04/21/2023

JOURNAL READING :“Non-classical forms of pemphigus:

pemphigusherpetiformis, IgA pemphigus,

paraneoplasticpemphigus and IgG/IgA pemphigus”

Pembimbing :dr. Vitalis Pribadi, Sp.KK

Dibuat Oleh :Chyndita Arti Pranesya – YARSI – 1102010057

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Kulit dan KelaminFakultas Kedokteran Universitas YARSIRumah Sakit Bhayangkata Tk.I Raden Said SukantoPeriode 9 Februari – 13 Maret 2015

Pemfigus herpetiformis

gambaran klinis yang menyerupai herpes dan temuan karakteristik imunologi dan histologis

dengan gambaran pemfigusEpidemiolo

gi

• 6-7%

kasus• Pria=wani

ta• Usia 31-83

tahun

Gejala Klinis

• Lesi eritematosa• Berbetuk gelang• Edema• Kelompok

vesikel (herpetiform)

Histopatologi• Pola heterogen• Intradermal dg

neutrofil dan eosinofil

• Sposngiosis• Sel inflamasi

eksositosis• Akantolisis (khas)

imunopatogenesis

•deposit IgG dan C3 antar sel pada epidermis

associations

•Psoriasis•Penyakit tiroid•SLE•HIV•Keganasan (kanker paru, kanker esofagus, angiosarkoma kulit

treatment

•Kortikosteroid dosis rendah•Dapsone monoterapi•Dapsone + steroid sitemik•imunosupressan

herpetiformis Pemfigus: (A) pasien menunjukkan vesikel yang berkelompok, lecet, erosi dan krusta ke kulit eritematosa dalam bentuk pola herpetiform di lengannya; (B) lesi serupa di pantat dan punggungnya; (C) pasien yang sama setelah 10 hari terapi pulsa dengan methylprednisolone (1 g/hari selama 3 hari), menunjukkan respon klinis yang baik; (D) uji histopatologi pada lesi lengan menunjukkan lepuhan suprabasal yang mengandung beberapa sel akantolis, neutrofil, dan eosinofil, selain spongiosis eosinophilis fokus (HE 400x); (E) DIF kulit perilesional menunjukkan distribusi IgG dan C3 antar sel di seluruh epidermis

Pemfigus IgAD

efi

nis

i

Ep

idem

iolo

gi

• 70 kasus hingga 2010

• Frekuensi dan ras belum diketahui

• 1 : 1,33• 1 bln – 83 th

Geja

la K

lin

is • Vesikel pada kulit normal / eritematosa

• Predileksi : ketiak dan selangkangan dan ekstremitas

• Pruritus

Penyakit autoimun

intradermal dengan erupsi

vesiculopustular, infiltrasi neutrofil,

akantolisis dan antibodi IgA

terikat jaringan yang beredar bebas yang

menargetkan desmosomal atau

permukaan sel nondesmosomal komponen dalam

epidermis.

Subcorneal pustular

dermatosisIntraepidermal

neutrophilic

•Sedikit akantolisis dan infiltrasi neutrofil pada epidermis

•pustula berada subcorneal di epidermis atas (SPD) dan pada suprabasilar dibawah atau diseluruh epidermis (IEN)

histopatologi

•Deposisi IgA dalam substansi antar sel dari epidermis

•berikatan dengan reseptor Fc CD89 pada monosit dan granulosit, menyebabkan akumulasi neutrofil dan pembelahan proteolitik yang diikuti dengan persimpangan sel-sel keratinosit.

imunopatogenesis

•Gammopati IgA → myeloma

•Tumor : kanker paru•Gastrointestinal : crohn disease, enteropati

assosiations•kortikosteroid oral dan topikal

•Dapson• Isotretinoin dan acitretin

•Mycophenolate mofetil dan adalimumab

•Colchicine + steroid sistemik

treatment

GAMBAR 2: Pemfigus IgA (tipe IEN): (A) dan (B) vesikel, lecet, pustula dan kerak konfluen, menempati hampir seluruh batang, leher dan bagian dari tungkai atas; (C) DIF: deposito IgA interselular, (D) IIF menunjukkan adanya IgA dalam serum patient's (1: 640)

Pemfigus paraneoplastik

definisipenyakit akantolistik mukokutan baru yang ditandai dengan adanya autoantibodi (karena itu disebut sebagai pemfigus), pada pasien dengan neoplasia

epidemiologi• 450 kasus

(literatur)• 45 -70 tahun• Dapat terjadi

pada anak• Cenderung pada

orang hispanik

Gejala klinis • Stomatitis

progresif (khas)

• Lesi polimorfik

• Nikolsky sign (-)

DD• (mulut) PV, planus

lichen oral, stomatitis aphthous mayor

• (Lesi lichenoid) Lichen planus

• (kulit dan mukosa) Eritema multiforme , TEN, pemfigus vulgaris

histopatologi1. Celah intra-epidermal yang

dikelilingi oleh sel-sel mononuklear (PV)

2. Celah subepidermal dengan atau tanpa vakuolisasi selular basal, dan infiltrasi mononuklear moderat di persimpangan dermo-epidermal

3. diskeratosis tanpa celah atau dengan daerah pemisahan epidermal, karena disintegrasi sel basal, dan infiltrat perivaskular yang berbeda

4. tidak adanya pemisahan epidermal, hiperkeratosis atau hiperparakeratosis dan diskeratosis dengan atau tanpa degenerasi vacuolar lapisan sel basal dan mononuklear dermatitis penghubungyang intens;

5. hipergranulosis, diskeratosis dan infiltrasi lichenoid mononuklear

• Gambar 3: paraneoplastik pemfigus: (A); ulkus di sisi lidah, organ yang biasanya terkena pada pemfigus paraneoplastic. Pasien ini juga memiliki erosi pada mukosa Jugal dan enanthema gingiva. Diagnosis tumor myofibroblastic perut menyebabkan kecurigaan adanya PNP, yang dikonfirmasi oleh imunofluoresensi tidak langsung pada kandung kemih tikus dan immunoblotting. Pasien awalnya diobati dengan prednison dan azathioprine, dan kemudian, rituximab, dengan peningkatan; (B) DIF kulit pasien perilesional menunjukkan pewarnaan zona membrane antarsel dan membran basal (IgG, 10x); (C) IIF di epitel transisi: tes positif untuk pasien dengan PNP (kandung kemih tikus, 10x); (D) Immunobloiting (kiri) dan immunopresipitasi (kanan): deteksi antibodi yang ditujukan terhadap periplakin (190 kd) dan envoplakin (210 kd) adalah kriteria yang didiagnosis.

Imunopatogenesis

respon imun antigen neoplastik—autoantibodi

yang bereaksi silang dengan antigen epitel

tumor yang mensintesis patogen autoantibodi atau

men-deregulasi sistem kekebalan tubuh dengan

sitokin sintesis, seperti IL6, yang mempromosikan

diferensiasi sel-B dan tingkat PNP yang meningkat dan

Castleman’s disease , yang menyebabkan respon autoimun

Assosiations

Non-hodgkin’s (42%)

Leukemia limfositik kronik (29%)

Castleman’s disease (10%)

Timoma (6%)

Sarcoma (6%)

Waldenstom’s makroglobulinemia (6%)

Kriteria diagnosis• Erosi mucosal yg menyakitkan; erupsi kulit polimorfik

• Perubahan histologi• DIF : IgG dan melengkapi deposisi di zona substansi dan membran basal antar sel

• demonstrasi antibodi serum melalui immunopresipitasi kompleks empat protein keratinosit

1990

•Stomatitis progresif•akantolisis atau dermatitis interface

•adanya antiplakin antibodi •Asosiasi dengan gangguan limfoproliferatif

2004

• Kombinasi prednison dan siklosporin dan siklofosfamid

• Rituximab

treatment

GAMBAR 4: Pemfigus paraneoplastic pada pasien menunjukakan limfoma sel B non-Hodgkin: (A) lesi yang menyerang bibir dan mukosa mulut; (B) erosi di bagian belakang; (C) lecet pada tangan; (D) histopatologi menunjukkan lepuhan suprabasal yang mengandung sel akantolisis (HE 40x); (E) pandangan yang lebih dekat pada sel akantolisis dan kehilangan kekompakan antar sel (HE 400x); (F) DIF yang menunjukkan deposito IgG dan C3 antar sel, serta deposito linear di BMZ (DIF, 400x); (G) IIF (kandung kemih tikus) menunjukkan distribusi anti-IgG antar sel (1: 320)

Pemfigus IgG/IgA

Definisi

• deposito IgG dan IgA antarsel dalam studi DIF dan/atau IIF, menunjukkan gambaran klinis dan histologis yang dapat menyerupai Pemfigus PF, PV, PH atau IgA atau yang tidak terlihat seperti salah satu bentuk ini (atipikal).

epidemiolo

gi

•11-81 tahun•92 kasus dalam 11 tahun

Gejala klinis

• Pruritus, pustule, lesi anular• Heterogen seperti PF, PV, PH, Pemfigus IgA, atau tipe atipikal/campuran

histopatolog

i

•Eksositosis neutrofilik (kadang bersama eosinofil dan/atau spongiosis

deposito IgG dan IgA antar sel

Imuno-patogenes

isGammopati monoclonal IgA-lambda

keganasan

assosiasi

Dapson dengan atau tanpa kortikosteroid sistemik atau topikalacitretin, antimalaria dan nicotinamide dan minocycline

treatment

The endthank you