marah-marah tanpa sebab, mengamuk, merasa teman-teman dan
tetangga selalu menghina dan membicarakannya, merasa dirinya orang yang
dapat membuat bom. Gejala ini sudah berlangsung selama lebih dari 1 bulan.
Terdapat manifestasi penurunan hendaya berupa waktu luang digunakan untuk
menyendiri di kamar, dan melamun. Hubungan pasien dengan tetangga dan
teman menjadi kurang baik. Pada pemeriksaan status mental didapatkan:
kesadaran jernih, tingkah laku normoaktif, kontak psikis ada, wajar dan dapat
dipertahankan, sikap kooperatif terhadap pemeriksa, mood euthym, afek
serasi, adanya bentuk pikir yang non realistik, gangguan isi pikir berupa
waham kebesaran dimana pasien yakin bisa membuat bom, dan waham curiga
dimana pasien merasa tetangga dan teman-temannya sering menghina dan
membicarakan pasien.
Axis I : F20.09 Skizofrenia paranoid (pengamatan kurang dari 1 tahun)
DD/ F.31.3 Episode depresi berat dengan gejala psikotik
Axis II : Z03.2 Tidak ada diagnosisAxis III : Z03.2 Tidak ada diagnosisAxis IV : stressor family support (ditinggal ayah dan tidak dinafkahi)Axis V : Pada skala penilaian fungsi secara global pasien saat pemeriksaan
dilakukan adalah terdapat hendaya pada penggunaan waktu luang, pekerjaan dan hubungan sosial namun perawatan diri masih baik. Maka pada Axis V GAF saat masuk RSJ 20, saat diperiksa 30 dan GAF tertinggi 1 tahun terakhir 70
V. DIAGNOSIS MULTI AXIALMenurut PPDGJ III
Axis I : F20.09 Skizofrenia paranoid(pengamatan kurang dari 1 tahun)
DD : F31.3 Episode depresi berat dengan gejala psikotik
Axis II : Z03.2 Tidak ada diagnosisAxis III : Z03.2 Tidak ada diagnosisAxis IV : stressor family support (ditinggal ayah dan tidak dinafkahi)Axis V : GAF = 70 (tertinggi 1 tahun terakhir)
GAF = 20 (saat masuk) GAF = 50 (saat diperiksa)
VII. PENATALAKSANAAN
A. Farmakologi
Risperidon 2 x 2 mg
Fluxetin 1 x 20 mg
B. Psikoterapi
Terapi kelompok :
Diadakan kegiatan dimana tiap 2 hari sekali setiap ± jam 10 pagi,
pasien diajak mengobrol atau berbincang-bincang dan permainan
kelompok, olahraga bersama dengan perawat atau dengan pasien lain
sehingga solusi-solusi cara menghilangkan keluhan, gejala atau
penyakit pasien dapat ditemukan.
Terapi Keluarga :
Seminggu sekali (biasanya tiap hari sabtu), pasien dikumpulkan
bersama keluarganya, psikiater, psikolog, perawat sehingga bisa
dilakukan sharing tentang solusi dari penyakit, gejala atau keluhan
pasien. Memberi pengertian kepada keluarga tentang penyakit pasien
yang butuh dukungan dan pengawasan minum obat.
Terapi supportif :
Yang diinginkan oleh pasien setelah keluar dari RSJ adalah berkumpul
bersama keluarga sehingga dapat diinformasikan kepada keluarga agar
pasien dirawat bersama keluarga dan tidak tinggal sendiri.
Terapi Okupasional :
Apabila kondisi pasien sudah membaik, mulai direncanakan untuk dapat
mengikuti program rehabilitasi sesuai dengan kegemaran dan keahlian
pasien.
IX.PROGNOSIS
Prognosis arah baik Prognosis arah buruk
1. late
onset
2. onset
akut
3. faktor
1. onset usia muda
2. onset kronik
3. tidak ada faktor pencetus
4. usia < 15 tahun atau > 25 tahun
pencetus jelas
4. usia 15
– 25 tahun
5. gejala
positif menonjol
6. riwayat
seksual, sosial, premorbid baik
7. menika
h
8. sistem
sosial baik
9. status
ekonomi baik
10. Tidak
memiliki riwayat keluarga dengan
gangguan mood
5. gejala negatif menonjol
6. riwayat seksual, sosial, premorbid buruk
7. belum menikah/telah bercerai
8. sistem pendukung sosial buruk
9. status ekonomi buruk
10. kekambuhan
11. faktor genetik (keluarga yang sakit)
12. dijumpai perilaku menarik diri/autistik
13. memiliki riwayat trauma masa perinatal
14. tidak ada remisi selama 3 tahun
pengobatan
15. terjadi banyak relaps
16. memiliki riwayat skizofrenia sebelumnya