Sepsis Pada Neonatus

1

DIVISI PERINATOLOGI

Departemen Ilmu Kesehatan Anak

FK USU/RSHAM

Definisi Sepsis Pada Neonatus

•Penyakit pada bayi yang berusia kurang dari 1 bulan

•Secara klinis terlihat sakit parah dan •Kultur darah positif (atau kultur positif di

tempat lain yang biasanya steril)

2

Penyebab Langsung Kematian NeonatusWorld Health Organization. Pernyataan Tentang Neonatus Dunia 2001

Infeksi 32% Asfiksia 29% Komplikasi prematuritas 24% Kelainan bawaan 10% Lain-lain 5%

3

Angka kematian karena sepsis Neonatus adalah 12 - 68% di negara berkembang

Mengapa fatalitas kasus ini demikian tinggi?

4

Morbiditas Bagi Neonatus Yang tetap Hidup

• Kerusakan otak disebabkan oleh meningitis, syok septik, atau hipoksemia

• Kerusakan organ lainnya - paru, hati, tungkai, sendi

5

Sepsis Pada NeonatusAwitan Dini• usia bayi < 72 jam• Didapat saat persalinan• Penularan vertikal dari ibu

ke bayi

Awitan Lambat• usia bayi > 72 jam • Didapat dari lingkungan• Didapatkan secara

nosokomial atau dari rumah sakit

6

Perbedaan antara sepsi tahap awal dan tahap lanjut di negara berkembang tidak jelas:• bayi lahir di rumah dan dibawa ke RS pada usia 3 hari• bayi dirujuk dari RS lain

Sepsis Awitan Dini – Faktor Risiko

•Ketuban Pecah Dini >18 jam•Korioamnionitis maternal(ibu demam

38C) Cairan ketuban berbau •Asfiksia Antenatal atau Intra partum•Infeksi saluran kemih ibu•Persalinan prematur

7

Korioamnionitis

Ibu demam selama persalinan 38ºC ± nyeri pada uterus ± lekositosis ± Denyut jantung janin meningkat

Risiko tinggi sepsis neonatus

8

Sepsis Awitan Lambat – faktor risiko

•Prematuritas/BBLR•Di RS •Prosedur invasif - ventilator, alat infus,

akses vena sentral, kateter urine, pipa torakal

•Kontak dengan penyakit infeksi - dokter, perawat, bayi dengan infeksi,

•Tidak diberi ASI •Buruknya kebersihan di NICU

9

Bakteri Patogen Penyebab Sepsis Di Negara Berkembang

• Sepsis Awitan Dini▫ Baksil gram negatif

E.coli Klebsiella

▫ Enterococcus▫ Group B streptococcus▫ Coagulase negative

staphylococci

• Sepsis Awitan Lambat▫ Baksil gram negatif

Pseudomonas Klebsiella

▫ Staph aureus(MRSA)▫ Coagulase negative

staphylococci▫ Coagulase negative

10

Sepsis pada Neonatus di Asia Tenggara: Isolasi bakteri

NegaraNegara Isolasi paling umumIsolasi paling umum NegaraNegara Isolasi paling umumIsolasi paling umum

MalaysiaMalaysia Acinetobacter, KlebsiellaAcinetobacter, Klebsiella IndiaIndia Klebsiella, EnterobacterKlebsiella, Enterobacter

IndiaIndia Staph aureus, KlebsiellaStaph aureus, Klebsiella PakistanPakistan E.coli, Staph aureusE.coli, Staph aureus

IndiaIndia Klebsiella, PseudomonasKlebsiella, Pseudomonas Papua Papua NuginiNugini

Strep pyogenesStrep pyogenes

IndiaIndia E.Coli, EnterobacterE.Coli, Enterobacter

11

Data dari Dr. Cipko Mangunkusumo Hospital, Jakarta, IndonesiaRinawati Rohsiswatmo, MD

Juli 2004- Mei 200595% inborn, 70% unbookedOrganisme paling umum: • Acinetobacter • Enterobacter • Staphylococcus • Klebsiella• Pseudomonas

12

Meningitis Neonatus

Organisme: Gram negatif pada minggu 1 Strep pneumoniae > 1 minggu

13

Diagnosis Sepsis Pada Neonatus

•Tanda dan gejala klinis •Pemeriksaan laboratorium

▫Kultur bakteri patogen▫Pemeriksaan laboratorium lain

14

Diagnosis Sepsis Neonatus - Tanda dan gejala klinis Tanda klinis: tanda awal tidak spesifik, mungkin

samar• Gawat nafas - 90%,apnea,takipnea,sianosis• Gejala GI:mutah,diare,malas minum,distensi

abdomen,ileus• Ikterus • Suhu tidak stabil- suhu lebih sering • Hipoglikemia atau hiperglikemia • Lethargi, atau justru rewel• Fontanela membonjol

• Hipotensi, syok, purpura, kejang- tanda lanjut

15

Kriteria Klinis Infeksi Bakteri Yang ParahBuku Pedoman WHO ‘Integrated Management of Childhood Illnesses’, 2000

• Laju nafas > 60 kali per menit• Lekukan dada yang dalam• Cuping hidung kembang kempis• Ngorok• Fontanel menonjol• Kejang• Nanah dari telinga• Kemerahkan di sekitar umbilikus yang melebar

ke kulit• Suhu > 37,7 C (atau teraba hangat) atau < 35,5C

(atau teraba dingin)• Letargis atau tidak sadar• Penurunan gerakan• Tidak bisa minum• Tidak mau menyusu

16

Bila dijumpai satu atau lebih gejala ini:

Curigai Kemungkinan Sepsis Berat

Pemeriksaan Laboratorium

•Kultur untuk mengidentifikasi bakteri patogen▫darah, CSS, urine, lain-lain

•Pemeriksaan hematologis▫Hitung leukosit▫Hitung platelet▫Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR)

•Pemeriksaan lainnya▫C- reactive protein

17

Kultur Darah

Baku emas diagnosis bakteremia•Tambahkan sedikitnya 0,5 -1,0 ml darah yang

didapat melalui venipuncture steril ke dalam botol kultur

•Sebagian besar bakteria akan tumbuh dalam waktu 24 sampai 48 jam

•Lakukan komunikasi dengan petugas lab mikrobiologi setiap hari – jangan menunggu laporan tertulis.

•Sebelum terapi antibiotik•Bila hasil positip, ulang 48 jam kemudian

18

Kultur darah positif hanya pada 2 sampai 25% bayi yang dicurigai sepsis secara klinis.

•Kemungkinan ibu mendapatkan antibiotik selama persalinan

•Bayi mungkin sudah mendapatkan antibiotik sebelum dilakukan kultur darah

•Volume darah yang diambil untuk kultur darah terlalu kecil

19

Pungsi Lumbal

•Sepsis Kemungkinan meningitis 25-30% •Bayi dengan meningitis mungkin tidak

menunjukkan gejala yang spesifik•15% bayi dengan meningitis akan

menunjukkan kultur darah negatif

20

Nilai CSS normal pada Neonatus

Jumlah leukosit: 0 - 32 wbc / mm3

Kadar glukose : 24 - 119 mg / dlKadar Protein: 20 - 170 mg / dl

21

Kultur Urin

•Berguna bagi neonatus yang mengalami sepsis awitan lambat

•Spesimen steril didapat melalui kateterisasi steril atau melalui aspirasi suprapubik kandung kemih.

22

Jumlah sel darah putih abnormal•Total jumlah WBC < 5.000 /L, > 20.000/L•Hitung neutrophil absolut: <1500/L•Rasio netrofil imatur terhadap total neutrofil

> 0.2(sepsis,hipoglikemia,MAS,Pnemothorax)

23

bandform

neutrophil

Tidak ada Pengganti untuk Perbedaan Klinis

•Jumlah leukosit mungkin normal pada bayi dengan sepsis

•Jumlah leukosit yang tinggi pada saat lahir tidak terlalu spesifik- mungkin disebabkan oleh stres, asfiksia

•Prediktor Sepsis Yang Lebih BaikTotal jumlah leukosit < 5000 /L Hitungan neutrofil absolut : <1500/L

Rasio IT abnormal pada usia 12 sampai 24 jam

24

C- Reactive Protein •Peningkatan globulin pada fase infeksi aktif

serial setiap12 jam,sangat sensitif•97-100% sepsis , CRP meningkat•Normal: < 0,5 mg/ dl •Peningkatan palsu dengan adanya asfiksia,

aspirasi mekonium, KPD •Mungkin tidak positif pada awalnya

(sensitivitasnya hanya 60%)•Tes berulang akan lebih berguna

(sensitivitasnya hingga 84%) •Nilai Prediktif Negatif: 90%

25

Mikro-Laju Endap Darah

•Mengukur Laju Endap Darah pada selang kapiler yang ditempatkan vertikal selama 1 jam

•Nilai normal meningkat sesuai usia (karena meningkatnya fibrinogen dan menurunnya hematokrit)

•Normal: usia dalam hari ditambah 3 mm/ jam, sampai maksimum 14 mm/ jam

•Usia 2 minggu nilai 10-20 ml/jam•LED dan CRP bermanfaat jika disertai

pemeriksaan lekosit

26

Bayi dengan faktor risiko tapi secara klinis baik

• Jumlah leukosit / CRP mungkin berguna untuk menghilangkan kecurigaan sepsis

• Bayi masih memerlukan observasi ketat selama sedikitnya 48 jam

• Jika ibu mengalami korioamnionitis, lakukan kultur darah untuk menguji CSF dan mulai pemberian antibiotik.

27

Pemberian: antibiotik

Pilihan: disesuaikan dengan organisme yang prevalen di wilayah tersebut

AS: •Sepsis tahap awal: Group B strep / E.Coli•Ampicillin and Gentamicin Indonesia?

28

TATALAKSANA SEPSIS

•PAI(Profilaksis Antimikroba Intrapartum)•Rekomendasi

▫Persalinan Prematur▫Ketuban Pecah Dini >18 jam▫Demam Intrapartum Ibu (>38C)▫Bakteriuri GBS Ibu selama hamil▫Anak sebelumnya terkena GBS simtomatik

29

Neonatus DARI IBU YANG DAPAT PAI

• Jika bayi menunjukkan sepsis, ambil kultur,beri antibiotika

•Bayi>=35 minggu, tidak sepsis, ibu dapat 2 dosis antibiotika, bayi awasi ketat, tak perlu antibiotika ataupun kultur

•Bayi <35 minggu, tidak sepsis, ibu dapat satu dosis antibiotika, awasi ketat, periksa darah tepi, dan kultur darah,observasi, tak perlu antibiotika

30

NEONATUS DG KECURIGAAN SEPSIS

• Kultur dulu• Kuman yang jadi sasaran

GBS,KUMAN GRAM NEGATIP DAN LISTERIA

• Antibiotika yang dianjurkan AMPICILLIN DAN GENTAMICIN

• Cephalosporin generasi ke 3(Cefotaxime atau Ceftazidime) dapat menggantikan Gentamicin jika ada kecurigaan klinis meningitis atau jika gram positip dominan di RS ybs

• Ampicillin tunggal tidak dapat digunakan krn 100% resisten

31

TERAPI PENDUKUNG

•Cairan dan Elektrolit•Nutrisi Enteral dan Parenteral•Disfungsi Myocard: Inotropik (Dopamin)

32

Dugaan Infeksi Staphylococcus

•Gunakan Cloxacillin atau flucloxacillin sebagai pengganti Ampicillin.

•Plus gentamicin

33

Bayi tidak bereaksi terhadap antibiotik pilihan pertama atau diduga terkena infeksi rumah sakit

•Cephalosporin generasi ke-3▫cefotaxime▫ceftazidime

•Untuk infeksi nosocomial: ▫vancomycin plus gentamicin/ amikacin

atau ceftazidime

34

Terapi Suportif

•Suhu lingkungan yang mendukung

•Perbaiki gejala GI - muntah, ileus•Antisipasi kardiorespirasi

▫hypoxia, apnea, ARDS, syok

•Perbaiki kelainan hematologis: anemia, thrombocytopenia, DIC

•Dukungan neurologis - kejang

35

Jangka waktu terapi antibiotik - Septicemia

•Septicemia gram negatif: 14 hari•Septicemia group B Strep: 10-14 hari

Ulangi kultur darah dalam waktu 24 - 48 jam pasca pengobatan untuk memastikan bahwa organisme sudah hilang.

36

Jangka waktu pemberian antibiotik Meningitis

• Meningitis gram negatif : minimal 21 hari• Meningitis group B Strep : 14 - 21 hari

Memastikan bahwa hasil kultur negatif dalam waktu 24 - 48 jam pasca pengobatan Pertimbangkan untuk uji pencitraan sub syaraf pusat

37

Pencegahan Infeksi Nosokomial

•Cuci tangan,Cuci tangan dan cuci tangan•Pemberian asupan dini•ASI•Kurangi penggunaan antibiotik spektrum luas•Kurangi tindakan invasif•Prosedur sterilisasi yang sesuai

38

39