Post on 19-Jan-2021
229
: Ket : Lembar 1 : UPTD/Instansi PelaksanaKecamatan : Lembar 2 : Untuk yang bersangkutanKabupaten/Kota : Lembar 3 : Desa/Kelurahan
Lembar 4 : Kecamatan
Kode Wilayah :
Nama Kepala Keluarga :Nomor Kartu Keluarga :BAYI / ANAK1. Nama :2. Jenis kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan3. Tempat dilahirkan : 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya4. Tempat kelahiran :5. Hari dan Tanggal lahir : Hari6. Pukul :7. Jenis kelahiran : 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya8. Kelahiran ke : 1. 2. 3. 4. ………………9. Penolong kelahiran : 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya10. Berat bayi :11. Panjang bayi : Cm
I B U1. NIK :2. Nama lengkap :3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur4. Pekerjaan :5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kotab. Kecamatan d. Provinsi
6. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA7.8. Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl Bln Thn
A Y A H1. NIK :2. Nama lengkap :3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur4. Pekerjaan :5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kotab. Kecamatan d. Provinsi
6. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA7. :
PELAPOR1. NIK :2. Nama lengkap :3. Umur :4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan5. Pekerjaan :6. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kotab. Kecamatan d. Provinsi
SAKSI I1. NIK :2. Nama lengkap :3. Umur :4. Pekerjaan :5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kotab. Kecamatan d. Provinsi
SAKSI II1. NIK :2. Nama lengkap :3. Umur :4. Pekerjaan :5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kotab. Kecamatan d. Provinsi
………………, …………………. 20…..
Tahun
Pelapor
( …………………..……………… )
Bln
Tahun
Thn
Tahun
Kg
Mengetahui :Kepala Desa/Lurah
(…………………………………..)
KODE. F-2.01
Pemerintah Desa/Kelurahan
Kebangsaan
Kebangsaan
Tgl
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Kode . F-2.01
78
SURAT PENGANTAR PINDAHANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
Nomor : …………………..........................
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk
WNI dengan data sebagai berikut :
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Nomor Kartu Keluarga :
4. Nama Kepala Keluarga :
5. Alamat Sekarang :
6. Alamat Tujuan Pindah :
7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : ............ Orang
Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana
terlampir.
Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan
sebagaimana mestinya.
............., .............................
Kepala Desa/Lurah...........................................,
____________________
Keterangan :Surat Pengantar ini dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan.
F.1-33F.1-33
230
Pemerintah Kabupaten/Kota : Ket : Lembar 1 : Instansi Pelaksana.: Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan.
Kode Wilayah :
Nama Kepala Keluarga :Nomor Kartu Keluarga :BAYI / ANAK1. Nama :2. Jenis kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan3. Tempat dilahirkan : 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya4. Tempat kelahiran :5. Hari dan Tanggal lahir : Hari6. Pukul :7. Jenis kelahiran : 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya8. Kelahiran ke : 1. 2. 3. 4. ………………9. Penolong kelahiran : 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya10. Berat bayi :11. Panjang bayi : Cm
I B U1. NIK :2. Nama lengkap :3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur4. Pekerjaan :5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kotab. Kecamatan d. Provinsi
6. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA7. :8. Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl Bln Thn
A Y A H1. NIK :2. Nama lengkap :3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur4. Pekerjaan :5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kotab. Kecamatan d. Provinsi
6. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA7. :
PELAPOR1. NIK :2. Nama lengkap :3. Umur :4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan5. Pekerjaan :6. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kotab. Kecamatan d. Provinsi
SAKSI I1. NIK :2. Nama lengkap :3. Umur :4. Pekerjaan :5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kotab. Kecamatan d. Provinsi
SAKSI II1. NIK :2. Nama lengkap :3. Umur :4. Pekerjaan :5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kotab. Kecamatan d. Provinsi
………………, …………………. 20…..
Kepala Dinas Kependudukan dan
KODE F-2.02
Tahun
Tahun
Kg
Provinsi
Thn
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN (WARGA NEGARA INDONESIA)
Tgl Bln
Kebangsaan
Pelapor
Tahun
Kebangsaan
Mengetahui :
( …………………..……………… )
Pencatatan Sipil Kab/Kota
(…….…………………………………..)
Kode. F-2.02
66
Perhatian :
2 Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan.
PEMERINTAH PROPINSI :
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA :
KECAMATAN :KELURAHAN/DESA :
PERMOHONAN KTP
1. Nama Lengkap
2. No. KK
3. NIK4. Alamat
RT RW Kode Pos:
Pas Photo (2 x 3)
Ket : Cap Jempol/Tanda Tangan
NIP. NIP.
gunting disini
Perhatian :
2 Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan.
PEMERINTAH PROPINSI :
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA :
KECAMATAN :KELURAHAN/DESA :
PERMOHONAN KTP
1. Nama Lengkap
2. No. KK
3. NIK4. Alamat
RT RW
Pas Photo (2 x 3)
Ket : Cap Jempol/Tanda Tangan
NIP. NIP.
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
3 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan
( …………………………………………….. )
C. Penggantian A. Baru B. Perpanjangan
Pemohon,
Atau -->
Kepala Desa/Lurah……………………………………….
(…………………….……………………………………….)(………………………………………………………...…….)
Camat……………………………………………………….
(…………………….……………………………………….)
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
A. Baru B. Perpanjangan
Cap Jempol
3 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan
F-1.21
F-1.21
C. Penggantian
…………………., ……………………………………………Cap Jempol Specimen Tanda Tangan
Mengetahui,Camat………………………………………………………. Kepala Desa/Lurah……………………………………….
(………………………………………………………...…….)
Pemohon,
Specimen Tanda Tangan …………………., ……………………………………………
Atau -->
( …………………………………………….. )
Mengetahui,
Bidang Lem
F-1.21
PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti "TATA CARA PENGISIAN FORMULIR" pada halaman sebaliknya Diisi Oleh Petugas
DATA KEPALA KELUARGA Kode-Nama Propinsi :
Nama Kepala Keluarga : Kode-Nama Kabupaten/Kota :
Alamat : Kode-Nama Kecamatan/Distrik :
Kode Pos : orang :
Telepon : :
DATA KELUARGA
1
1 1 2 3
2 1 2 3
3 1 2 3
4 1 2 3
5 1 2 3
6 1 2 3
7 1 2 3
8 1 2 3
9 1 2 310 1 2 3
Surat Cerai*)
1 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4
2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4
3 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4
4 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4
5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4
6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4
7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4
8 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4
9 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 410 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
910
Nama Ketua RT :
Nama Ketua RW : Ttd / cap Jempol
Nama Lengkap : Nama Lengkap :NIP : NIP : Nama Jelas :
PERNYATAANDemikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengankeadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlakuCatatan : *) Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut (suami/istri) **) Hanya ditandatangani oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota, apabila pencatatan biodata dilakukan oleh WNI yang datang dari luar negeri
21. Akte Perceraian/Surat Cerai (Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga (suami/isteri)1. Untuk Kolom Isian, harap diisi dengan HURUF CETAK dengan menggunakan TINTA HITAM Lingkari angka pada formulir, sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki setiap pemohon, mempunyai dokumen perceraian atau tidak
2
Status Perkawinan
Kode-Nama Kelurahan/Desa/ Sebutan lainNama Dusun/Dukuh/ Kampung/Sebutan lain
Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan
15
Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa
16
2
1 2
19
Umur (tahun)
Nomor Akta Kelahiran/Surat Kenal Lahir
1311
Golongan
2
Nomor Paspor
6
Alamat Sebelumnya
5
11 2
2
1
9
Akte Cerai/
3231
NIK Ayah
Tanggal Perceraian*)Nomor Akta Perkawinan/Buku Nikah*) Tanggal Perkawinan *)
2
2
28
9
29
1
9
9
9
9
9
9
NIK Ibu
Nomor KTP/NopenNama Lengkap Gelar
30
Akte Lahir/Surat Lahir
12 17
1
7 8
5
7
9
Nama lengkap Ibu
22
Tanggal/Bulan/Tahun Lahir
4
Nomor Akta Perceraian/Surat Cerai*)
1 2 3 4
9
5 6 7 85
81 2 3 4
1 2 3 4 6
1 2 3 4
6 7
5 6 7 8
5 6 7 8
1 2 3 4
1 2 3 4
5 6 7 8
5 6 7 8
3 4
1 2 3 4
7 8
5 6 7 8
5 6 73
1 2 3 4 5 6
1 2
5 6
5 6
5 6
1 2
1 2 3 4 5 6
2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
3 4 5 6
5 6
4 5 6
3 4 5 6
1
1 6
3 4 5
3 4 5
3
2
1
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2 2
1 2
1 2
1 2
1
24Dlm Keluarga
Jenis Kelamin
2
25
1
1
1 2
1
F-1.01KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA
Kelainan Fisik & Mental Penyandang Cacat Nama Lengkap AyahStatus Hub.
3
PekerjaanPendidikan Terakhir
21 2
1 2 6
26
8 9
27
4
1 2
10
2
1 2
1 2
1
10
10
10
10
1 2
1
2
1 2
TATA CARA PENGISIAN FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA (F-1.01)
Mengetahui,Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten/Kota……………..**)Kepala Desa/Lurah/Sebutan lain………
Kepala Keluarga,
NIP :Nama Lengkap :
2
Camat/Kepala Distrik……………..……………………
2
10
10
10
......................, .........................200……
Darah
1 2
Akte Perkawinan/ Buku Nikah
18
2
1
20
1
FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA
8
Tanggal Berakhir Paspor
Tempat Lahir
RT RW Jumlah Anggota Keluarga
23
2
14
1 2
1 2
1 2
2
1 2 1 2
1 2
1 2
1
1 2
1 2
1 2
1 2
1
21
1 2
1
1 2
2
1 2
1 2
1 2
1 2
1010
No
No
No
10
21 2
1
F-1.01
44
60
Perhatian :
PEMERINTAH PROPINSI :
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA :
KECAMATAN :KELURAHAN/DESA :
1. Nama Lengkap Pemohon :
:
: *) Diisi oleh petugas
4. Alamat Pemohon : RT: RW:
a. Desa/Keluarga b. Kecamatan
c. Kabupaten/Kota d. PropinsiKode Pos Telepon
5. Alasan Permohonan 1. Karena Membentuk Rumah Tangga Baru 3. Lainnya2. Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak
orang
7. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)
(………………………………………………………………)NIP……………………………. NIP……………………………..
Tanggal Pemasukan DataTgl. Bln. Thn.
Paraf Petugas
2. N I K Pemohon
FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA
Pemohon,
…………………………………………………………
F-1.15
Nama Lengkap
……………………………, ……………………………………………………………………
No. NIK SHDK**)
6. Jumlah Anggota Keluarga
3. No. KK Semula
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam2 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa/Kelurahan
Kepala Desa/Lurah
Mengetahui :
Camat
(………………………………………………………..)
F-1.15
122
Har
i/K
ode
Tang
gal
Arsi
p1
23
45
67
89
Ket
eran
gan
:Se
tela
h se
lesa
i dal
am 1
har
i ditu
tup
deng
an g
aris
dan
dip
araf
pet
ugas
di u
jung
pal
ing
kana
n.
Petu
gas
Pend
afta
r
( …
……
……
……
……
……
……
……
……
….
)
`
BU
KU
HAR
IAN
PER
ISTI
WA
KEP
END
UD
UK
AN D
AN P
ERIS
TIW
A PE
NTI
NG
(B
UK
U H
ARIA
N)
KAB
UPA
TEN
/KO
TA
:
……
……
……
……
……
… T
AHU
N 2
0…
B
u l
a n
: …
……
……
……
…..
No.
Nam
a Le
ngka
p Pe
moh
onN
IKAl
amat
Kep
erlu
anH
asil
Pela
yana
nK
eter
anga
n
BK
-1.0
5
BK
- 1
.05
F-1.08
PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti "TATA CARA PENGISIAN FORMULIR" pada halaman sebaliknya
DATA KEPALA KELUARGA/FAMILY DATA Kode-Nama Propinsi/ Code-Province :
Nama Kepala Keluarga/Family Head Name : Kode-Nama Kabupaten/Kota/ Code-Regency/Municipality :
Alamat/ Address : Kode-Nama Kecamatan/ Code-Sub-District :
Kode Pos/ Post-Code : RT Jumlah Anggota Keluarga orang Kode-Nama Kelurahan/Desa/ Code-Village :
Telepon/ Telephone Number : (Amount Each Family) Nama Dusun/Dukuh/Kampung/ Sub-Village :
DATA KELUARGANo.
1123
4
5
6
7
8
910
No.(Number Act of Widow)
11 12 13 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No. Tempat Diterbitkan KITASFisik & Mental
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
...................................., ...........................200..Kepala Keluarga/ Head of Familiy ,
Tanda Tangan/ Signature
Nama Jelas/ Name :PERNYATAANDemikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengankeadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Catatan : *) Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut (suami/istri)
22. Akte Perceraian/ Act of Widow (Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga (suami/isteri)1. Formulir ini diisi oleh Orang Asing yang memiliki Izin Tinggal Terbatas sebagai dasar penerbitan NIK, bukan untuk penerbitan KK atau KTP pemohon yang bersangkutan. Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki setiap pemohon, mempunyai dokumen atau tidak
25
(Sex)
Nama Lengkap :
Tanggal Berakhir Paspor(Passport issued)
6 7
(Education)(Relationship of Familiy Members) (First Date of Arrival
FORMULIR BIODATA PENDUDUK ORANG ASING YANG MEMILIKI IZIN TINGGAL TERBATAS/TINGGAL TETAP
10
Jenis Kelamin
14
Kewarganegaraan(Nationality)
Nama Sponsor(Sponsor Name)
Tipe Sponsor(Type of Sponsor)
NIP :
30
Kelainan Penyandang Pendidikan TerakhirCacat
Pekerjaan(Occupation)
Nomor KITAS/ (Register NumberLimited Stay Permid Card)
TATA CARA PENGISIAN FORMULIR BIODATA PENDUDUK ORANG ASING YANG MEMILIKI IZIN TINGGAL TERBATAS/TINGGAL TETAP (F-1.08)
27 28 2926
Mengetahui,Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Akta Cerai
22
Tanggal Perkawinan
NIK Ibu
(Number Act of Marital)
Nama Ibu
(Act of Widow)
Tanggal Kedatangan Pertama
8 9
Akte Lahir
16
Tanggal Perceraian(Date of Widow)
Nomor Akta Perceraian(Act of Marital)
Nomor Akta Kelahiran(Number Act of Birth)
Tanggal/Bulan/Tahun Lahir(Date of Birth)
Status Hubungan Dlm Keluarga Tanggal Berakhir KITAS Tempat Kedatangan Pertama(First Place of Arrival(Date of Issue)
(Marital Status)
5(Sponsor Address)
(Place of Birth) (Act of Birth)Status Perkawinan Nomor Akta PerkawinanAkta PerkawinanAgamaTempat Lahir
2017
Alamat Sponsor
Golongan Darah(Type of Blood)
KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA
(Date of Married)
(FOREIGNER LIMITED OR PERMANENT STAY PERMIT BIODATA FORM)
RW
(Religion)
32(Place of Issue) (Date of Expire) (Number of Population Identity Father)
18 19
383534 36
21 24
NIK Ayah Nama Ayah(name of Father)
39(Number of Population Identity Mother) (Name of Mother)
37
23
Nama Lengkap(First Name + Family Name)
2
Gelar(Title)
3331
Tanggal Penerbitan KITAS
3
Nomor Paspor(Passport Number)
Alamat Sebelumnya(Address before their address now)
4
F-1.08
52
236
Kecamatan :Kabupaten/Kota : Kode Wilayah :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : ………………………………………………………………………………………….NIK : ………………………………………………………………………………………….Umur : ………………………………………………………………………………………….Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………….Alamat : ………………………………………………………………………………………….
Hubungan dengan si bayi : ………………………………………………………………………………………….
Melaporkan bahwa pada :Hari : ………………………………………………………………………………………….Tanggal : ………………………………………………………………………………………….Pukul : ………………………………………………………………………………………….Bertempat di : ………………………………………………………………………………………….
Telah lahir bayi : laki-laki/perempuan*) tunggal/kembar*) ….. dalam keadaanmati setelah dikandungnya selama …. bulan disebabkan karena : ……………………………………….
Dari seorang Ibu :Nama lengkap : ………………………………………………………………………………………….NIK : ………………………………………………………………………………………….Tanggal lahir/umur : ………………………………………………………………………………………….Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………………….Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………….Alamat : ………………………………………………………………………………………….
Istri dari :Nama lengkap : ………………………………………………………………………………………….NIK : ………………………………………………………………………………………….Tanggal lahir/umur : ………………………………………………………………………………………….Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………………….Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………….Alamat : ………………………………………………………………………………………….
KODE F-2.08
( …………………………………….)
Pemerintah Desa/Kelurahan :
FORMULIR PELAPORAN LAHIR MATI
…………………., …………………… 20
Pelapor,
(WARGA NEGARA INDONESIA)
Kode. F-2.08
61
Perhatian :
PEMERINTAH PROPINSI :
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA :
KECAMATAN :KELURAHAN/DESA :
1. Nama Lengkap Pemohon
2. NIK Pemohon
3. Nama Kepala Keluarga
4. No. KK
5. Alamat RT: RW:
a. Desa/Keluarga b. Kecamatan
c. Kabupaten/Kota d. Propinsi
Kode Pos Telepon
6. Nama Kepala Keluarga Lama
7. No. KK Lama
8. Alamat Keluarga Lama RT: RW:
a. Desa/Keluarga b. Kecamatan
c. Kabupaten/Kota d. PropinsiKode Pos Telepon
9. Alasan Permohonan 1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan) 3. Lainnya2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)
orang
11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi Anggota keluarga saja)SHDK**)
Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/Kota Camat Kepala Desa/Lurah
(………………………………………………………………) (…………………………………………………NIP……………………………. NIP…………………………….. NIP…………………………………
Tanggal Pemasukan DataTgl. Bln. Thn.
Paraf Petugas
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam2 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa/Kelurahan
10. Jumlah Anggota Keluarga
No. NIK Nama Lengkap
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) WARGA NEGARA INDONESIA
……………………………, ……………………………………………………………………
F-1.16
………………………………………………………… (………………………………………………………..)
Pemohon,Mengetahui :
F-1.16
49 1
F-1.06FORMULIR BIODATA PENDUDUK UNTUK PERUBAHAN DATA
WARGA NEGARA INDONESIAI. DATA WILAYAH1.Kode-Nama Propinsi
2.Kode-Nama Kabupaten/Kota
3.Kode-Nama kecamatan
4.Kode-Nama Keluruhan/Desa
II. DATA KELUARGA1.Nama Kepala Keluarga
2.No. Kartu Keluarga3.Alamat Keluarga RT RW
Nama Dusun/Dukuh/Kampung/Lingkungan/Banjar/Nagari
Kode Pos Telepon
III. DATA INDIVIDU1. Nama Lengkap
2. Gelar a. Gelar Akademis, sebutkan :
b. Gelar Kebangsawanan, sebutkan :
c. Gelar Keagamaan, sebutkan : Untuk Pencatatan gelar lebih lanjut, mohon dapat mengisi Formulir Pencatatan Gelar.3.No.KTP/Nopen/4.Alamat sebelumnya
RT RWNama Dusun/Dukuh/Kampung/Lingkungan/Banjar/Nagari
Kode Pos Telepon
5.Nomor Paspor
6.Tanggal Berakhir Paspor
7.Jenis Kelamin 1 Laki-laki 2 Perempuan
8.Tempat Lahir
9.Tanggal Lahir
10.Umur Tahun
11.Akta Kelahiran/Surat Kenal Lahir 1 Tidak Ada 2 Ada
12.Nomor Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir
13.Golongan Darah 1 A 2 B 3 AB 4 O 5 A+ 6 A- 7 B+ 8 B- 9 AB+ 10 AB-
11 O+ 12 O- 13 Tidak Tahu
14.Agama/Kepercayaan 1 Islam 2 Kristen 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hucu
7 Penghayat Kepercayaan, sebutkan
8 Lainnya, sebutkan
15.Status Perkawinan 1 Belum Kawin 2 Kawin 3 Cerai Hidup 4 Cerai Mati
16. Akta Perkawinan/Buku Nikah 1 Tidak Ada 2 Ada
17.Nomor Akta Perkawinan/Buku Nikah
18.Tanggal Perkawinan
19.Akta Perceraian/Surat Cerai 1 Tidak Ada 2 Ada
20.Nomor Akta Perceraian/Surat Cerai
21.Tanggal Perceraian
22.Status Hubungan dlm Keluarga 1 Kepala Keluarga (Jika Pemohon Kepala Keluarga, tidak perlu mengisi yang lain)E
2 Suami 3 Isteri 4 Anak 5 Menantu
6 Cucu 7 Orang Tua 8 Mertua 9 Famili Lain
10 Pembantu 11 Lainnya
23.Kelainan Fisik dan Mental 1 Tidak Ada 2 Ada2
24.Penyandang Cacat 1 Cacat Fisik 2 Cacat Netra/Buta 3 Cacat Rungu/Wicara
4 Cacat Mental/Jiwa 5 Cacat Fisik dan Mental 6 Cacat lainnya
25.Pendidikan Terakhir 1 Tidak/Belum Sekolah 2 Tidak Tamat SD/Sederajat 3 Tamat SD/Sederajat
4 SLTP/Sederajat 5 SLTA/Sederjat 6 Diploma I/II
7 Akademi/Diploma III/S. Muda 8 DilpomaIV/Strata I 9 Strata II 10 Strata III
F-1.06
50
2
26.Jenis Pekerjaan :No. Jenis Pekerjaan No. Jenis Pekerjaan No. Jenis PekerjaanA.1234567891011121314151617181920212223242526272829303132
UmumBelum/Tidak BekerjaMengurus Rumah TanggaPelajar/MahasiswaPensiunanPegawai Negeri SipilTentara Nasional IndonesiaKepolisian RIPerdaganganPetani/PekebunPeternakNelayan/PerikananIndustriKonstruksiTransportasiKaryawan SwastaKaryawan BUMNKaryawan BUMDKaryawan HonorerBuruh Harian LepasBuruh Tani/PerkebunanBuruh Nelayan/PerikananBuruh PeternakanPembantu Rumah TanggaTukang CukurTukang ListrikTukang BatuTukang KayuTukang Sol SepatuTukang Las/Pandai BesiTukang JahitPenata RambutPenata Rias
33343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263
Penata BusanaMekanikTukang GigiSenimanTabibParajiPerancang BusanaPenterjemahImam MasjidPendetaPasturWartawanUstadz/MubalighJuru MasakPromotor AcaraAnggota DPR-RIAnggota DPDAnggota BPKPresidenWakil PresidenAnggota Mahkamah KonstitusiAnggota Kabinet/KementrianDuta BesarGubernurWakil GubernurBupatiWakil BupatiWalikotaWakil WalikotaAnggota DPRD PropinsiAnggota DPRD Kabupten/Kota
B
6465666768697071727374757677787980818283848586878889
Profesi Selain Pegawai Negeri dan Mandiri
Dosen GuruPilotPengacaraNotarisArsitekAkuntanKonsultanDokterBidanPerawatApotekerPsikiater/PsikologPenyiar TelevisiPenyiar RadioPelaut PenelitiSopirPialangParanormalPedagangPerangkat DesaKepala DesaBiarawatiWiraswastaLainnya
IV. DATA ORANG TUA
1.N I K Ibu
2.Nama Lengkap Ibu
3.N I K Ayah
4.Nama Lengkap Ayah
V. DATA ADMINISTRASI1.Nama Ketua RT*) :
2.Nama Ketua RW*) :
*)Diisi oleh Petugas
PERNYATAANDemikian formulir ini saya isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengankeadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undanganyang berlaku.
…………….., ……………………..…….. 200..
Mengetahui, Pemohon,Kepala Desa/Lurah………………………..
Foto Pemohon
Nama : Nama :NIP. :
Mengetahui,Mengetahui,
Camat…………………………..
Nama :NIP. :