LAPORAN JAGATANGGAL 3 NOVEMBER 2015

Disusun oleh:Astri FalunaMuhammad Rahmandika

• I. Identitas• Nama : Tn.S• Usia : 58 tahun• Ruangan : Parkit II

• Anamnesis (Autoanamnesis)

• Keluhan Utama : Tidak bisa buang air kecil sejak 14 jam SMRS.

• Keluhan Tambahan: Tidak ada keluhan tambahan.

RPS : • Pasien datang ke IGD RS.POLRI dengan keluhan tidak bisa BAK sejak 14 jam SMRS. Pasien mengaku BAK sedikit-sedikit dan sering, setiap BAK pasien harus mengedan dan nyeri setiap berkemih, pasien juga merasakan anyang-anyangan dan kandung kemihnya terasa penuh, setiap BAK pasien mengaku pancarannya melemah, pasien juga mengaku saat berkemih dipengaruhi oleh posisi, saat pasien miring kekanan atau kekiri pasien merasa lebih mudah berkemih dibandingkan dengan pasien berkemih dengan posisi berdiri.

• Pasien mengaku mengalami gangguan berkemih sejak 2 minggu SMRS, namun dirasakan semakin sulit berkemih sejak 14 jam SMRS, pada pagi hari pasien mngeluhkan bahwa buang air kecilnya menetes namun saat siang hari pasien mengaku sudah tidak bisa buang air kecil sama sekali. • BAK berwarna kuning pekat, darah (-). Pasien menyangkal adanya nyeri pinggang kanan / kiri • Dan pasien menyangkal adanya demam

• RPD• Hipertensi disangkal• Diabetes melitus disangkal• Allergi disangkal

Pemeriksaan Fisik• KU : Tampak kesakitan• Kesadaran : Compos mentis• TTV• Nadi : 130/80 mmHg• HR : 86x /menit• RR : 20x /menit• Suhu : 36⁰C

Status Generalis• Kepala : deformitas (-), normochepali• Mata : Konjungtiva Anemis (-/-) , Sklera Ikterik (-/-)• Leher : Pembesaran KGB (-)• Thorax• Pulmo

I : pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis.

P : fremitus taktil & vokal simetris bilateralP : sonor pada kedua lapang paruA : suara nafas vesikuler, Rhonci -/-, wheezing -/-

• Cor : s1s2 reguler, gallop (-) murmur (-)

• AbdomenI : datar, jejas (-).P : Supel, NT (-), massa (-)P : timpani di ke 4 kuadran abdomen A : BU (+)

• Extremitas : akral hangat, CRT <2 detik

Status Urologis• CVA

I: Massa - / - hiperemis - / - Pa: Massa - / - NT - / - pe: NK -/ -

• SS I : Distensi (+), hiperemis (-) Pa : NT (+), massa (+) Pe : redup

• Genitalia eksterna I : OUE : Penis sirkumisi, discharge (-) massa (-) Scrotum: testis kanan dan kiri tidak tampak kelainan.Pa: NT (-)

Rectal toucher (dilakukan setelah terpasang kateter)• Tonus sphincter ani baik• Ampulla recti tidak kolaps• Mukosa licin• Massa (-) nyeri tekan (-)Prostat: arah jam 12, permukaan rata, konsistensi kenyal, pole atas tidak teraba, prostat membesar ( 40-60gr), sulcus medianus dapat diraba, nodul (-), nyeri tekan (-)• Handscoen : feses (+) lendir (-) darah (-)

Pemeriksaan Penunjang

Variabel Temuan Nilai NormalHematologi Hb 12.6 g/dl 13 - 16 g/dl Leukosit 18.300 u/l 5000-10.000 u/l Ht 36% 37-43%Trombosit 290.000/ul 150.000-

400.000/ulGDS 119mg/dL <140mg/dL

• Pemeriksaan Urine sedimen

Variabel Temuan Nilai Normal

Sedimen Urine

Leukosit 2-3 / LPB 0-5 /LPB

Eritrosit 3-4 / LPB 1-3 / LPB

Sel epitel +

Silinder -

Kristal -

Diagnosis• Retensi urin e.c BPH• Dd/ Susp. Vesikolithiasis

Saran • Usg abdomen

Penatalaksanaan• Pasang Folley catheter : keluar urine 400cc warna kuning

pekat• IVFD RL 14 tpm• Inj. Ceftriaxone 1 x 2gr• Inj ketorolac 3x1amp• Konsul dokter Lambok Sp.U