LAPORAN JAGA 24 Maret 2015

Dokter muda Tuti seli sugiarti

Konsulen Jaga Ddr.H.Wilson Sp.A M.Biomed

Tanggal pemeriksaan 26/11/2015

IDENTITAS

• I. Identitas Pasien• No. MR : 158468• Tanggal masuk : 26/11/2015• Nama : An. Z• Umur : 7 th• Jenis kelamin : laki-laki• Anak Ke : 1• Agama : Islam• Alamat : Sungai apit

KELUHAN UTAMA

• Alloanamnesis (ibu)

• KU : demam sejak 6 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• + 6 hari SMRS pasien mengeluh demam yang naik turun terutama pada sore hingga malam hari. Menggigil (-), gusi berdarah (-), mimisan (-).

• + 5 hari SMRS pasien mengeluh BAB encer bercampur ampas, berdarah (-), frekuensi 3x/hari.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• + 3 hari SMRS pasien mengeluh mual dan muntah setiap kali makan, muntah apa yang dimakan, darah (-), frekuansi + 2x/hari. Pasien juga mengeluh batuk berdahak (+) dan pilek (+).

• pasien sudah dibawa berobat ke dokter umum dan mendapat obat penurun panas tetapi demam tetap tinggi sehingga pasien di bawa ke IGD RSUD Siak oleh ibu nya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelum nya.

• Riwayat TB paru disangkal• Riwayat DBD disangkal• Riwayat Alergi disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini.

• Riwayat TB paru disangkal

RIWAYAT LINGKUNGAN• os siswa SD kelas 1.• os Sering jajan sebarangan di sekolah dan warung di dekat rumah.• os tinggal di pemukiman padat penduduk bersama 4 orang di rumah.• sumber air minum di rumah dari air galon.• os di rumah makan masakan ibu nya.

RIWAYAT KEHAMILAN• Riwayat ANC rutin di bidan• Riwayat penyakit selama kehamilan disangkal• Riwayat konsumsi obat saat hamil di sangkal

Ditolong oleh bidan Panjang badan lupa

cara lahir normal Lingkar kepala lupa

Berat lahir 2800 gram Lingkar dada lupa

Langsung menangis

saat lahir

ya Indikasi cukup bulan

Kelainan bawaan : • (-)

Riwayat imunisasi :• Imunisasi tidak lengkap, hanya 3x saat lahir,

saat umur 2 bulan dan umur 4 bulan. Ibu lupa nama imunisasi yang di berikan.

Riwayat tumbuh kembang :

Riwayat pemberian ASI :• ASI eksklusif sampai usia 3 bulan di lanjutkan

dengan ASI dan PASI

Riwayat tumbuh kembang Umur Riwayat tumbuh kembang Umur

Tertawa lupa Lari lupa

Miring lupa Gigi pertama tumbuh lupa

Tengkurap 3 bulan Bicara lupa

Duduk 7 bulan Membaca lupa

Merangkak 5 bulan Sekolah 6 tahun

Berdiri lupa

Pemeriksaan umum

• Keadaan umum : tampak sakit sedang• Kesadaran : compos mentis• Frekwensi Nadi : 110x/menit• Frekwensi Pernafasan : 22x/menit• Suhu tubuh : 39,5 OC• Data Antropoemetri

√ Berat Badan : 25 kg√ Tinggi Badan : 127 cm

• Status gizi : kurang

Pemeriksaan Fisik

Kepala• Mata : konjung tiva anemis -/- , sklera ikhterik

-/- , edema palpebra -/- , mata cekung -/-.

• Hidung : nafas cuping hidung (-) , deviasi septum (-), sekret (+/+) bening encer, darah (-)

Pemeriksaan Fisik

• Mulut : bibir kering (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-).

• Leher : tonsil T1-T1 , hiperemis (-), pembesaran KGB (-).

Pemeriksaan Fisik

Toraks (pulmo)• Inspeksi : simetris , retraksi dinding dada (-)• Palpasi : vokal fremitus simetris ka/ki• Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru• Auskultasi : vesikuler +/+ , rh -/- , wh -/-Toraks (pulmo)• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat• Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicula sin• Perkusi : batas jantung dalam batas normal• Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen• Inspeksi : distesi (-)• Auskultasi : BU (+) Normal• Perkusi : Timpani di seluruh lapang perut• Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+),

hepatomegali (-), splenomegali(-).

Ekstremitas• Superior : akral hangat, edema (-), sianosis (-)• Inferior : akral hangat, edema (-), CRT <2’’ ,

sianosis (-)

Pemeriksaan penunjang

(26/11/2015)• HB : 11,6 g/dl• Ht : 33,0 %• WBC : 4600 uL• PLT : 284.000 uL• Widal – O : 1/160– H : 1/160

DIAGNOSIS KERJA• Demam tifoid

DIAGNOSIS BANDING• Malaria• DHF• TB paru

RENCANA TINDAKAN

• Tirah baring• Observasi TTV• Terapi cairan• Terapi antibiotik• Terapi simptomatik• Pemeriksaan TUBEX-TF

TATALAKSANA

• TERAPI CAIRANRL : BB 25 kgmaintenance : (10x100cc)+(10x50cc)+(5x20cc)= 1600 cckenaikan 2oC suhu = 25%25% x 1600 = 400 ccTotal = 1600 + 400 = 2000 cc ( 27 tpm/makro)

TATALAKSANA

• Ceftriaxone : 2 x 1 gram IV selama 7 hari• PCT : 3 x 1 tab 250mg p.r• Ambroksol : 2x 1 cth 15mg/5mL• Ondansentron: 2x 2,5 mg IV p.r• ML : 1600 kkal

PROGNOSIS

• Ad vitam : bonam• Ad fingsionam : bonam• Ad sanationam: bonam

TERIMA KASIH