Post on 28-Jan-2016
description
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta 1Jurusan kebidanan
Nama Mahasiswa :
Tingkat :
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB
Tanggal : 3 Desember 2012
Pukul : 11.00 WIB
Tempat : BPS Kece Badai
DATA SUBJEKTIF
A. Identitas
Istri Suami
Nama : Ny. Nacita Tn. Adrian
Umur : 32 tahun 35 tahun
Suku/bangsa : Indonesia Indonesia
Agama : Islam Islam
Pendidikan : S1 S1
Pekerjaan : Sekretaris notaris
Alamat/ Telp : Jalan Agung raya 1 no 100 Lenteng Agung city
B. Status Perkawinan
o Perkawinan ke : 1
o Umur kawin : 22 tahun
o Lama Kawin : 10 tahun
C. Keluhan Utama
Tidak ada
Asuhan Kebidanan KB
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta 1Jurusan kebidanan
D. Riwayat haid
o Menarche : 13 Tahun
o Siklus : 28 Hari
o Lamanya : 6 – 7 Hari
o Banyak : 1 – 2 x ganti pembalut
o Teratur/tidak : Teratur
o Dismenorhoe : Tidak ada
o Konsistensi : Cair
o HPHT : 10 November 2012
E. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu :
Kawin Hamil Persalinan Nifas
Ke Ke Usia Jenis Penolong Tempat Penyulit BBL JK ASI Penyulit
1
1
1
1
2
3
aterm
aterm
aterm
SPT
SPT
SPT
BIDAN
BIDAN
BIDAN
BPS
BPS
BPS
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
3400
3300
3500
L
P
P
1 tahun
1 tahun
6 bulan
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Asuhan Kebidanan KB
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta 1Jurusan kebidanan
F. Riwayat kontrasepsi yang pernah di gunakan
No Jenis
kontrasepsi
Mulai memakai Berhenti /Ganti KB
tanggal Oleh tempat keluhan tanggal oleh tempat Keluhan
1 PIL 12/10/20
11
BIDAN BPS BB 1/11/
11
BIDAN BPS BB
G. Riwayat kesehatan
a) Penyakit yang pernah/ sedang di derita
Tidak ada
b) Penyakit yang pernah/ sedang di derita keluarga
TBC
Diabetes
Hipertensi
Penyakit jantung
Asma
√ Dll tidak ada
c) Riwayat penyakit ginekologi
G.O
Sipilis
Herpes
Asuhan Kebidanan KB
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta 1Jurusan kebidanan
Keputihan
√ dll tidak ada
H. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a) Nutrisi
o Pola makan : Teratur 3 x sehari
o Porsi makan : sedang
o Menu Makanan sehari-hari : nasi, lauk pauk, sayur, buah, susu
b) Eliminasi
o BAK : 3 – 5 x sehari
o BAB : 1 – 2 x sehari
c) Pola aktivitas
Kegiatan sehari-hari : bekerja
Istirahat dan tidur : Siang: tidak pernah Malam: 5 – 7 jam
d) Seksualitas
Frekuensi : 3 x seminggu
Keluhan : tidak ada
Coitus Terakhir : 3 hari yang lalu
I. Personal hygiene
o Kebiasaan mandi 2 kali/hari
o Kebiasaan membersihkan alat kelamin : ±6 x sehari
o Kebiasaan mengganti pakaian dalam : 2 x sehari
J. Keadaan psiko social
o Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi
Ibu mengetahui macam – macam alat kotrasepsi
o Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi yang di pakai
Ibu mengetahui keuntungan kerugian alat kontrasepsi yang digunakan
o Dukungan suami/ keluarga
Hubungan dengan suami dan keluarga sangat baik
Asuhan Kebidanan KB
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta 1Jurusan kebidanan
DATA OBJEKTIF
K. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 360C
Nadi : 80 x/m
Pernafasan : 23 x/m
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 55 kg
L. Pemeriksaan fisik
a) Kepala
Muka : Tidak pucat, tidak oedem, tidak ada chloasma
Mata : sklera tidak ikterus, conjungtiva tidak anemis
Rambut : Kulit kepala bersih, rambut warna hitam, tidak rontok
b) Leher
Kelenjar thyroit : Tidak ada pembesaran
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
Vena Jugularis : Tidak ada pembesaran
c) Dada / Axilla
Mamae : Pembesaran : tidak ada
Putting susu : tidak menonjol
Pengeluaran : tidak ada
Rasa nyeri : tidak ada
Axilla : Tumor : tidak ada
Pembesaran getah bening : tidak ada
Rasa nyeri : tidak ada
d) Abdomen
Asuhan Kebidanan KB
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta 1Jurusan kebidanan
Jaringan parut / post operasi : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
e) Anogenitalia
Keadaan vulva vagina : oedema : tidak ada
Pengeluaran pervaginam : tidak ada
Perineum : tidak ada robekan
f) Ektremitas atas dan bawah
Varises / tidak : tidak ada
Oedema : tidak ada
Kekakuan sendi dan otot : tidak ada
ASSESMENT
Diagnosa : Akseptor KB Suntik ulang 3 Bulan
Subjektif : Ibu mengatakan sekarang jadwal kembali untuk suntik KB 3 bulan
Objektif : keadaan umum ibu baik.
T = 110/70 mmHg S = 36 °C
N = 80 x/mnt RR = 23 x/mnt
BB = 55 kg.
- Konjungiva tak anemis
- Sklera tak ikterik
PLANNING
1. Melakukan komunikasi teraupetik
Evaluasi : ibu menyimak komunikasi yang berlangsung
2. Memberitahu kepada ibu tindakan yang akan dilakukan
Evaluasi : ibu mengerti tindakan yang dilakukan kepada ibu
3. Menilai tanda –tanda vital ibu
TD : 110/80 mm Hg ; N : 80x/menit ; S : 36 0C ; P : 23x /menit.
Evaluasi : ibu mengerti hasil pemeriksaan saat ini
4. Menyampaikan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan dan menjelaskan tentang hal –
hal yang dianggap penting , ibu mengetahuinya dan mengerti
Asuhan Kebidanan KB
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta 1Jurusan kebidanan
Evaluasi : ibu mengetahuinya dan mengerti
5. Memberikan suntikan depo progestin untuk jangka waktu 12 minggu mendatang
Evaluasi : ibu mengetahuinya
6. Memberikan penjelasan tentang indikasi dan kontra indikasi suntik KB 3 bulan
Evaluasi : ibu mengerti penjelasan yang diberikan
7. Memberikan penjelasan kepada ibu tentang efek sampingnya
Evaluasi : ibu mengerti penjelasan yang diberikan
8. Memberikan penjelasan dan anjuran ibu untuk datang pada tanggal kunjungan yang
telah ditetapkan.
Evaluasi : ibu akan kembali sesuai tanggal yang ditetapkan
Asuhan Kebidanan KB