Senin, 29 Oktober 2012

Beladenta AmaliaRiskie Wulancahya

Laporan Jaga IGD

Nama : Bp. SanusiUsia : 47 thnJenis Kelamin : PriaAlamat : JakartaAgama : IslamPekerjaan : PensiunanStatus Perkawinan : Menikah

Identitas Pasien

AirwayBebas, tidak ada sputum/ darah/ benda asingBreathingSpontan, teratur, frekuensi 20x/menit, sesak (-), otot bantu nafas (-), abdominotorakal.CirulationNadi teraba, teratur, isi cukup, frekuensi 140x/menit, TD 90/60, CRT < 2 s, akral hangat.Disability GCS 15 (E4M6V5) (tampak apatis, lemah)Eksposure : -

Primary Survey

TakikardiaTekanan darah rendah

:: Susp. Syok hipovolemik

Evaluasi Masalah

Pemberian oksigen 4L/ menit melalui nasal kanul

Pemasangan akses intravena

Tatalaksana Awal

Keluhan utama : Tubuh pasien semakin lemah sejak 1 hari smrs.Riwayat Penyakit Sekarang : 1 hari smrs, pasien BAB cair berwarna merah-kehitaman, volume cukup banyak (>1 gelas belimbing). Mulas & nyeri saat BAB (-), BAK normal. Muntah darah 1 hari smrs 1x, mual (+), cegukan (+). Semenjak sakit, asupan cairan <<. dan makanan <<. Sejak itu, pasien menjadi merasa makin lemah.Demam 2 minggu smrs, naik-turun. 1 minggu smrs dirawat dengan diagnosis tifus.

Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu : HT (-), DM (-), Asma (-), alergi (-).Riwayat Penyakit Keluarga : HT (-), DM (-).

Anamnesis

Kesadaran : CM TD : 90/60mmHgNadi : 140x/menit RR: 20x/menitSuhu : 34,3oCMata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera ikterik -/-, edem palpebra (-)Leher : JVP 5-2, KGB tidak teraba, tiroid tidak terabaParu : pengembangan dada simetris, vesikular +/+ ronki -/-, wheezing -/-.

Pemeriksaan Fisik

Jantung : BJ I-II normal, murmur (-), galop S3 (-)Abdomen : supel, timpani, bising usus (+) normal, pembesaran pada scuffner 3-4 (lien).Ekstrimitas : Akral Hangat, edema (-).

Pemeriksaan Fisik

Syok hipovolemikHematemesis-melena ec. Susp. Gastritis

erosif DD/ PV EsofagusSplenomegali

Daftar Masalah

IVFD RL 500 cc cek tensiInj. Omeprazole 40 mg IVInj. Transamin 1 ampul IVInj. Vitamin K 1 ampul IVPasang folley catheter + NGT

Tata Laksana

Hb: 12,7 g/dl (L)Ht: 38 % (L)Leukosit: 5.630Trombosit: 129.000 (L)Hitung jenis: 0,3/0/3,3/6/50,1Elektrolit: 118/5,1/110

Hasil Laboratorium Darah

Ureum: 132 mg/dL (H)Kreatinin: 3,2 mg/Dl (H)GDS: 80

Hasil Lab darah

ElektrokardiografiSinus rhythm, semua dalam batas normal.

Syok hipovolemikHematemesis-melena ec. Susp. Gastritis

erosif DD/ PVOSplenomegaliBisitopenia (anemia + trombositopenia)AKI DD/ Akut & CKD

Daftar Masalah (lanjutan)

NS 500 cc/6jamOmeprazole 2 x 40 mgSukralfat 4 x 15 ccLactulax 3 x 10ccTransamin 3 x 500 mgVitamin K 3 x 10 mgDiet cair 6 x 100 cc, jika NGT jernihCeftriaxon 1 x 2 grFoto toraks PAJika syok berhenti rawat IPD; jika syok masih

berlanjut rawat ICU.

Perencanaan

Ad vitam: dubia ad malamAd functionam: dubia ad malamAd sanationam: malam

Prognosis

TERIMA KASIH