Post on 14-Dec-2015
description
A. IDENTITAS PASIEN
B. ANAMNESIS
NAMA : Tn.S
USIA : 77Tahun
ALAMAT : Kp.Lembur luhur 02/06 cilolohan
AGAMA : Islam
STATUS : Menikah
PEKERJAAN : Buruh
No Cm :15275954
KELUHAN UTAMA
Benjolan pada lipatan paha sebelah kiri
KELUHAN SEKARANG
Pasien datang ke 3A dengan keluhan ada benjolan dibagian lipatan paha sebelah kiri,
sejak 5 tahun yang lalu.Benjalan tersebut sebesar telur ayam,benjolan tersebut timbul
apabila jalan kaki dan melakukan aktifitas yang berat.tetapi benjolan tersebut bisa
kembali dengan sendirinya apabila os berbaring
mual muntah di sangkal, BAB 2 minggu ini aga sulit, masih bisa kentut, BAK normal.
Pasien mengaku sering melakukan aktifitas yang berat karna tuntutan profesi pasien
PEMERIKSAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaraan : Compos mentis
1. Vital Sign
T : 130/80
N : 93
R : 26
S : 36,8
2. Px. Fisik
Kepala :: Normocepal,
Mata : konjungtiva anemis -, ikterus -, pupil isokor -. Reflek cahaya
(+/+).
Hidung : Perdarahan tidak ditemukan, Pernafasan cuping hidung (-/-),
Mulut : Mukosa bibir basah, perdarahan tidak ada hematom tidak ada,
gigi geligi normal. Lidah kotor (-).
Leher : KGB tdak teraba
Thorax :
I :Simetris paru kanan = kiri, tidak ditemukan nafas tertinggal,
tidak ada benjolan atau massa, perdarahan tidak ditemukan luka
lebam tidak ditemukan.
P : Nyeri tekan tidak ada, massa tidak teraba
P : Suara sonor
A : tidak ditemukan suara tambahan, suara Wizing (-), Rhonki (-).
Abdomen :
I : Datar, lembut, soepel, massa tidak ditemukan perdarahan tidak
ditemukan.
A : Bising usus (-)
P : Nyeri tekan pada perut kiri bawah (-), nyeri lepas (-).
P : Normal.
Ekstermitas : Akral Hangat, Oedem (-), CRT <2 detik.
Status Lokalisata
Ditemukan Benjolan pada skrotum sebelah kiri dan membesar, nyeri bila ditekan
telah dilakukan pemeriksaan transluminasi (-), di dengarkan pada skrotum
terdapat bising usus (+).
C. Diagnosa banding
- Hernia Ingunalis Lateralis Sinistra reponibel
- Pemeriksaan Penunjang
- USG Scrotum
- Lab darah Rutin
D. Diagnostik
- Hernia ingunalis lateralis Strangulata sinistra
E. Penatalaksanaan
- Infus RL 20 tetes/menit
- Antibiotik
- H2 Bloker
F. Planning
Najuran Oprasi HerniorapyCito
G. Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : ad bonam
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Tanggal 28 Juli 2015
JenisPemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Metode
Hematology
Hemoglobin 14,3 P: 12-16, L: 14-18 gr/dl Auto Analyzer
Hematokrit 46 P : 35-45, L: 40-50 % Auto Analyzer
Leukosit 14.600 Dws : 5.000-10.000Bayi : 7.000 – 17.000
/mm3 Auto Analyzer
Trombosit 150.000 150.000 – 350.000 /mm3 Auto Analyzer
Karbohidrat
GlukosaSewaktu 112 76-110 mg/dl GOD – POD
FaalGinjal
Ureum 25 15-45 mg/dl UraseKinetik UV
Kreatinin 0,77 P:10-31, L: 0,7-1,20 mg/dl Kinetik Jaffe
FaalHati/Jantung
SGOT (ASAT) 43 P: 10-31, L:10-38 U/L/37^ Kinetik UV-IFCC
SGPT (ALAT) 31 P:9-32, L: 9-40 U/L/37^ Kinetik UV – IFCC
Elektrolit
Natrium, Na 144 134-146 mmol/L ISE
Kalium, K 3,5 3,40-4,50 mmol/L ISE
Kalsium, Ca 1,24 0,90-1,20 mmol/L ISE
Lampiran
Gambar1 :Keadaan pasien saat datang ke IGD
LAPORAN OPERASI
TanggalOperasi : 29 Juli 2015
Jam Operasi : 10.30 – 11.15
Diagnosis Pre Operatif : Hernia Inguinalis Lateralis sinistra reponibel
Diagnosis Post-Operatif : Hernia Inguinalis
Lateralis sinistra strangulata
JenisOperatif : HernioraphyMcvay
JenisAnestesi : General Anesthesi
LAPORAN OPERASI
Ditemukan kantang hernia ileum ± 10 cm di scrotum sinistra, vital
Follow up Post Operasi
Tanggal
KeadaanKlinis Program
26 Permasalahan: Benjolan Lipat paha kanan Pemeriksaan Laboratorium di dapatkan :
Leukosit : 14.600 /mm3
Trombosit : 160.000/mm3
glukosasewaktu : 112 mg/dlureum: 25Kalium : 3,5
Vital SignKU = compos mentisTD = 110/80 mmHgN = 84 kali/menitR = 22 kali/menit
PuasaPemasangan kateter urinPemasangan NGTInfus RL 30 tpmAntibiotikH2 BlockerPro Hernioraphy
S = 36,6o C
1 POD ke-IVital signKU : compos mentisTD : 110/70N : 64 x /menitR : 21 x / menitS: 36,6 o CPermasalahan :Os sudah tidak merasa ada keluhan mual, muntah, nyeri daerah operasi (+), luka bekas ileostomy belum di bersihkan.
AnalgetikH2-BlockerAntibiotik
Diet cair 6 x 200 ccInfus tutofusin20 tpm
2 POD ke- II:
Vital signKU : compos mentisTD : 100/60 mmHgN : 72 x/ menitR : 22x/menitS : 36,5 o C
Permasalahan :Os sudah tidak merasa ada keluhan mual, muntah.keadaan membaik pasien dianjurkan pulang.
Diet lunak buburTerapi lanjutkan
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan Fisiologi
Dinding perut mengandung struktur muskulo-aponeurosis yang kompleks.
Di bagian belakang, struktur ini melekat pada tulang belakang, di sebelah atas pada
iga dan di bagian bawah pada tulang panggul. Dinding perut terdiri dari beberapa
lapis dari luar ke dalam antara lain lapisan kulit (kutis dan subkutis), lemak subkutan
dan fascia superfisial (fascia scarpa), ketiga otot perut (m.obliquus abdominis
eksternus, m.obliquus abdominis internus dan m.transversus abdominis) dan
akhirnya lapisan preperitoneum dan peritoneum yaitu fascia transversalis, lemak
preperitoneal dan peritoneum parietal. Otot di bagian depan tengah terdiri dari
sepasang otot rectus abdominis dengan fascianya di mana di garis tengah nya
dipisahkan oleh linea alba.2
Dinding perut membentuk rongga perut yang melindungi isi rongga perut.
Integritas lapisan muskulo-aponeurosis dinding perut sangat penting untuk mencegah
terjadinya hernia bawaan, akuisita maupun iatrogenik. Fungsi lain otot dinding perut
adalah untuk pernapasan, proses berkemih dan buang air besar dengan meningkatkan
tekanan intraabdomen. Perdarahan dinding perut antara lain craniodorsal diperoleh
dari cabang aa. intercostales VI s/d XII dan a.epigastrika superior, caudal diperoleh
dari a. iliaca sirkumfleksa superfisialis, a.pudenda eksterna dan a.epigastrika inferior.
Persarafan dinding perut secara segmental oleh n.thorakalis VI s/d XII dan n. lumbalis
I. 2
Regio inguinalis merupakan tempat peralihan dari daerah perut ke organ-organ
kelamin luar dan ke tungkai bagian atas. Garis pemisah antara kedua daerah tersebut
dibentuk oleh ligamentum ingunale yang terletak di antara tuberculum ossis pubicum
(sisi medial) dan spina iliaca anterior superior (sisi lateral). Di atas ligamentum
inguinale, funikulus spermatikus meninggalkan rongga perut melalui annulus
inguinalis profundus yang terletak di lateral. Funikulus spermatikus ini menembus
dinding perut melalui canalis inguinalis yang letaknya sejajar dengan ligamentum
inguinale dan berada di bawah kulit dalam annulus inguinalis superfisialis yang
terletak di media di mana lubang ini mudah diraba di bawah kulit dinding perut jika
scrotum didorong ke dalam serta meraba di atas lipatan inguinale. Isi dari funikulus
spermatikus antara lain vas deferens dan pembuluh darah, arteri spermatika, vena
pampiniformis, pembuluh limfe.2
Canalis inguinalis merupakan saluran oblik yang melewati bagian bawah
dinding abdomen anterior. Saluran ini memungkinkan struktur-struktur yang melewati
menuju ke dan dari testis ke abdomen pada pria. Pada wanita, saluran ini dilewati oleh
ligamen rotundum uteri, dari uterus ke labium mayus. Panjang canalis inguinalis
dewasa sekitar 4 cm, terbentuk dari annulus inguinalis profundus/ interna sampai
annulus inguinalis superfisialis / eksterna. Canalis inguinalis terletak sejajar dan tepat
di atas ligamen inguinale. Pada neonatus, annulus inguinalis interna terletak hampir
tepat posterior terhadap annulus inguinalis eksterna sehingga canalis inguinalis pada
usia ini sangat pendek. Kemudian annulus interna bergerak ke arah lateral akibat
pertumbuhan. Saluran ini dilewati nervus ilioinguinalis pada kedua jenis kelamin.2
Canalis inguinalis dibentuk oleh dinding anterior, posterior, superior dan
inferior. Dinding anterior dibentuk oleh aponeurosis m. obliquus eksternus abdominis
yang diperkuat di 1/3 lateralnya oleh serabut-serabut m. obliquus internus abdominis.
Seluruh panjang dinding posterior canalis inguinalis dibentuk oleh fascia transversalis
yang diperkuat oleh conjoint tendon di 1/3 medialnya. Conjoint tendon adalah
gabungan tendon insersi m. obliquus internus abdominis dan m. transversus
abdominis, yang melekat pada crista pubica dan linea pectinea. Dasar atau dinding
inferior canalis inguinalis dibentuk oleh ligamentum inguinale dan ligementum
lacunar, sedangkan atapnya dibentuk oleh m. obliquus internus abdominis dan m.
transversus abdominis. Canalis inguinalis dibatasi oleh annulus inguinalis internus di
craniolateral yang merupakan bagian terbuka dari fascia transversalis dan aponeurosis
m.transversus abdominis. Di medial bawah, di atas tuberculum pubicum, canal ini
dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus yang merupakan bagian terbuka dari
aponeurosis m. obliquus eksternus. Canal berisi funikulus spermatikus pada pria dan
ligamentum rotundum pada wanita, n. ilio inguinalis serta filament dari n. genito
femoralis.2
Annulus inguinalis eksterna merupakan defek yang berbentuk segitiga
(Hesselbach’s triangle) pada aponeurosis m.obliquus eksternus dan dasarnya dibentuk
oleh crista pubica. Pinggir annulus merupakan origo fascia spermatica externa. Batas
lateral adalah arteri epigastrika inferior, batas medial adalah tepi lateral m. rectus
abdominis, batas inferior adalah ligamentum inguinale dan batas posterior adalah
fascia transversalis2. Annulus inguinalis interna adalah suatu lubang berbentuk oval
pada fascia transversalis, yang terletak sekitar 3 cm di atas ligamentum inguinale,
pertengahan antara SIAS dan symphisis pubis. Di sebelah medial annulus inguinalis
interna terdapat a.v.epigastrika inferior. Pinggir annulus merupakan origo fascia
spermatica interna pada pria atau pembungkus bagian dalam ligamentum rotundum
uteri pada wanita.2
Pada laki laki, penutupan yang berhubungan dengan terjadinya hernia ini
memerlukan pengetahuan embriologis yang berhubungan dengan turunnya testis.
Mula-mula testis tumbuh sebagai suatu struktur di daerah ginjal dalam abdomen
(retroperitoneal). Selama pertumbuhan fetus, testis akan turun (descensus testis) dari
dinding belakang abdomen menuju ke dalam scrotum. Selama penurunan ini,
peritoneum yang ada di depannya ikut terbawa serta sebagai suatu tube, yang melalui
canalis inguinalis masuk ke dalam scrotum. Penonjolan peritoneum ini disebut
processus vaginalis. Sebelum lahir, processus ini akan mengalami obliterasi, kecuali
bagian yang mengelilingi testis yang disebut tunika vaginalis. Jika tunika vaginalis ini
tetap ada, akan ditemukan hubungan langsung antara cavum peritonei dengan scrotum
di mana berpotensial menyebabkan terjadinya hernia inguinalis.1,2
2.2 Hernia
Definisi
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek
atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan (fascia dan
muskuloaponeurotik) yang menberi jalan keluar pada alat tubuh selain yang biasa
melalui dinding tersebut. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek
atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri
atas 3 hal : cincin, kantong dan isi hernia.1,2
Klasifikasi1,2
a. Hernia secara umum
1. Hernia interna adalah tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui suatu
lubang dalam rongga perut seperti foramen Winslow, resesus retrosaekalis
atau defek dapatan pada mesentrium umpamanya setelah anastomosis usus.
Hernia yang terjadi di dalam tubuh pasien sehingga tidak dapat dilihat
dengan mata. Contohnya hernia diafragmatika, hernia obturatoria dan hernia
winslowi.
2. Hernia eksterna yakni hernia yang menonjol keluar melalui dinding perut,
pinggang atau peritoneum. Hernia ini dapat dilihat oleh mata disebabkan
benjolan hernia menonjol keluar secara lengkap. Misalnya hernia inguinalis,
hernia femoralis, hernia epigastrium, hernia umbilikus dan hernia lumbalis.
b. Hernia berdasarkan terjadinya
1. Hernia bawaan atau kongenital yakni didapat sejak lahir atau sudah ada
semenjak pertama kali lahir.
2. Hernia dapatan atau akuisita yang merupakan bukan bawaan sejak lahir,
tetapi hernia yang didapat setelah tumbuh dan berkembang setelah lahir.
c. Hernia menurut sifatnya
1. Hernia reponibel
Bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengejan
dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri.
2. Hernia irreponibel
Terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia
sehingga isi tidak dapat dimasukkan lagi. Pada keadaan ini belum ada
gangguan penyaluran isi usus. Isi hernia yang tersering adalah omentum,
karena mudah melekat pada dinding hernia dan isinya dapat menjadi lebih
besar karena infiltrasi lemak. Usus besar lebih sering menyebabkan
irreponible dibandingkan usus halus. Kadang juga disebabkan oleh
perlekatan isi kantong di perineum kantong hernia yang disebut hernia
akreta. Tidak ada keluhan rasa nyeri atau tanda sumbatan akibat perlekatan.
3. Hernia incarserata
Bila isi hernia semakin banyak yang masuk akan terjepit oleh cincin hernia
sehingga isi kantong hernia terperangkap dan tidak dapat kembali ke rongga
perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasase. Secara klinis, hernia
incarserata merupakan hernia irreponible dengan gangguan pasase. Pada
keadaan ini akan timbul gejala ileus antara lain perut kembung, muntah dan
obstipasi.
4. Hernia strangulata
Hernia ini terjadi gangguan vaskularisasi, sebenarnya gangguan
vaskularisasi sudah mulai terjadi saat jepitan dimulai dengan berbagai
tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis(2). Disebut hernia
ritcherbila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus. Pada keadaan
ini nyeri timbul lebih hebat dan kontinyu, daerah benjolan menjadi warna
merah dan pasien menjadi gelisah.
d. Hernia menurut letaknya
1. Obturatorius
Hernia melalui foramen obturatoria. Hernia ini berlangsung 4 tahap. Tahap
pertama mula – mula tonjolan lemak retroperitoneal masuk kedalam canalis
obturatoria. Tahap kedua disusul oleh tonjolan peritoneum parietal. Tahap
ketiga, kantong hernianya mungkin diisi oleh lekuk usus. Dan tahap keempat
mengalami incarserata parsial, sering secara Ritcher atau total.
2. Epigastrika
Hernia ini juga disebut hernia linea albadi mana hernia keluar melalui defek
dilinea alba antara umbilikus dan processus xiphoideus. Penderita sering
mengeluh kurang enak pada perut dan mual, mirip keluhan kelainan kandung
empedu, tukak peptik atau hernia hiatus esophagus.
3. Ventralis, adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian
anterolateral seperti hernia sikatriks. Hernia sikatriks merupakan penonjolan
peritoneum melalui bekas luka operasi yang baru maupun yang lama. Faktor
predisposisinya ialah infeksi luka operasi, teknik penutupan luka operasi
yang kurang baik, jenis insisi, obesitas dan peninggian tekanan intra
abdomen.
4. Lumbalis
Didaerah lumbal antara iga XII dan crista illiaca, ada dua buah trigonum
yaitu trigonum costolumbalis superior (Grijnfelt) berbentuk segitiga terbalik
dan trigonum costolumbalis inferior atau trigonum illiolumbalis (petit) yang
berbentuk segitiga. Pada pemeriksaan fisik tampak dan teraba benjolan
dipinggang tepi bawah tulang rusuk XII (Grijnfelt) atau ditepi cranial
dipanggul dorsal.
5. Spiegel, hernia interstitial dengan atau tanpa isinya melalui fascia Spieghel.
6. Perienalis
merupakan tonjolan hernia pada peritoneum melalui defek dasar panggul
yang dapat secara primer pada perempuan multipara atau sekunder setelah
operasi melalui perineum seperti prostatektomi atau reseksi rectum secara
abdominoperienal.
7. Diafragma
8. Inguinalis
9. Pantalon
merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu sisi.
Kedua kantong hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga
berbentuk seperti celana.
10. Umbilikal
merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk
melalui cincin umbilikus akibat peninggian tekanan intraabdomen. Hernia
umbilikalis merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya
tertutup peritoneum dan kulit
11. Femoralis
merupakan tonjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu
melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdomen seperti
mengangkat barang atau ketika batuk. Hernia femoralis adalah hernia yang
berjalan melalui canalis femoralis yang berada di bawah ligamentum
inguinale. Pintu masuknya adalah annulus femoralis dan keluar melalui
fossa ovalis dilipatan paha. Batas – batas annulus femoralis antara lain
ligamentum inguinale (tempat vena saphena magna bermuara di dalam vena
femoralis) di anterior, medial ligamentum lacunare gimbernati, posterior
ramus superior ossis pubic dan m. pecnitus beserta fascia, lateral
m.illiopsoas dan v.femoralis beserta fascia locus minoris resistantnya fascia
transversa yang menutupi annulus femoralis yang disebut septum cloquetti
serta - caudodorsal oleh pinggir os. pubic dari ligamen iliopectineale
(ligamentum couper)
12. Hernia scrotalis
Merupakan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis bila hernia ini masuk ke
dalam scrotum. Isi dari hernia ini bisa berupa omentum atau usus. Bila
isinya omentum maka pada perabaan konsistensi kenyal lembut seperti
adonan dan bila hernia ini reponible, maka mula-mula mudah dimasukkan
kemudian sulit karena biasanya ada perlengketan dengan kantong hernia.
Bila isi hernia adalah usus maka akan memberikan bunyi seperti bising usus
di mana hernia ini mula-mula akan sulit dimasukkan lalu lebih mudah dan
disertai bunyi gelembung udara. Gejala dari hernia scrotalis antara lain
timbul benjolan atau massa yang semakin membesar pada posisi berdiri dan
akan mengecil pada posisi tidur. Pada anak kecil sering menangis,
mengejan, batuk dan buang air kecil tidak lancar. Pada usia lanjut bisa
disebabkan pekerjaan dan aktivitas, penyakit kronis, BPH dan sering partus.
2.3 Hernia inguinalis1,2
Hernia inguinalis merupakan protrusi viscus atau organ dari cavum peritoneal
ke dalam canalis inguinalis melalui sebuah defek di dinding perut.
Klasifikasi
Hernia inguinalis diklasifikasikan menjadi 2 kelompok, antara lain
1. Hernia inguinalis lateralis/indirect
Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang keluar dari rongga peritoneum
melalui annulus inguinalis internus yang ada di sebelah lateral vasa epigastrika
inferior, menyelusuri canalis inguinalis dan keluar ke rongga perut melalui
annulus inguinalis eksternus5.Hernia ini disebut juga hernia inguinalis indirect.
Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke scrotum, ini disebut hernia
scrotalis. Kantong hernia berada didalam m. cremaster, yang terletak
anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam funikulus
spermatikus.
Pada hernia lateralis bayi dan anak, hernia disebabkan oleh kelainan bawaan
berupa tidak menutupnya processus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses
penurunan testis ke scrotum. Hernia geser dapat terjadi di sebelah kanan atau
kiri. Hernia yang di kanan berisi saekum dan sebagian colon ascendens
sedangkan yang di kiri berisi sebagian colon descendens.
2. Hernia inguinalis medialis/direct
Hernia inguinalis direct disebut juga hernia inguinalis medialis karena menonjol
langsung kedepan melalui trigonum Hesselbach yang merupakan daerah yang
dibatasi oleh ligamentum inguinale (inferior), vasa epigastika inferior (lateral)
dan tepi lateral m. rectus abdominis (medial). Dasar trigonum Hesselbach ini
dibentuk oleh fascia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurosis m.
transversus abdominis yang kadang tidak sempurna sehingga daerah ini
berpotensial untuk menjadi lemah di mana bila tekanan intra abdomen yang
meningkat terjadi desakan organ intraperitoneal di mana menimbulkan
penonjolan ( protrusi). Hernia inguinalis medialis karena tidak keluar melalui
canalis inguinalis dan tidak ke scrotum, umumnya tidak disertai strangulasi
karena cincin hernia longgar.
Perbedaan hernia inguinalis lateralis dan medialis
Hernia inguinalis lateralis Hernia inguinalis medialis
Disebut juga hernia indirect Disebut juga hernia direct
Lateral vasa epigastrika inferior Medial vasa epigastrika inferior
Bentuk lonjong Bentuk bulat
Finger test (+) massa teraba di ujung
jari
Finger test (+) massa teraba di sisi jari
Melalui canalis inguinalis Tidak melalui canalis inguinalis
Biasa karena proc. vaginalis yang
terbuka
Biasa karena adanya lokus minoris
resistant
Etiologi
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab
yang didapat. Lebih banyak terjadi pada pria dibandingkan wanita dan lebih sering
pada sisi kanan dibanding kiri disebabkan ukuran ligamentum rotundum dan
persentase obliterasi dari processus vaginalis testis lebih kecil dibanding obliterasi
canalis nuck. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk
hernia di annulus inguinalis internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh
kantong dan isi hernia. Di samping itu, diperlukan juga faktor yang dapat
mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut.
Canalis inguinalis adalah canal yang normal pada fetus.Pada masa
perkembangan embrional, testis awalnya berada di dalam rongga peritoneum. Pada
bulan ke 8 kehamilan, testis turun melalui canalis inguinalis untuk masuk ke dalam
scrotum (decensus testis), penurunan testis ini akan menarik peritoneum ke daerah
scrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut processus vaginalis
peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, testis turun ke dalam scrotum, processus
vaginalis akan mengalami obliterasi dan menjadi sejenis tali fibrosa tanpa lumen
sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui canalis tersebut. Ujung distal dari
processus vaginalis tetap bertahan menjadi suatu membran yang mengelilingi testis
yang disebut tunika vaginalis. Namun dalam beberapa hal, seringkali canalis ini
tidak menutup. Karena testis kiri turun lebih dulu maka canalis inguinalis kanan
lebih sering terbuka. Bila canalis inguinalis kiri terbuka biasanya canalis inguinalis
kanan juga terbuka. Dalam keadaan normal, canalis yang terbuka ini akan menutup
pada usia 2 bulan. Jika ada processus vaginalis yang tetap terbuka (paten) maka
akan ada hubungan antara rongga peritoneum dan regio inguinal dan scrotum. Jika
ukuran processus vaginalis paten kecil, maka hanya cairan saja yang dapat masuk
melewatinya sehingga terbentuk hidrokel komunikantes. Jika ukurannya cukup
besar, maka usus, omentum dan isi rongga peritoneum lain dapat masuk sehingga
terbentuk hernia inguinalis lateralis kongenital. Pada orang tua, canalis tersebut telah
menutup. Namun karena merupakan lokus minoris resistant maka keadaan yang
menyebabkan tekanan intra abdomen meningkat akan menyebabkan canal dapa
terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis akuisita.
Pada orang sehat, ada 3 mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia
inguinalis antara lain canalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m.
obliquus abdominis internus yang menutup annulus inguinalis internus ketika
berkontraksi dan adanya fascia transversa yang kuat di mana menutup trigonum
Hesselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini
menyebabkan hernia. Faktor yang dianggap berperan causal adalah adanya
prosessus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut dan
kelemahan otot dinding perut karena usia2. Pada neonatus kurang lebih 90%
processus vaginalis tetap terbuka sedangkan bayi umur 1 tahun sekitar 30%
processus vaginalis belum tertutup. Tapi tidak sampai 10% anak dengan processus
vaginalis paten menderita hernia. Pada lebih dari setengah populasi anak, dapat
dijumpai processus vaginalis paten kontralateral tapi insiden hernia tidak lebih dari
20%. Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa adanya processus vaginalis yang
paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia tapi diperlukan faktor
lain seperti annulus inguinalis yang cukup besar.
Tekanan intra abdomen yang meningkat secara kronik misalnya batuk
kronik, hipertrofi prostat, konstipasi dan ascites sering disertai hernia inguinalis.
Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi annulus
internus akan ikut kendor sehingga tekanan intra abdomen tidak tinggi dan canalis
inguinalis berjalan lebih vertikal dan sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi,
canalis inguinalis berjalan lebih transversal dan annulus inguinalis tertutup sehingga
dapat mencegah masuknya usus ke dalam canalis inguinalis. Kelemahan otot
dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n. ilioinguinalis dan n.
iliofemoralis setelah appendiktomi.
Diagnosis
Untuk menegakkan suatu diagnosis diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang yang cermat dan teliti.
a. Anamnesis
Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia.
Sebagian besar hernia asimptomatik dan kebanyakan ditemukan pada
pemeriksaan fisik rutin dengan palpasi pada annulus inguinalis superfisialis.
Pada hernia reponibel, keluhan satu- satunya adalah adanya benjolan di lipat
paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengejan, dan
menghilang setelah berbaring. Setelah beberapa tahun, sejumlah hernia turun ke
dalam scrotum sehingga scrotum membesar.Omentum yang terperangkap di
dalam kantong hernia dapat menyebabkan nyeri abdomen yang kronis. Keluhan
nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan didaerah epigastrium atau
para umbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu
satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual
atau muntah baru timbul kalau terjadi incarserata karena ileus atau strangulasi
karena nekrosis atau ganggren. Pasien sering mengeluh tidak nyaman dan pegal
pada daerah inguinal, dan dapat dihilangkan dengan reposisi manual kedalam
cavitas peritonealis. Tetapi dengan berdiri atau terutama dengan gerak badan,
maka biasanya hernia muncul lagi.
Keadaan umum pasien biasanya baik. Bila benjolan tidak nampak, pasien
dapat disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila ada
hernia maka akan tampak benjolan. Bila memang sudah tampak benjolan, harus
diperiksa apakah benjolan dapat dimasukkan kembali. Pasien diminta berbaring,
bernapas dengan mulut untuk mengurangi tekanan intra abdominal, lalu scrotum
diangkat perlahan.
Gambaran klinis hernia
Jenis Reponible Nyeri Obstruksi Tampak sakit Toksik
Reponible + - - - -
Irreponible - - - - -
Incarserata - + + + -
Strangulata - ++ + ++ ++
b. Pemeriksaan fisik
Pada inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis
lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral
atas ke medial bawah. Terlihat benjolan memanjang yang mengikuti arah dan
struktur dari kanalis inguinalis. Hal yang perlu dievaluasi adalah ukuran hernia,
apakah hernia terjadi di kedua sisi atau satu sisi saja.2
Pada palpasi, di titik tengah antara SIAS dan tuberculum pubicum
ditekan lalu pasien disuruh mengejan. Jika terjadi penonjolan disebelah medial
berarti hernia inguinalis medialis. Titik yang terletak di sebelah lateral
tuberculum pubicum ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan
di lateral berari hernia inguinalis lateralis. Kantong hernia yang kosong kadang
dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong
yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut
tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau
kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba
usus, omentum (seperti karet), atau ovarium.2
Pada perkusi akan terdengar pekak. Pada auskultasi hiperperistaltik,
biasanya pada hernia yang mengalami obstruksi usus (hernia inkarserata).2
Terdapat tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, thumb test
dan ziemann’s test. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak (finger
test), dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui
anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi
atau tidak. Apabila hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam
anulus eksternus, pasien diminta mengedan untuk meningkatkan tekanan
intraabdominal. Kalau ujung jari menyentuh hernia, artinya hernia tersebut
berada di dalam kanalis inguinalis berarti benjolan itu adalah hernia inguinalis
lateralis. Apabila sisi jari yang menyentuh hernia berarti hernia tersebut berada
diluar kanalis kemungkinan hernia tersebut adalah hernia inguinalis medialis.2
Pemeriksaan lainnya adalah palpasi kedua ibu jari (thumbs test). Pasien
diminta berdiri kemudian pemeriksa meletakkan kedua ibu jari pada annulus
internus untuk memberikan tekanan sehingga anulus internus tertutup.
Kemudian minta pasien mengedan, apabila muncul benjolan berarti defek tidak
terjadi di anulus internus jadi kemungkinan benjolan itu berupa hernia inguinalis
medialis. Bila tidak keluar benjolan berarti hernia inguinalis lateralis.2
Selain itu dapat dilakukan three finger test (Ziemann’s test) dengan cara
meletakkan tiga jari yaitu jari kedua ketiga dan keempat masing-masing di
annulus internus, trigonum Hesselbach dan canalis femoralis, kemudian minta
pasien mengedan. Apabila benjolan terasa pada jari 2 maka benjolan itu adalah
HIL, di jari 3 HIM dan di jari 4 adalah hernia femoralis.2
Pemeriksaan colok dubur dapat dilakukan apabila kita curiga ada
penyakit lain yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal dan
memicu terjadinya hernia yang berulang. Misalnya hiperplasia prostat atau
adanya massa yang menyebabkan konstipasi.1
Tanda-tanda vital: temperatur meningkat, pernapasan meningkat, nadi
meningkat dan tekanan darah meningkat.1
c. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium menunjukkan leukosit > 10.000-18.000/mm3 dengan
shift to the left yang menandakan strangulasi dan serum elektrolit meningkat.
Tes urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus genitourinarius
yang menyebabkan nyeri lipat paha.5
Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia.
Pada pemeriksaan USG daerah inguinal, pasien dalam posisi supine dan posisi
berdiri dengan maneuver valsava dilaporkan memiliki sensitifitas dan spesifitas
diagnosis mendekati 90%.5
Foto rontgen abdomen menunjukkan abnormalnya kadar gas dalam usus
atau obstruksi usus.5
Kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu adanya suatu
gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneus Reduction of Hernia
en Masse. Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara spontan kantong
hernia beserta isinya ke rongga ekstraperitoneal. Ada 4 tipe pembagian reduction
of hernia en masse yaitu retropubic, intra abdominal, pre peritoneal dan pre
peritoneal locule.4
d. Diagnosis Banding 7
1. Hidrocele
Pasien diminta mengejan bila benjolan adalah hernia maka akan membesar,
bila hidrocele benjolan tetap tidak berubah. Bila benjolan terdapat pada
skrotum, maka dilakukan pada satu sisi, sedangkan disisi yang berlawanan
diperiksa melalui diapanascopy. Bila tampak bening berarti hidrocele
(diaphanoscopy +).
2. Kriptokismus
Testis tidak turun sampai ke skrotum tetapi kemungkinannya hanya sampai
kanalis inguinalis.
3. Limfadenopati/limfadenitis inguinalis
Perhatikan infeksi pada kaki sesisi. Varises vena saphena magna didaerah
lipat paha. Pada perkusi jika isinya gas pada usus akan terdengar bunyi
timpani.
Penatalaksanaan
Penanganan di IGD7,8
- Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20° terhadap
hernia inguinalis serta kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi
pembengkakan dan menimbulkan proses analgesia
- Melakukan pemberian infuse untuk mencegah dehidrasi, pemasangan NGT
untuk hernia inkarserata dengan tujuan dekompresi (menurunkan tekanan
intraabdomen akibat obstruksi), serta pemasanagan kateter untuk
pemantauan balance cairan
- Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri.
Pasien harus istirahat agar tekan intra abdominal tidak meningkat.
Terapi operatif jika:
- Reduksi hernia yang tidak berhasil
- Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum yang memburuk
- Hernia inguinalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa
kontraindikasi penanganan ini teruntuk semua pasien tanpa pandang umur
untuk inkarserata dan strangulata
- Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi
kesehatan saat dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi dapat
dilakukan.
- Jika pasien menderita BPH, sebaiknya dilakukan penanganan untuk BPH
terlebih dulu. Mengingat tingginya resiko infeksi traktus urinarius dan
retensi urin pada saat operasi hernia.
- Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi dan nyeri pada
hernia maka operasi cyto harus dilakukan.
- Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dimanipulasi dan tidak ada
gejala strangulasi.
- Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan
usus masih hidup, ada tanda-tanda leukositosis
- Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna
gelap.
Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulasi, kecuali pada
pasien anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang
isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah
cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi.
Pada anak-anak inkaserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun.
Reposisi spontan lebih sering terjadi dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia
jarang terjadi dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh
cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan
menidurkan anak dengan sedatif dan kompres es diatas hernia. Bila usaha
reposisi ini berhasil, anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika
reposisi hernia tidak berhasil, dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi
segera.2
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional hernia
inguinalis. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Pada
prinsipnya operasi terdiri dari herniotomi dan hernioplasti. Pada herniotomi
dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan
isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia
dijahit-ikat setinggi mungkin, lalu dipotong. Pada hernioplasti dilakukan
tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding
belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting dalam mencegah
terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi.2
Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik hernioraphy dapat
dikelompokkan menjadi 4 kategori. Pada hernioraphy, mengembalikan isi
kantong hernia ke dalam abdomen dan menutup celah yang terbuka dengan
menjahit pertemuan transverses internus dan m.obliquus internus abdominis ke
ligament inguinal.1,2
1. Open anterior repair
Kelompok 1 operasi hernia (teknik bassini, mcvay dan shouldice)
melibatkan pembukaan aponeurosis m.obliquus abdominis eksternus dan
membuka funikulus spermaticus. Fascia transversalis kemudian dibuka,
dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan indirect. Kantung hernia
biasanya diligasi dan dasar kanalis spinalis di rekonstruksi.
2. Open posterior repair
Posterior repair (iliopubic tract repair and teknik Nyhus) dilakukan dengan
membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin luar dan
masuk ke properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua
bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini dan teknik open
anterior repair adalah rekonstruksi dilakukan dari bagian dalam. Posterior
repair sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan karena
menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya. Operasi ini biasanya
dilakukan dengan anestesi regional atau anestesi umum.
3. Tension free repair with mesh
Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan rutkow) menggunakan
pendekatan awal yang sama dengan teknik open anterior. Akan tetapi tidak
menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek, tetapi menempatkan
sebuah prosthesis, mesh yang tidak diserap. Mesh ini dapat memperbaiki
defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan di sekitar fascia.
Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan angka kekambuhan
dilaporkan kurang dari 1%.12
Gambar Teknik Operasi Lichenstein
Gambar Setelah pemasangan mesh
Teknik ini dapat dilakukan dengan anestesi local, regional atau general.
4. Laparoscopic
Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic hernioraphy dilakukan
menggunakan salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP)
atau total extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP dilakukan dengan
melakukan trocar laparoscopic dalam cavum abdomen dan memperbaiki
region inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan dan
kemudian ditutupi dengan peritoneum. Sedangkan pendekatan TEP adalah
prosedur laparoskopi langsung yang mengharuskan masuk ke cavum
peritoneal untuk diseksi. Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa
cedera saat operasi.
Komplikasi
Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami isi hernia. Isi hernia
dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponible di mana dapat terjadi
bila hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ekstraperitoneal atau hernia
akreta. Di sini tidak timbul gejala kecuali benjolan. Isi hernia juga bisa tercekik oleh
cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi
usus. Sumbatan bisa terjadi parsial atau total. Bila cincin hernia sempit, kurang
elastis atau lebih kaku seperti hernia femoralis dan obturatoria, lebih sering terjadi
jepitan parsial.
Jepitan hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada
permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di
dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya oedem
menyebabkan jepitan pada cincin hernia akan makin bertambah sehingga peredaran
darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia berisi
transudat berupa cairan serosanguinus. Jika isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi
perforasi yang akan menyebabkan abses lokal, fistel atau peritonitis jika berhubungan
dengan rongga perut. Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus
dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan,
elektrolit dan asam basa. Bila terjadi strangulasi, terjadi keadaan toksik akibat
ganggren dan gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat serius. Pasien mengeluh
nyeri lebih hebat di tempat hernia dan nyeri akan menetap karena rangsangan
peritoneal. Pada pemeriksaan ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan
kembali disertai nyeri tekan dan tergantung keadaan isi hernia, dapat ditemukan
peritonitis atau abses lokal. Hernia strangulata merupakan keadaan gawat darurat dan
perlu mendapat pertolongan pertama.
Diagnosis banding hernia incarserata dengan obstruksi usus dan hernia
strangulata yang menyebabkan nekrosis atau gangren
Gejala / tanda Obstruksi usus pada hernia
incarserata
Nekrosis/ gangren pada
hernia strangulata
Nyeri Kolik usus Menetap
Suhu badan Normal Normal / meningkat
Denyut nadi Normal / meningkat Meningkat / tinggi sekali
Leukosit Normal Leukositosis
Rangsang peritoneum Tidak ada Jelas
Sakit Sedang / berat Berat sekali / toksik
Prognosis
Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan 1-3% dalam jangka waktu 10
tahun kemudian. Kekambuhan dikarenakan tegangan yang berlebihan saat
perbaikan, jaringan yang kurang, hernioplasty yang tidak adekuat dan hernia yang
terabaikan. Kekambuhan yang sudah diperkirakan lebih umum pada pasien hernia
inguinalis direct terutama bilateral. Kekambuhan tidak langsung biasanya akibat
eksisi yang tidak adekuat dari ujung proksimal kantong. Kebanyakan kekambuhan
adalah langsung dan biasanya dalam regio tuberculum pubicum, di mana tegangan
garis jahitan adalah yang terbesar.
DAFTAR PUSTAKA
1. Rasjad C. Hernia. Dalam : Sjamsuhidajat R, Jong WD, editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG; 2010; hal. 619-29
2. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th Edition. Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-217.
3. Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic Science and Clinical Evidence. New York. Springer. 787-803.
4. Sadler, T.W. Embriologi Kedokteran Langman. Alih bahasa: Joko Suyono. Edisi ke-7. Jakarta: EGC, 2000; hal. 304-9
5. Bland, Kirby I. 2002. Inguinal Hernias. The Practice of General Surgery. New York. WB Saunders Company. 795-801
6. Snell, Richard S. Anatomi Klinik untuk mahasiswa kedokteran; alih bahasa: Liliana Sugiharto, edisi ke-6. Jakarta:EGC, 2006, hal. 148-65, 189-90
7. Manthey, David. Hernias .2007.on 14 June 2012 Available athttp://www.emedicine.com/emerg/topic251.htm
8. Inguinal Hernia: Anatomy and Management Accesed on 14 June 2012 Available at http://www.medscape.com/viewarticle/420354_4
9. Brunicardi, F Charles. 2010. Inguinal Hernias. Schwartz’s Principles of Surgery. Tenth edition. New York. Mc Graw-Hill. 1550-37.