Post on 16-Jan-2016
description
Clinical Exposure Silvestri
Laporan Kasus Penyakit Kronik 07120110083
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Nomor Rekam Medik : 008954
II. ANAMNESIS
Anemnesa dilakukan secara autoanamnesis pada Kamis, 3 Oktober 2013 pukul 09.00 di
Puskesmas Curug.
Keluhan Utama : Nyeri di lutut kiri sejak 2 bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri (nyut-nyutan) dilutut kiri sejak 2 bulan yang lalu.
Nyerinya menjalar kebagian bokong kiri dan sekarang sudah mulai terasa nyeri juga di bagian
bokong kanan tetapi masih sedikit. Kaki kirinya tidak bisa ditekuk, kalau ditekuk terasa sakit
sekali. Skala sakitnya sekitar 6. Pasien juga merasakan mendengar bunyi dilututnya seperti
“krek..krek..” jika sedang bergerak. Setelah bangun tidur, pasien merasakan nyeri sekali. Pasien
merasakan kekakuan pagi hari sekitar kurang lebih 15 menit. Disaat bungkuk pasien tidak
merasakan sakit. Jika jalan lama pasien merasakan kaki kirinya baal. Sakitnya itu tambah parah
jika pasien banyak bergerak, jika istirahat sakitnya sedikit berkurang.
Page 1 of 14
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah merasakan nyeri seperti ini dulu sekitar 4 bulan yang lalu tetapi pasien tidak
menggunakan obat-obatan untuk mengurangi nyerinya tersebut.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes.
Riwayat Penggunaan Obat
Pasien pernah menggunakan obat salep untuk mengurangi nyeri dilututnya. Pasien lupa nama
obat salep yang pernah didapatkannya dari pengobatan alternatif.
Riwayat Allergi
Pasien tidak memiliki alergi makanan maupun alergi obat
Riwayat Pribadi (Kebiasaan)
Suka makan emping, daging, kikil
Anamnesis Sistem / Review of System
Sistem Serebrospinal : pusing (-), demam (-), gelisah (-), penurunan kesadaran (-),
lumpuh (-), kejang (-), mata kunang (-), tampak lemah (+).
Sistem Kardiovaskular : nyeri dada (-), sesak nafas (-), mengi (-), sianosis (-), jantung
berdebar (-).
Sistem Respiratoris : batuk berdahak (-), pilek (-), sakit tenggorokan (-), sesak nafas (-).
Sistem Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), diare (-), konstipasi (-), nyeri perut (-),
lambung perih (-), perut membuncit (-).
Sistem Urogenital : Buang air kecil tidak ada keluhan
Sistem Muskuloskeletal : kaku leher (-), deformitas (-), nyeri otot (+), bengkak (-), kaku
sendi lutut (+), memar (-).
Sistem Integumentum : bintik merah (-), kulit pucat (-), kulit sianotik (-), kulit
kemerahan (-).
Page 2 of 14
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-Tanda Vital
Nadi : 90x/menit, regular, pengisian penuh
Nafas : 20x/menit
Tekanan Darah : Tidak diukur
Suhu badan : Tidak diukur
Berat badan : 70 kg
Status generalis
Kepala
Rambut : persebaran rambut merata, rambut hitam, lurus, tipis.
Struktur tulang : tidak tampak deformitas.
Wajah
Kulit : oedem (-), sianosis (-), ikterik (-), pucat (-).
Mata : pupil bulat (+/+), Reflex pupil direk (+/+) indirek (+/+), kedua sklera
putih, konjungtiva pucat (-/-), gerak kedua bola mata normal.
Hidung : kedua lubang hidung simetris, septum lurus, polip (-/-), benda asing
(-/-)
Telinga : lubang telinga normal, ketajaman pendengaran normal, sekret (-/-),
serumen (-/-),
Mulut : faring hiperemis (-/-), tonsil T1/T1 hiperemis (-/-), detritus (-/-),
coated tonge (-/-), caries (-/-), lesi (-/-)
Bibir : cyanotic (-)
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid.
Page 3 of 14
Status Lokalis
Thorax
Paru
Inspeksi : pernafasan simetris saat statis dan dinamis, massa (-), lesi
(-), retraksi dari otot interkostal (-), retraksi supraclavicular (-)
Palpasi : tactile fremitus normal/sama dikedua lapang paru
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru.
Auskultasi : suara nafas vesikular, ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V, linea midclavicularis
sinistra.
Perkusi : batas jantung normal :
- Batas atas (ICS III, linea sternalis dextra)
- Batas kiri (ISS V, linea midclavicularis sinistra)
- Batas kanan (ICS IV, linea sternalis dextra)
Auskultasi : S1 dan S2 regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : bentuk datar, tidak cembung, scar (-), striae (-), rash (-)
pelebaran vena (-)
Auskultasi : bising usus normal 6-20 kali / menit pada seluruh
kuadran.
Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-), hepatomegaly (-), splenomegaly
(-), Ginjal :Ballotement (-/-)
Perkusi : timpani pada seluruh regio abdomen, asites (-)
Ginjal : CVA -/-
Genitalia : tidak diperiksa
Page 4 of 14
EkstremitasAtas dan Bawah :
tremor (-), tidak pucat, sianotik (-), ikterik (-), petechiae (-), deformitas (-), dan edema
(-). Pengisian kapiler normal (<2 detik), sensorik dan motorik normal, bentuk kuku
normal
Status lokalis = Regio Patelaris sinistra
Look : edema (-/+), hiperemis (-/+), deformitas (-/+)
Feel : nyeri tekan (-/+), nyeri gerak (-/+), krepitasi (-/+)
Move : RoM (Range of Movement) terbatas
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang pada kunjungan pasien ini.
V. DIAGNOSIS : OSTEOARTRITIS
VI. DIAGNOSIS BANDING :
1. Rheumatoid Artritis
2. Gout
VII. TATALAKSANA
1. Terapi Non- Farmakologis Edukasi : Penurunan Berat Badan
2. Terapi Farmakologis
Analgesik : Acetaminophen
Dosis : Tablet 325 mg
NSAID : Meloxicam
Dosis : 7,5 mg/hari, dapat ditingkatkan 15 mg/hari
Glucosamine
VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Bonam
Page 5 of 14
Quo ad functionam : Bonam
IX. RESUME
Pasien, Ny. A, perempuan, 50 tahun, datang ke Puskesmas Curug dengan keluhan nyeri
dilutut kiri sejak 2 bulan yang lalu. Nyerinya menjalar kebagian bokong kiri dan sekarang
sudah mulai terasa nyeri juga dibagian bokong kanan tetapi masih sedikit. Kaki kirinya tidak
bisa ditekuk, kalau ditekuk terasa sakit sekali. Pasien juga merasakan mendengar bunyi
dilututnya seperti “krek..krek..” jika sedang bergerak. Setelah bangun tidur, pasien
merasakan nyeri sekali. Skala sakitnya sekitar 6. Pasien merasakan kekakuan pagi hari
setelah bangun tidur sekitar 15 menit. Disaat bungkuk pasien tidak merasakan sakit. Jika
jalan lama pasien merasakan kaki kirinya baal. Sakitnya itu tambah parah jika pasien banyak
gerak, jika istirahat sakitnya sedikit berkurang.
Pasien pernah merasakan nyeri seperti ini dulu sekitar 4 bulan yang lalu tetapi pasien
tidak menggunakan obat-obatan untuk mengurangi nyerinya tersebut. Pasien hanya
menggunakan obat salep yang dibeli di warung untuk mengurangi nyerinya. Pasien tidak
ingat apa nama obat salep yang digunakannya. Pasien memiliki kebiasaan makan emping
dan daging. Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi dan diabetes.
X. FIFE
Feeling : Perasaan pasien tidak nyaman
Idea : Pasien menduga memiliki sakit asam urat
Function : Penyakit ini sangat mengganggu aktifitas sehari-hari pasien
Expectation : Harapan pasien yaitu agar rasa nyerinya berkurang karena sangat tidak
nyaman sekali.
XI. ANALISIS
DIAGNOSIS KERJA : OSTEOARTRITIS
Nyeri dilutut, terkadang terdengar bunyi dari lutut saat gerak
Kaku pagi hari setelah bangun tidur selama 15 menit
Ada pembengkakan dilutut sebelah kiri
Female (>50 yo)
Page 6 of 14
Aktivitas tinggi
DD:
1. Rheumatoid Artritis
Nyeri dan kaku pada banyak sendi
Sendi yang terlibat umumnya simetris (Symmetrical arthritis)
Pada umumnya sendi yang terkena adalah persendian tangan, kaki, dan vertebra
servikal, tetapi persendian besar seperti bahu dan lutus juga bisa terkena.
Tanda cardinal inflamasi (nyeri, bengkak, kemerahan, teraba hangat)
Kekakuan sendi pada pagi hari yang berlangsung selama satu jam atau lebih.
2. Gout
Stadium Artritis Gout Akut :
Lokasi yang paling sering pada MTP-1 (Metatarsophalangeal-1). Sendi lain yang dapat
terkena yaitu pergelangan tangan/kaki, lutut, dan siku. Keluhan utama berupa nyeri,
bengkak, terasa hangat, merah dengan gejala sistemik berupa demam, menggigil dan
merasa lelah.
Faktor pencetus serangan akut antara lain berupa trauma local, diet tinggi purin,
kelelahan fisik, stress, peningkatan asam urat.
Stadium Interkritial : Kelanjutan stadium akut dimana terjadi periode interkritik
asimptomatik.
Stadium Artritis Gout Menahun :
Biasanya disertai dengan tofi yang banyak dan poliartikular. Tofi ini sering pecah dan
sulit sembuh dengan obat, kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder. Lokasi tofi
yang paling sering pada cuping telinga, MTP-1, olekranon, tendon Achilles dan jari
tangan
Page 7 of 14
TATALAKSANA :
1) Terapi Non- Farmakologis Edukasi : Penurunan Berat Badan
Berat badan yang berlebihan ternyata merupakan faktor yang akan memperberat
penyakit OA. Oleh karenanya berat badan harus selalu dijaga agar tidak berlebihan.
Apabila berat badan berlebihan, maka harus diusahakan penurunan berat badan, bila
mungkin mendekati berat badan ideal.
2) Terapi Farmakologis
Analgesik : Acetaminophen (Paracetamol) – untuk mengurangi rasa sakit
Dosis : Tablet 325 mg
NSAID : Meloxicam
Dosis : 7,5 mg/hari, dapat ditingkatkan 15 mg/hari
Meloxicam merupakan golongan Anti Inflamasi Non steroid (NSAID) derivat
asam enolat yang bekerja dengan cara menghambat biosintesis prostaglandin
yang merupakan mediator inflamasi melalui penghambatcyclooxygenase
2 (COX-2), sehingga terjadinya proses inflamasi dapat dihambat tanpa terjadi
efek samping terhadap ginjal dan gastro intestinal yang merupakan ciri khas pada
penggunaan obat-obat Anti Inflamasi Non Steroid selama ini
Glucosamine
Untuk memproduksi proteoglikan dan glikosaminogen yang berfungsi untuk
membentuk cairan synovial
Pembentukan dan perbaikan tulang rawan
Mengurangi rasa sakit pada sendi
XII. TINJAUAN PUSTAKA
Page 8 of 14
OSTEOARTRITIS
1) Definisi
Penyakit sendi degeneratif yang berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi. Pasien OA
biasanya mengeluh nyeri pada waktu melakukan aktivitas atau jika ada pembebanan
pada sendi yang terkena.
2) Etiopatogenesis
Berdasarkan patogenesisnya OA dibedakan menjadi dua yaitu OA primer dan
OA sekunder. OA primer disebut juga OA idiopatik yaitu OA yang kausanya tidak
diketahui dan tidak ada hubungannya dengan penyakit sistemik maupun proses
perubahan local pada sendi. OA sekunder adalah OA yang didasari adanya kelainan
endokrin, inflamasi, metabolic, pertumbuhan, herediter, jejas mikro dan makro serta
imobilisasi yang terlalu lama. Osteoartritis primer lebih sering ditemukan dibanding OA
sekunder. OA merupakan penyakit gangguan homeostasis dari metabolisme kartilago
dengan kerusakan struktur proteoglikan kartilago yang penyebabnya belum jelas
diketahui. Jejas mekanis dan kimiawi pada sinovia sendi yang terjadi multifaktorial
antara lain karena faktor umur, stress mekanis atau penggunaan sendi yang berlebihan,
defek anatomic, obesitas. Jejas mekanis dan kimiawi ini diduga merupakan faktor
penting yang merangsang terbentuknya molekul abnormal dan produk degradasi
kartilago didalam cairan synovial sendi yang mengakibatkan terjadi inflamasi sendi,
kerusakan kondrosit, dan nyeri.
Osteoartritis ditandai dengan fase hipertrofi kartilago yang berhubungan dengan
suatu peningkatan terbatas dari sintesis matriks makromolekul oleh kondrosit sebagai
kompensasi perbaikan (repair). Osteoartritis terjadi sebagai hasil kombinasi antara
degradasi rawan sendi, remodeling tulang dan inflamasi cairan sendi.
3) Faktor Resiko
Page 9 of 14
Umur
Prevalensi dan beratnya OA semakin meningkat dengan bertambahnya umur. OA
hampir tidak pernah pada anak-anak, jarang pada umur dibawah 40 tahun dan sering
pada umur diatas 60 tahun.
Jenis Kelamin
Wanita lebih sering terkena OA lutut dan OA banyak sendi, dan laki-laki lebih sering
terkena OA paha, pergelangan tangan, dan leher. Diatas 50 tahun (setelah menopause)
frekuensi OA lebih banyak pada wanita daripada pria. Hal ini menunjukkan adanya
peran hormonal pada pathogenesis OA.
Suku Bangsa
OA lebih sering pada orang-orang Amerika asli (Indian) daripada orang-orang kulit
putih.
Genetik
Adanya mutasi dalam gen prokolagen II atau gen-gen structural lain untuk unsure-unsur
tulang rawan sendi seperti kolagen tipe IX dan XII, protein pengikat atau proteoglikan
dikatakan berperan dalam timbulnya kecenderungan familian pada OA tertentu
(terutama OA banyak sendi).
Kegemukan dan Penyakit Metabolik
Berat badan yang berlebih nyata berkaitan dengan meningkatnya risiko untuk timbulnya
OA baik pada wanita maupun pada pria. Kegemukan ternyata tak hanya berkaitan
dengan OA pada sendi yang menanggung beban, tapi juga dengan OA sendi lain (tangan
atau sternoklavikula). Peran faktor metabolic dan hormonal pada kaitan antara OA dan
kegemukan juga disokong oleh adanya kaitan antara OA dengan penyakit jantung
koroner, diabetes mellitus, dan hipertensi
Cedera Sendi, Pekerjaan, dan Olahraga
4) Gambaran Klinis
Nyeri sendi selama atau sesuah digerakkan atau setelah lama tidak bergerak.
Nyeri biasanya bertambah dengan gerakan dan sedikit berkurang dengan istirahat.
Page 10 of 14
Nyeri pada OA juga dapat berupa penjalaran atau akibat radikulopati, misalnya pada OA
servikal dan lumbal.
Kaku pagi <15 menit
Krepitasi (rasa gemeretak) terdengar pada sendi yang sakit.
Pembesaran sendi (deformitas) seringkali terlihat di lutut atau tangan secara pelan-
pelan membesar.
Perubahan gaya berjalan : Hampir semua pasien OA pergelangan kaki, tumit, lutut atau
panggul berkembang menjadi pincang. Gangguan berjalan dan gangguan fungsi sendi
yang lain merupakan ancaman yang besar untuk kemandirian pasien OA yang umumnya
tua.
5) Pemeriksaan Fisis
Hambatan gerak
Krepitasi
Pada awalnya hanya berupa perasaan akan adanya sesuatu yang patah atau remuk oleh
pasien atau dokter yang memeriksa. Dengan bertambahnya beratnya penyakit, krepitasi
dapat terdengar sampai jarak tertentu. Gejala ini mungkin timbul karena gesekan kedua
permukaan tulang sendi pada saat sendi digerakkan atau secara pasif di manipulasi.
Pembengkakan sendi yang seringkali asimetris
Pembengkakan sendi pada OA dapat timbul karena efusi pada sendi yang biasanya tak
banyak (< 100 cc). Sebab lain ialah karena adanya osteofit, yang dapat mengubah
permukaan sendi.
Tanda-tanda Peradangan
Nyeri tekan, gangguan gerak, rasa hangat yang merata, dan warna kemerahan mungkin
dijumpai pada OA karena adanya sinovitis. Biasanya tanda-tanda ini tak menonjol dan
timbul belakangan, seringkali dijumpai di lutut, pergelangan kaki dan sendi-sendi kecil
tangan dan kaki.
Perubahan bentuk (deformitas) sendi yang permanen
Page 11 of 14
Perubahan ini dapat timbul karena kontraktur sendi yang lama, perubahan permukaan
sendi, berbagai kecacatan, dan gaya berdiri dan perubahan pada tulang dan permukaan
sendi.
Perubahan gaya berjalan
Keadaan ini hampir selalu berhubungan dengan nyeri karena menjadi tumpuan berat
badan. Terutama dijumpai pada OA lutut, sendi paha, dan OA tulang belakang dengan
stenosis spinal. Pada sendi-sendi lain, seperti tangan bahu, siku dan pergelangan tangan,
osteoarthritis juga menimbulkan gangguan fungsi.
6) Pemeriksaan Diagnostik
Radiografis sendi yang terkena
Gambaran :
o Penyempitan celah sendi yang seringkali asimetris (lebih berat pada bagian yang
menanggung beban)
o Peningkatan densitas tulang subkondral
o Kista tulang
o Osteofit pada pinggir sendi
o Perubahan struktur anatomi sendi.
Pemeriksaan lebih lanjut (khususnya MRI) dan mielografi mungkin juga diperlukan
pada pasien dengan OA tulang belakang untuk menetapkan sebab-sebab gejala dan
keluhan-keluhan kompresi radikular atau medulla spinalis.
Pemeriksaan Laboratorium : biasanya tak terlalu banyak berguna
Darah tepi (hemoglobin, leukosit, laju endap darah) dalam batas normal, kecuali
OA generalisata yang harus dibedakan dengan arthritis peradangan.
Pemeriksaan imunologi (ANA, Faktor Reumatoid, Komplemen) juga normal.
Page 12 of 14
7) Pengelolaan
Terapi non-farmakologis :
o Edukasi atau penerangan :
Agar pasien mengetahui sedikit seluk-beluk tentang penyakitnya, bagaimana
menjaganya agar penyakitnya tidak bertambah parah serta persendiannya tetap
dapat dipakai.
o Terapi fisik dan rehabilitasi
Terapi ini untuk melatih pasien agar persendiannya tetap dapat dipakai dan
melatih pasien untuk melindungi sendi yang sakit.
o Penurunan berat badan
Berat badan yang berlebihan ternyata merupakan faktor yang akan memperberat
penyakit OA. Oleh karenanya berat badan harus selalu dijaga agar tidak
berlebihan. Apabila berat badan berlebihan, maka harus diusahakan penurunan
berat badan, bila mungkin mendekati berat badan ideal.
Terapi farmakologis :
o Analgesik oral non-opiat
o Analgesik topikal
o OAINS (obat anti inflamasi non steroid)
Apabila dengan cara-cara tersebut diatas tidak berhasil, pada umumnya pasien
mulai datang kedokter. Dalam hal seperti ini kita pikirkan untuk pemberian
OAINS, oleh karena obat golongan ini disamping mempunyai efek analgetik
juga mempunyai efek anti inflamasi. Oleh karena pasien OA kebanyakan usia
lanjut, maka pemberian obat-obatan jenis ini harus sangat berhati-hati.
o Chondroprotective
Obat-obatan yang dapat menjaga atau merangsang perbaikan (repair) tulang
rawan sendi pada pasien OA. Sebagian peneliti menggolongkan obat-obatan
tersebut dalam Slow Acting Anti Osteoarthritis Drugs (SAAODs) atau Disease
Modifying Anti Osteoarthritis Drugs (DMAODs). Sampai saat ini yang termasuk
Page 13 of 14
dalam kelompok obat ini adalah : tetrasiklin, asam hialuronat, kondroitin sulfat,
glikosaminoglikan, vitamin-C, superoxide dismutase, dan sebagainya.
o Steroid intra-artikuler
Pada penyakit arthritis rheumatoid menunjukkan hasil yang baik. Kejadian
inflamasi kadang-kadang dijumpai pada pasien OA, oleh karena itu
kortikosteroid intra artikuler telah dipakai dan mampu mengurangi rasa sakit,
walaupun hanya dalam waktu yang singkat,
Terapi bedah : terapi ini diberikan apabila terapi farmakologis tidak berhasil untuk
mengurangi rasa sakit dan juga untuk melakukan koreksi apabila terjadi deformitas
sendi yang mengganggu aktivitas sehari-hari.
o Arthroscopic debridement dan joint lavage
o Osteotomi
o Artroplasti sendi total
XIII. REFERENSI
Soeroso, Joewono. Osteoartritis. Ilmu Penyakit Dalam, 5ed. Vol II, Jakarta: Interna
Publishing; 2009, hal. 2538-2549.
Tehepelory, Edward Stefanus. Artritis Gout. Ilmu Penyakit Dalam, 5ed. Vol II,
Jakarta: Interna Publishing; 2009, hal. 2556-2559.
Page 14 of 14