LAPORAN JAGA 8 DESEMBER 2015

Dokter muda Tuti seli sugiarti

Konsulen Jaga Ddr.H.Wilson Sp.A M.Biomed

Tanggal pemeriksaan 8/12/2015

IDENTITAS

• I. Identitas Pasien• No. MR : 102114• Tanggal masuk : 8/12/2015• Nama : An. FNA• Umur : 2 th 9 bln• Jenis kelamin : laki-laki• Anak Ke : 1• Agama : Islam• Alamat : Benteng hilir

KELUHAN UTAMA

• Alloanamnesis (ibu)

• KU : Muntah + 5x sejak 1 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• + sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh demam sepanjang hari, mual (+), muntah (+) + 5x isi muntah apa yang dimakan, tidak menyembur. Pasien terlihat lemah, gelisah, rewel, minum mau tetapi makan tidak mau. batuk (-), pilek (-), Nyeri perut (+), BAB belum ada sejak semalam, BAK terakhir 3 jam SMRS.

• Karna keluhan tsb pasien dibawa ibunya ke IGD RSUD Tengku Rafian Siak.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelum nya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini.

RIWAYAT LINGKUNGAN•Os tinggal di lingkungan padat penduduk.•Os sering dibelikan jajanan pinggir jalan oleh ibu nya.•Dirumah os minum dari air galon.

RIWAYAT KEHAMILAN• Riwayat ANC rutin di bidan• Riwayat penyakit selama kehamilan disangkal• Riwayat konsumsi obat saat hamil di sangkal

Ditolong oleh bidan Panjang badan 46 cm

cara lahir normal Lingkar kepala lupa

Berat lahir 2800 gram Lingkar dada lupa

Langsung menangis

saat lahir

ya Indikasi cukup bulan

Kelainan bawaan : • (-)

Riwayat imunisasi :• Menurut ibu pasien, pasien mendapat

imunisasi lengkap di puskesmas. Sesuai jadwal pemerintah.

Riwayat tumbuh kembang :

Riwayat pemberian ASI :• ASI eksklusif sampai usia 6 bulan di lanjutkan

dengan ASI dan PASI sampai usia 2 tahun.

Riwayat tumbuh kembang Umur Riwayat tumbuh kembang Umur

Tertawa lupa Lari lupa

Miring lupa Gigi pertama tumbuh lupa

Tengkurap lupa Bicara lupa

Duduk lupa Membaca -

Merangkak 7 bulan Sekolah -

Berdiri lupa

Pemeriksaan umum

• Keadaan umum : tampak sakit sedang• Kesadaran : compos mentis kooperatif• Frekwensi Nadi : 110x/menit• Frekwensi Pernafasan : 24x/menit• Suhu tubuh : 38,1 OC• Tekanan darah : 110/70 mmHg• Data Antropoemetri

√ Berat Badan : 13 kg√ Tinggi Badan : 96 cm

• Status gizi : 89,6 % (gizi kurang)

Pemeriksaan Fisik

Kepala• Mata : konjung tiva anemis -/- , sklera ikhterik

-/- , edema palpebra -/- , mata cekung +/+.

• Hidung : deviasi septum (-), sekret (-/-) bening encer, darah (-)

Pemeriksaan Fisik

• Mulut : bibir kering (+), lidah kotor (-), gusi berdarah (-).

• Leher : tonsil T1-T1 , hiperemis (-), pembesaran KGB (-).

Pemeriksaan Fisik

Toraks (pulmo)• Inspeksi : simetris , retraksi dinding dada (-)• Palpasi : vokal fremitus simetris ka/ki• Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru• Auskultasi : vesikuler +/+ , rh -/- , wh -/-Toraks (pulmo)• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat• Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicula sin• Perkusi : batas jantung dalam batas normal• Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen• Inspeksi : distesi (-)• Auskultasi : BU (+) Normal• Perkusi : Timpani di seluruh lapang perut• Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+),

hepatomegali (-), splenomegali(-).

Ekstremitas• Superior : akral hangat, edema (-), sianosis (-)• Inferior : akral hangat, edema (-), CRT <2’’ ,

sianosis (-)

Pemeriksaan penunjang

(8/12/2015)• HB : 11,8 g/dl• Ht : 34,1 %• WBC : 10800 uL• PLT : 385.000 uL

RESUME

• An. FNA 2 tahun 9 bulan datang ke IGD RSUD tengku rafian dengan keluhan :

• PF : suhu 38,1 OC, mata cekung (+), nyeri tekan epigastrium (+)

Muntah + 5x/hari

1 hari SMRS

Demam Lemas , gelisah, rewel

IGD

DIAGNOSIS KERJA• Obs. Febris H1• Obs. Vomitus• Dehidrasi ringan-sedang

DIAGNOSIS BANDING• Gastritis• GEA

RENCANA TINDAKAN

• Tirah baring• Observasi TTV• Terapi cairan• Terapi simptomatik

TATALAKSANA

• TERAPI CAIRANRL : BB 13 kgkebutuhan oralit : 75 cc/ kgbb/ 3 jam13x75 = 975 cc/3 jam (5 bungkus oralit)Evaluasi 3 jam, nilai kembali keadaan. Oralit 100 cc/kali muntah

TATALAKSANA

• TERAPI CAIRANRL : BB 13 kgmaintenance : 85 cc/ kgbb/ hari13x85 = 1105 cc/hari (16 tpm/makro)

TATALAKSANA

• PCT : 4 x 1 ½ cth 125mg/5ml• ondansentron : 3 x 1 cth• ML : 1150 kkal

PROGNOSIS

• Ad vitam : bonam• Ad fingsionam : bonam• Ad sanationam: bonam

FOLLOW UP• 9/12/2015S : demam (+), muntah (+) 1x /

hari, minum mau, BAB dan BAK normal.

O : HR 120x/menit T 39,1oC . Mata cekung (-/-), Cor/pulmo dalam batas normal, distensi (-), akral hangat.

A : obs.vomitus + DRSP : IVFD RL 20 tpm/makro

PCT 150 mg IV, cefotaxim 2x300mg IV, ondansentron 3x1,3 mg IV, banyak minum.

• 10/12/2015S : demam (-), muntah (-), minum

mau, BAB dan BAK normal.O : HR 120x/menit T 36,7oC . Mata

cekung (-/-), Cor/pulmo dalam batas normal, distensi (-), akral hangat.

A : obs.vomitus + DRSP : IVFD RL 20 tpm/makro

PCT 150 mg IV (k/p), cefotaxim 2x300mg IV, ondansentron 3x1,3 mg IV (k/p), ML 1200 kkal, banyak minum

FOLLOW UP• 11/12/2015S : demam (-), muntah (-), minum

mau, BAB dan BAK normal.O : HR 120x/menit T 36,5oC . Mata

cekung (-/-), Cor/pulmo dalam batas normal, distensi (-), akral hangat.

A : obs.vomitus + DRSP : IVFD RL 10 tpm/makro

PCT cth 1 (k/p), cefotaxim 2x300mg IV, ondansentron 1,3 mg IV (k/p), ML 1200 kkal, banyak minum.

• 12/12/2015S : demam (-), muntah (-), minum

mau, BAB dan BAK normal.O : HR 120x/menit T 36,5oC .

Mata cekung (-/-), Cor/pulmo dalam batas normal, distensi (-), akral hangat.

A : obs.vomitus + DRSP : BPJ

cefixime 2x cth ½ pct syr cth 1 (k/p)

TERIMA KASIH