KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Oleh

Purbianto

Penderita gawat daruratPenderita yang oleh suatu penyebab (penyakit, trauma, kecelakaan, tindakan anestesi) jika tidak segera ditolong akan mengalami cacat, kehilangan organ tubuh atau meninggal

Time saving is life saving = waktu adalah nyawa

Tindakan pada menit-menit pertama menentukan hidup atau mati penderita

Tindakan yang harus tepat, cepat & cermat

Penderita gawat daruratPenderita yang oleh suatu penyebab (penyakit, trauma, kecelakaan, tindakan anestesi) jika tidak segera ditolong akan mengalami cacat, kehilangan organ tubuh atau meninggal

Time saving is life saving = waktu adalah nyawa

Tindakan pada menit-menit pertama menentukan hidup atau mati penderita

Tindakan yang harus tepat, cepat & cermat

PENDAHULUAN

Karakteristik Kondisi Kegawat-Daruratan:

• Tingkat kegawatan pasien sulit diprediksi

• Ketebatasan waktu,data & sarana: Pengkajian, diagnosis, dan tindakan

• Keperawatan diberikan untuk seluruh usia,

• Tindakan memerlukan kecepatan dan ketepatan yang tinggi

• Saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan

• Tingkat kegawatan pasien sulit diprediksi

• Ketebatasan waktu,data & sarana: Pengkajian, diagnosis, dan tindakan

• Keperawatan diberikan untuk seluruh usia,

• Tindakan memerlukan kecepatan dan ketepatan yang tinggi

• Saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan

Prinsip Umum AsKep Gadar

• Cepat dan tepat:a. Triase, b. Diagnose keperawatan, c. Tindakan keperawatan, d. Evaluasi yang berkelanjutan

• Pelayanan utama: Penyelamatan hidup dan stabilisasi

• Monitoring kondisi pasien setiap sesuai kondisi

• Cepat dan tepat:a. Triase, b. Diagnose keperawatan, c. Tindakan keperawatan, d. Evaluasi yang berkelanjutan

• Pelayanan utama: Penyelamatan hidup dan stabilisasi

• Monitoring kondisi pasien setiap sesuai kondisi

Prinsip Umum AsKep Gadar (Lanjutan....)

• Alat kesehatan penyelamat hidup harus selalu siap pakai dan sesuai

• Jaga keamanan diri perawat dan pasien

• Informasi dan pendidikan kesehatan: cepat, tepat dan mudah dimengerti

• Sistem dokumentasi: mudah, cepat, dan tepat digunakan.

• Tetap menjaga aspek etik dan legal keperawatan

Triase Lapangan (Bencana)

• Sangat dinamis, tergantung dari keadaan, jumlah korban dan kemampuan penolong.

• Sangat sulit, kurang sensitif atau spesisifik dan mungkin jauh dari sempurna.

• Namun, tetap penting untuk menentukan prioritas penanganan dan transportasi (rujukan).

• Sangat dinamis, tergantung dari keadaan, jumlah korban dan kemampuan penolong.

• Sangat sulit, kurang sensitif atau spesisifik dan mungkin jauh dari sempurna.

• Namun, tetap penting untuk menentukan prioritas penanganan dan transportasi (rujukan).

SISTEMATIKA DALAM PPGD

Triase

Survei primer + resusitasi

Survei sekunder

Stabilisasi

Rujukan / Terapi definitif

• TRIASE• TRIASE•Survei primer dan resusitasi

(Quick Dx. - Quick Rx.)

Survei sekunder Stabilisasi

• Terapi definitif / rujukan

• RS. lain

• Kamar Operasi

• I C U

Cara pemilahan penderita berdasarkan : Kebutuhan terapi Sumber daya yang tersedia

Terapi didasarkan pada kebutuhan :A : AirwayB : BreathingC : CirculationD : DisabilityE : Exposure

Cara pemilahan penderita berdasarkan : Kebutuhan terapi Sumber daya yang tersedia

Terapi didasarkan pada kebutuhan :A : AirwayB : BreathingC : CirculationD : DisabilityE : Exposure

Jumlah penderitaMasalah gawat darurat

Tidak melebihikemampuan RS

Melebihikemampuan RS

Yang gawat daruratdan multi trauma

Kemungkinan survivalyang terbesar

MUSIBAH MASSAL

PRIORITAS PRIORITAS

Emergency A B C D EKasus Airway Breathing Circulation Disability Prioritas

1. + + + + 1

2. - - + - 3

3. + + + - 2

4. - - - - 4

5. Dst

KATAGORI TRIASE

MERAH darurat, mengancam jiwa

KUNING gawat, tdk mengancam jiwa

HIJAU tidak gawat, cedera ringan

HITAM mati atau sangat parah dan tidak ada harapan hidup.

Triase di UGD

• Di UGD RS, triage dapat dilakukan dengan lebih baik dan spesifik

• Re-triage diperlukan karena keterbatasan alat/staf/perkembangan kondisi korban dari tempat kejadian.

Prioritas Kegawatan

• Masalah A-B-C• Kesulitan bernafas, • Cedera kepala berat, • Cedera tulang

belakang, • Syok, • Kejang

• Nyeri dada, • Cedera multipel • Trauma dada/abdomen

terbuka, • Kelainan persalinan,• Perdarahan tidak

terkontrol

MERAH: Gawat darurat (waktu respon: 0-10 menit)

Prioritas Kegawatan…

• Nyeri karena gangguan paru • Luka bakar • Penurunan kesadaran (GCS > 8)• Diare dengan dehidrasi sedang• Muntah terus menerus• Panas tinggi

KUNING: Darurat tidak Gawat (waktu respon: 30 menit)

Prioritas Kegawatan…

HIJAU: Tidak gawat tidak darurat

(waktu respon: 60 menit )Fraktur tertutup, dislokasi, luka minor, batuk

Hitam: DOA (death on arrival)

(waktu respon: 120 menit)• Meningal

Pasien UGD

Ambulan Standard

Gadar

Ambulan lain/Datang sendiri/

diantar

TriasePra-RS

Hitam

Merah

Kuning

Hijau

Forensik/Km Jenazah

Terminal Care

HCU

ICU

ICCU

PICU/ Perina

R. OK

IW

Kebidanan

R.Rawat Dewasa

R. Rawatanak

Pulang

ReTriase / Triase RS

R. Tunggu

Orange

R. R

esu

s.R

. Tin

dak / M

on

itor

Admini-strasi

PROSES KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT

PENGKAJIAN

Pengkajian primer

A: Airway dengan kontrol servikal

B: Breathing dan ventilasi

C: Circulation dengan kontrol perdarahan

D: Disability

E: Exposure

Pengkajian primer

A: Airway dengan kontrol servikal

B: Breathing dan ventilasi

C: Circulation dengan kontrol perdarahan

D: Disability

E: Exposure

TUJUAN MENOLONG PENDERITA DENGAN TRAUMA

Mencegah kematian dan kecacatan

Kata Kunci : Waktu

Mencegah kematian dan kecacatan

Kata Kunci : Waktu

Langkah 1

Selalu pakai alat proteksi diri

Sarung tanganSarung tanganKaca-mataKaca-mata

Nilai Airway (assess)

Bila ada kelainan atasi

A (AIRWAY)

Masih dapat berbicara Masih dapat berbicara Airway baik Airway baik

Tanpa suara tambahan, sepertiTanpa suara tambahan, sepertiGurgling (bunyi kumur-kumur) CairanSnoring (mengorok) LidahStridor Sumbatan anatomis

Cara menilai Airway : Cara menilai Airway : Sadar Sadar

Cara menilai Airway : Cara menilai Airway : Tidak Sadar Tidak Sadar

Look, listen and feel

Total

Partial

Obstruksi Jalan nafas

Obstruksi Jalan nafas Total

Tidak mampu berteriak

Tidak ada udara yg dapat masuk ke paru

Hanya memegangi leher

Pertolongan….

Heimlich manuver

Obstruksi Jalan nafas PARTIALObstruksi Jalan nafas PARTIAL

Mengeluh sesak (pasien sadar)

Peningkatan frekuensi pernafasan

Retraksi dinding dada

Bunyi nafas tambahan

Cairan (gurgling) fingger swab

Obstruksi Jalan nafas PARTIALObstruksi Jalan nafas PARTIAL

Lidah (snoring)

Membuka Jalan Nafas Head Tild Chin Lift

Breathing

Nilai Breathing (assess)

Oksigenasi

Ventilasi (bila breathing tidak adekuat))

Nilai Breathing (assess)

Oksigenasi

Ventilasi (bila breathing tidak adekuat))

Gejala gangguan breathing

Frekuensi pernafasan meningkat Sesak nafas Pucat (sianosis) Look - listen - feel

Frekuensi pernafasan meningkat Sesak nafas Pucat (sianosis) Look - listen - feel

Penanganan

1. Oksigen

2. Memberi bantuan nafas

Mulut ke mulut

Mulut ke masker

Baging/ Bag Valve Mask (BVM)

Dewasa 10 - 12 kali / menitAnak 20 kali / menitBayi 20 kali / menit

Dewasa 10 - 12 kali / menitAnak 20 kali / menitBayi 20 kali / menit

Frekuensi ventilasi tambahan

C (Circulation)

Nilai Circulation (assess) Kompresi jantung luar

Kontrol Perdarahan

Perbaikan volume

Meraba denyut nadi

Dewasa Dewasa 60 - 8060 - 80Anak Anak 60 - 14060 - 140Bayi Bayi 85 - 20085 - 200

Dewasa- tachycardia bila > 100Dewasa- tachycardia bila > 100

Frekuensi denyut jantung

4141

Tanda syok

1. Gelisah

2. Sering menguap

3. Frekuensi denyut nadi meningkat

4. Denyut nadi lemah/ tidak teraba

5. Akral dingin

6. Kesadaran menurun

7. Frekuensi pernafasan meningkat

1. Gelisah

2. Sering menguap

3. Frekuensi denyut nadi meningkat

4. Denyut nadi lemah/ tidak teraba

5. Akral dingin

6. Kesadaran menurun

7. Frekuensi pernafasan meningkat

Terapi Syok

Stop perdarahan

Perbaikan volume

evaluasi

Monitor respon tindakan tanda perbaikan perfusi • Akral hangat • Nadi lebih besar • Kesadaran membaik• Pantau produksi urin

Dewasa : 30-50 cc/jam; 0.5 cc / kg BBAnak : 1 cc / kg BBBayi : 2 cc / kg BB

Monitor respon tindakan tanda perbaikan perfusi • Akral hangat • Nadi lebih besar • Kesadaran membaik• Pantau produksi urin

Dewasa : 30-50 cc/jam; 0.5 cc / kg BBAnak : 1 cc / kg BBBayi : 2 cc / kg BB

Disability

1. Tingkat kesadaranA = AllertV = Respon to voiceP = Respon to painu = unresponsive

2. Pupil / tanda lateralisasi lainUkuran pupil kanan dan kiriRespon pupil terhadap cahaya

1. Tingkat kesadaranA = AllertV = Respon to voiceP = Respon to painu = unresponsive

2. Pupil / tanda lateralisasi lainUkuran pupil kanan dan kiriRespon pupil terhadap cahaya

Exposure

1. Buka pakaian penderita : Pakaian basah hipotermia Observasi dari ada cedera lain yang mengancam nyawa

?

2. Selimuti penderita : Supaya tidak hipotermia

1. Buka pakaian penderita : Pakaian basah hipotermia Observasi dari ada cedera lain yang mengancam nyawa

?

2. Selimuti penderita : Supaya tidak hipotermia

DIAGNOSA KEPERAWATAN

• Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan urutan masalah, penyebab, dan data (problem, etiology, symptoms / PES), baik bersifat aktual maupun resiko tinggi. Terkadang di IGD hanya ditulis masalah keperawatan saja

• Prioritas masalah ditentukan berdasarkan besarnya ancaman terhadap kehidupan klien ataupun berdasarkan dasar/penyebab timbulnya gangguan kebutuhan klien.

CONTOH MASALAH KEPERAWATAN

PASIEN GAWAT DARURAT

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Pola nafas tidak efektif

Gangguan pertukaran gas

Penurunan curah jantung

Gangguan perfusi jaringan perifer

Gangguan perfusi jaringan serebral

Nyeri dada

CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT (Lanjutan...)

– Kelebihan volume cairan– Kekurangan volume cairan– Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari

kebutuhan– Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo)– Kecemasan/panik – Resiko Cedera– Kerusakan mobilitas fisik

– Kelebihan volume cairan– Kekurangan volume cairan– Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari

kebutuhan– Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo)– Kecemasan/panik – Resiko Cedera– Kerusakan mobilitas fisik

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Observasi, pemantauan/monitor, Tindakan mandiri keperawatan, KolaborasiPendidikan kesehatan

Contoh Intervensi Keperawatan

MANDIRI :

– Airway : head tild chin lift, jaw trust, Heimlich manuveur, suction, pasang OPA, NPA

– Breathing : posisi semifowler, observasi RR, irama, latihan nafas dalam, latihan batuk, bagging, dll

– Circulation : BHD, monitor TTV, monitor intake output, monitor tetesan infus, menghentikan perdarahan dengan balut tekan, dll

Contoh Intervensi Keperawatan

• KOLABORASI : – Airway : Pemasangan intubasi,

krikotirotomi

– Breathing : terapi oksigen, Nebulizer, dll

– Circulation : pemberian terapi cairan, pemasangan cateter, dll

• KOLABORASI : – Airway : Pemasangan intubasi,

krikotirotomi

– Breathing : terapi oksigen, Nebulizer, dll

– Circulation : pemberian terapi cairan, pemasangan cateter, dll

EVALUASI

Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan klien dapat 5 menit, 15 menit, 30 menit, atau 1 jam sesuai dengan kondisi klien/kebutuhan.

Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan klien dapat 5 menit, 15 menit, 30 menit, atau 1 jam sesuai dengan kondisi klien/kebutuhan.

DOKUMENTASI

Tujuan Dokumentasi Keperawatan adalah :

•Perangkat asuhan pasien. •Komunikasi•Dokumen Legal•Penelitian•Statistik•Pendidikan•Audit

Model Dokumentasi keperawatan di IGD

Prinsip adalah kemudahan dan kecepatan pencatatan dilakukan

secara cepat dan tepat.

Bentuk Dokumentasi Askep

• Grafik/flow sheet : untuk catatan yang berulang-ulang ( TD, BB)

• Rencana, Catatan keperawatan : sebaiknya chek list/komputerisasi

• Catatan pengobatan • Lembaran untuk pemeriksaan

diagnostic/penunjang• Laporan kegiatan spesifik• Rencana pulang: ( follow up care, rujukan).

• Grafik/flow sheet : untuk catatan yang berulang-ulang ( TD, BB)

• Rencana, Catatan keperawatan : sebaiknya chek list/komputerisasi

• Catatan pengobatan • Lembaran untuk pemeriksaan

diagnostic/penunjang• Laporan kegiatan spesifik• Rencana pulang: ( follow up care, rujukan).