Post on 25-Feb-2018
7/25/2019 Jurnal Trauma Tumpul Limpa
1/10
ABSTRAK
Sejak 1970-an, manajemen trauma tumpul limpa telah berkembang dari manajemen bedah
eksklusif untuk penggunaan selektif manajemen nonsurgical pada pasien dengan
hemodinamik stabil. Pemahaman imunologi limpa penting terhadap perlindungan infeksi
postsplenectomi menyebabkan pengembangan teknik bedah untuk menyelamatkan limpa dan
kemudian protokol untuk manajemen non pembedahan orang deasa dengan trauma tumpul
limpa. !"olusi manajemen non pembedahan telah menghasilkan pola terapi baru pasca
komplikasi trauma limpa.
#rtikel ini menjelaskan pseudokista pankreas, salah satu dari beberapa komplikasi yang
terjadi setelah manajemen non bedah trauma tumpul limpa. Seiring dengan terjaabnya
penatalaksanaan trauma limpa, perkembangan pseudokista limpa merupakan tantangan bagi
setiap tim multidisiplin yang terlibat dalam peraatan trauma. $eteksi dan pengelolaan
komplikasi ini dibahas, seperti "aksinasi pasca splenektomi dan kembali ke akti"itas semula.
1
7/25/2019 Jurnal Trauma Tumpul Limpa
2/10
PRESENTASI KASUS
Seorang pria, usia 19 tahun, yang berobat ke dokter Peraatan Primer dengan nyeri pada
kuadran kiri atas abdomen. Satu bulan sebelumnya, ia ditemukan memiliki infeksi
mononucleosis. $engan pemeriksaan ultrasonografi abdomen pada saat raat jalan
ditemukan splenomegali dengan kontur limpa tidak teratur. %omputed tomography &%'(
menunjukkan pseudokista limpa sangat besar &)ambar 1(. Pasien ini di konsulkan ke bagian
bedah umum untuk pengobatan lebih lanjut.
)ambar 1.
Pasien adalah seorang atlet sisa S*# yang mendapat beasisa olahraga pada salah satu
uni"ersitas terkemuka. $ia dijadalkan untuk memulai pelatihan sekitar lima bulan setelah
berobat ke klinik bedah umum. $ia meminta diterapi yang memungkinkan dia untuk kembali
bias kembali berolahraga secepat mungkin.
2
7/25/2019 Jurnal Trauma Tumpul Limpa
3/10
Setelah berkonsultasi dengan ahli bedah di pusat trauma lokal, pasien ini direncanakan
inter"ensi radiologi untuk aspirasi pseudokista tersebut. $okter mengeluarkan 1+00 m
darah, dan hanya tersisa sedikit cairan setelah prosedur tersebut. Satu bulan kemudian, follo
up hasil %'-scan menunjukkan ada reakumulasi cairan. ali ini, dipasangi drainase dengan
bantuan radiologi. Satu bulan kemudian, pengumpulan cairan sudah hilang dan drainasenya
dilepas.
Satu bulan kemudian, pasien melaporkan rasa nyeri dikuadran kiri atas. asil %'-scan
menunjukan kekambuhan dari akumulasi cairan. %airan tersebut dikeringkan, kali ini
ditambah dengan penggunaan akti"ator plasminogen jaringan yang diberikan melalui saluran
drainase. Sebulan kemudian, akumulasi cairan telah hilang, dan limpa tampak normal pada
%'-scan.
Pasien dalam keadaan baik selama satu bulan. $ia menghadiri kamp pelatihan setelah tim
dokter dihubungi dan sepenuhnya diberitahu tentang riayat medis pasien baru-baru ini.
Sayangnya, pasien menjadi demam. Splenektomi laparoskopi dicoba dan tidak berhasil. /leh
karena itu ia menjalani splenektomi terbuka dan pulih sepenuhnya.
PEMBAHASAN
asus ini merupakan salah satu dari beberapa komplikasi lambat dari trauma tumpul limpa
yang dihadapi oleh tim bedah umum kami. Seiring dengan trauma limpa dan ruptur limpa
yang lambat, perkembangan pseudokista limpa merupakan tantangan bagi setiap tim
multidisiplin yang terlibat dalam penanganan trauma.
Sejak 1970-an, pengobatan trauma tumpul limpa telah berkembang dari bedah eksklusif
untuk penggunaan selektif pengobatan non operasi pada pasien yang hemaodinamiknya
3
7/25/2019 Jurnal Trauma Tumpul Limpa
4/10
stabil. Pemahaman tentang pentingnya imunologi dari limpa dan perannya dalam
perlindungan terhadap infeksi postsplenectomy &/PS( menyebabkan berkembangnya teknik
bedah untuk menyelamatkan limpa dan kemudian protokol untuk pengobatan tanpa
pembedahan dari orang deasa dengan cedera limpa. Saat ini, 203 dari orang deasa
dengan cedera limpa yang berhasil diobati tanpa pembedahan. !"olusi peraatan bedah telah
menghasilkan pola baru komplikasi trauma pasca limpa.
TRAUMA LIMPA YANG TIDAK DIKETAHUI
*issed splenic injury adalah penyebab paling umum kematian dapat pasca trauma tumpul
abdomen. $ibandingkan dengan pasien yang cedera segera, orang-orang dengan
keterlambatan diagnosis trauma limpa memiliki peningkatan resiko kematian sepuluh kali
lipat. /leh karena itu penting untuk memiliki indeks kecurigaan yang tinggi untuk diagnosis
ini ketika menge"aluasi pasien dengan trauma tumpul. 'emuan yang paling umum yang
terkait dengan ruptur limpa yang adalah fraktur costa yang rendah, yang terjadi pada 403
kasus. etika ditemukan fraktur costa, penilaian lebih lanjut dengan %'-scan abdomen dan
panggul diperlukan. 'rias klasik terkait dengan trauma tumpul limpa adalah ele"asi
hemidiafragma ke kiri, atelectasis lobus sebelah kiri baah, dan efusi pleura kiri, sering
absen dan tidak dapat dianggap sebagai indikator yang dapat diandalkan. Setiap pasien yang
ditemukan memiliki ele"asi hemidiafragma setelah trauma tumpul harus dianggap memiliki
trauma limpa sampai terbukti sebaliknya. Setelah diagnosis dibuat, pengobatan tergantung
pada kondisi hemodinamik pasien. Pasien yang tidak stabil membutuhkan splenektomi
darurat, sedangkan dalam kondisi stabil dapat menjalani manajemen non operatif.
RUPTUR LIMPA YANG TERLAMBAT DIKETAHUI
$elayed rupture limpa pertama kali dijelaskan pada tahun 1905 oleh 6audet yang mencatat
kejadian tersebut 4 jam setelah trauma. nsiden ini sekitar 13, dan cenderung terjadi antara
4
7/25/2019 Jurnal Trauma Tumpul Limpa
5/10
4 dan hari setelah trauma. ematian dari +3 sampai 1+3, dibandingkan dengan angka
kematian 13 untuk trauma akut. *ekanisme potensial termasuk perluasan hematoma
subkapsular, gangguan pembekuan, atau rupture dari pseudoaneurisma atau pseudokista
limpa. Pengenalan aal dari tanda-tanda dan gejala delayed rupture spleen sangat penting.
Pasien biasanya menunjukkan gejala hipotensi, takikardia, nyeri abdomen yang hebat dan
tampak distens serta penurunan hematokrit. Pengobatan pilihan adalah splenektomi, seperti
splenorrhaphy bisa sangat sulit pada pasien yang dengan telah gagal dengan terapi bedah.
6eberapa pusat akan melakukan angioemboli8ation pada pasien yang memiliki hemodinamik
stabil.
PSEUDOCYST LIMPA
$iagnosis pseudokista limpa menjadi lebih umum, mungkin karena meningkatnya
penggunaan %'-scan dan ultrasonografi untuk menge"aluasi keluhan nyeri perut bagian atas
serta peningkatan frekuensi pengobatan non-operatif trauma tumpul limpa. 03 sampai 203
dari pseudocyst limpa tidak menunjukkan gejala, menyebabkan masalah hanya karena
mereka memperbesar. eluhan umum yang biasanya dikeluhkan termasuk nyeri dikuadran
kiri atas abdomen dan mual serta muntah karena kompresi pada abdomen. $iagnosa
berdasarkan riayat trauma tumpul abdomen, nyeri perut bagian atas, dan kista perisplenik
pada pencitraan abdominal.
Pengobatan optimal untuk pseudocysts limpa masih belum ditemukan. Splenektomi adalah
pengobatan tradisional pilihan untuk kasus-kasus ini. $engan meningkatnya pengertian
pentingnya imunologi limpa sangat penting untuk diketahui. Sejumlah teknik melindungi
limpa, termasuk obser"asi, drainase perkutan &seperti yang dilakukan dalam kasus ini(,
marsupialisasi : fenestration, dekapsulasi limpa, dan kistektomi total dengan splenektomi
parsial. *arsupialisasi memerlukan membuat sebuah lubang di dinding kista untuk
5
7/25/2019 Jurnal Trauma Tumpul Limpa
6/10
memungkinkan drainase terjadi. $ekapsulasi membutuhkan total reseksi kista dan
meninggalkan limpa utuh dengan bagian dari dinding kista yang melekat pada kapsul.
Sebuah penelitian telah dilaporkan dalam penyelidikan dari berbagai metode untuk
mengobati pseudokista limpa. $rainase perkutan telah memiliki berbagai tingkat
keberhasilan, tetapi sebagian besar telah menunjukkan tingkat kekambuhan yang tinggi,
kadang-kadang dalam 1003 pasien. ;enestration laparoskopi telah berhasil dalam beberapa
kasus, seperti pada dekapsulasi terbuka. Salah satu seri dari tujuh pasien menyimpulkan
baha kista kecil &eisseria meningitidis, terjadi sekitar 0,0+3 sampai
53 dari pasien yang telah menjalani splenectomy. nfeksi ini dapat terjadi langsung atau
akhir 2+ tahun setelah splenektomi. *ortalitasnya cukup signifikan yaitu sekitar +03.
Setelah splenektomi, menurunnya tingkat g-*, opsonins, dan tuftsin limpa menghambat
kemampuan tubuh untuk membunuh bakteri. ?aksinasi untuk merangsang kekebalan
6
7/25/2019 Jurnal Trauma Tumpul Limpa
7/10
terhadap organisme ini umumnya dilakukan meskipun tidak adanya data yang kuat untuk
mendukung efektifitasnya. Seperti kekhaatiran telah dikemukakan tentang kemampuan
untuk menghasilkan respon imun yang tepat dalam periode perioperatif, terutama di saat
kritis, masih merupakan kontro"ersi untuk aktu optimal "aksinasi.
$ua penelitian randomi8ed control trial, menunjukkan baha hasil "aksin pneumokokus
dalam respon titer antibodi tertinggi ketika diberikan 14 hari setelah splenektomi. $ata
mendukung "aksinasi pasien yang telah diangkat limpanya, atas dasar pengetahuan peran
limpa dalam perlindungan terhadap infeksi oleh organisme. ebutuhan untuk "aksinasi ulang
telah ditetapkan oleh studi prospektif dari tingkat antibodi dan kemanjuran setelah "aksinasi
aal. 'idak ada data dari penelitian randomi8ed control trial mengidentifikasi aktu yang
tepat untuk "aksinasi sebelum splenektomi elektif. Pasien biasanya di"aksinasi 5 minggu
sebelum operasi, tetapi cara ini hanya didukung oleh data retrospektif.
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit &%$%( merekomendasikan baha setelah
splenektomi, semua pasien menerima 5 "alent "aksin pneumokokus &Pneumo"a@ 5(,
"aksin meningokokus &*enactra untuk pasien antara usia 12 dan ++ tahun dan *enomune # :
% : A : B-1+ bagi mereka yang lebih tua dari ++ tahun(, dan aemophilus influen8ae tipe b
"aksin &ib''!C(. ?aksinasi harus dilakukan dua minggu sebelum splenektomi elektif atau
dua minggu setelah splenektomi emergensi. $osis booster "aksin pneumokokus dianjurkan
setelah lima tahun. Pasien yang menerima "aksin polisakarida meningokokus &*enomune # :
% : A : B-1+( harus di"aksinasi setiap tiga sampai lima tahun. Pasien yang menerima
meningokokus polisakarida toksoid difteri conjugate "aksin &*enactra( mungkin harus
di"aksinasi setiap tiga sampai lima tahun. Studi jangka panjang mengenai "aksinasi ulang
sedang berlangsung, dan produsen menyarankan menghubungi mereka untuk rekomendasi
terbaru mereka. ?aksin ib''!C tidak memerlukan pemberian berulang.
7
7/25/2019 Jurnal Trauma Tumpul Limpa
8/10
Cekomendasi untuk memberikan "aksin dua minggu setelah splenektomi darurat harus marah
dengan kehandalan pasien. 6anyak pusat trauma memberikan "aksin segera sebelum pasien
dipulangkan ke rumah dalam kasus pasien tidak kembali untuk peraatan tindak lanjut.
Selain "aksinasi, semua pasien harus dididik tentang tanda-tanda dan gejala /PS dan harus
diinstruksikan untuk mencari perhatian medis segera untuk penyakit demam. Bisataan
yang telah menjalani splenektomi disarankan untuk menghubungi %$% sebelum bepergian ke
luar negeri, untuk belajar tentang peningkatan risiko tertular infeksi meningokokus di sub-
Sahara #frika, ndia, dan >epal.
KEMBALI BERAKTIVITAS
6agian lain dari kontro"ersi dalam pengobatan pasien setelah trauma limpa adalah aktu
kembali ke akti"itas semula. 6eberapa data yang ada mengenai pedoman kegiatan setelah
keluar dari rumah sakit atau trauma center. Secara tradisional, pasien telah diberitahu untuk
menahan diri dari akti"itas fisik selama tiga bulan setelah trauma limpa. Sebuah sur"ei dari
anggota #sosiasi 'imur untuk 6edah 'rauma &!#S'( yang diterbitkan mendokumentasikan
bagaimana anggota masyarakat ini mengobati pasien mereka setelah trauma tumpul limpa.
Pada pasien dengan cedera kelas atau kelas &'abel 1( 17, mayoritas responden
diperbolehkan kembalinya akti"itas ringan dalam dua minggu dan akti"itas penuh dalam
enam minggu. eputusan ini jarang berdasarkan pencitraan ulang dengan %' tetapi utamanya
berdasarkan penilaian klinis. Pada pasien dengan kelas yang lebih tinggi cedera &, ?, atau
?(, separuh responden memperbolehkan pasien mereka untuk kembali ke akti"itas ringan
dalam empat sampai enam minggu. Setengah lainnya menunggu dua sampai tiga bulan.
#dapun saat kembali ke akti"itas penuh, pasien disuruh menunggu selama empat sampai
enam bulan sebesar 503 dari ahli bedah ketika mereka memiliki cedera kelas dan 03
dari ahli bedah ketika mereka memiliki kelas ? atau kelas ? cedera. +3 dokter bedah tidak
8
7/25/2019 Jurnal Trauma Tumpul Limpa
9/10
mengijinkan kembali ke akti"itas penuh untuk pasien dengan cedera berat selama lebih dari
enam bulan. $engan cedera kelas yang lebih tinggi, ada lebih ketergantungan pada temuan
%' pengambilan keputusan, yang bertentangan dengan rekomendasi dalam literatur.
'rauma pada pediatrik telah menunjukkan bukti yang lebih konkrit dari aktu penyembuhan
untuk trauma limpa. asil %' telah mendokumentasikan baha 903 dari kelas luka
sembuh dalam 72 D 7 hari dan 773 dari cedera kelas ? yang sembuh dalam aktu 1 D
hari. *eskipun tidak ada studi yang membuktikan baha penyembuhan pada orang deasa
memiliki kecepatan yang sama dengan anak-anak, tingkat penyembuhan mereka
menunjukkan baha pembatasan akti"itas selama empat sampai enam bulan untuk orang
deasa mungkin berlebihan. *asalah seperti ini secara signifikan dapat mempengaruhi
kualitas hidup pada populasi muda dan sehat, ada kebutuhan untuk studi yang dirancang
untuk mengatasi hal itu.
9
7/25/2019 Jurnal Trauma Tumpul Limpa
10/10
KESIMPULAN
omplikasi tertunda dari trauma tumpul limpa biasanya ditemui diluar pusat trauma. Praktisi
harus terbiasa dengan masalah ini dan melibatkan spesialis yang sesuai yang diperlukan
dalam peraatan pasien dengan trauma limpa.
10