HYPOXIC ISCHEMIC ENCEPHALOPATHY (HIE)

MAHESA SURYANAGARA

Divisi GDP - Pediatric Intensive Care Unit

PENDAHULUAN

Faktor resiko

Pada sari pustaka ini:

Patofisiologi

Penurunan adenosine 5-triphosphat (ATP) Gangguan masuknya kalsium Eksitotoksisitas Peningkatan protease intraseluler Pelepasan asam lemak bebas Pengaktifan sistem nitrat oksida Pembentukan radikal bebas Reperfusi jaringan

Fase iskemia

Fase reperfusi

Manifestasi Klinis

Kelainan neuropatologis akibat HIE tergantung dari distribusi vaskuler SSP dan masa gestasi waktu terjadinya gangguan

Bentuk kelainan neuropatologis: pada bayi cukup bulan akan terjadi status marmoratus dan watersheld infarct, sedangkan pada bayi kurang bulan terjadi leukomalasia periventrikuler dan nekrosis fokal

Klasifikasi HIEKlasifikasi Stage 1 Stage 2 Stage 3

Kesadaran

Kontrol neuromuscular

Tonus otot

Sikap

Refleks tendon

Mioklonia

Kejang

Fungsi otonom

Pupil

Pernapasan

Heart rate

Motilitas usus

EEG

Lama gejala

Hyperalert

Respon terhadap stimulasi

Normal

Mild distal flexion

Meningkat

Ada

Tidak ada

Simpatis

Dilatasi

Spontan, regular

Normal atau takikardi

Normal atau menurun

Normal

< 24 jam

Letargis

Gangguan pergerakan spontan

Hipotonia ringan

Strong distal flexion

Meningkat

Ada

Sering ada

Parasimpatis

Miosis

Periodik

Bradikardi

Meningkat

Low voltage

2-14 hari

Stupor, koma

Gangguan atau tidak ada pergerakan spontan

Flasid

Deserebrasi

Menurun atau hilang

Tidak ada

Sering ada

Simpatis dan parasimpatis menurun

Anisokor

Periodik, apnea

Bradikardi

Bervariasi

Periodik atau isoelektrik

Beberapa jam sampai beberapa minggu

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EEG MRI dan MRI spektroskopi

NEUROPROTEKSI

Strategi neuroproteksi

Hipotermia

Efek Hipotermia

Kriteria hipotermia

Dilakukan dalam 6 jam setelah kelahiran Selama 72 jam Pemantauan: kondisi status jantung dan

paru, analisa gas darah, keseimbangan cairan dan elektrolit, serta fungsi ginjal, hepar dan faktor koagulasi

Metode hipotermia

Efek samping

Penurunan curah jantung Hipotensi Hipertensi Aritmia Hiperviskositas Peningkatan resistensi vaskuler Disfungsi trombosit Peningkatan aktivitas fibrinolisis

Diuresis akibat penekanan hormon antidiuretik

Hipertensi pulmonal Asidosis metabolik Hiperglikemia dan Hipokalemia

Topiramat

Mekanisme kerja:

menurunkan pelepasan asam amino eksitotoksik dan depolarisasi

Menurunkan kalsium intraseluler Menghambat reseptor α-3-amino-hydroxy-5-

methyl-4-isoxazole pro-pionic acid (AMPA) dan

Memiliki sifat anti eksitotoksik sehingga menghambat degenerasi motorik

Topiramat akan efektif dikombinasi dengan hipotermia karena meningkatkan efikasi hipotermia, memperbaiki fungsi dan menurunkan beratnya trauma otak. Dosis topiramat: 5 mg/kgBB

Fenobarbital

Fenobarbital sebagai neuroprotektan

Neuroprotektan lain

Magnesium sulfat

Magnesium sulfat (MgSO4): lebih rendah mengalami CP di kemudian

hari, memiliki efek perlindungan terhadap kerusakan otak pada bayi

prematur

AllopurinolPenghambat enzim xanthine-oxidase dan bersifat akan menekan radikal bebas. Penelitian penggunaan allopurinol pada HIE telah dilakukan pada percobaan binatang: dapat menurunkan beratnya edema dan perluasan lesi neuropatologi

Opioid Penelitian opioid eksogen dan endogen dapat melindungi sel saraf korteks dari kematian sel akibat HIE

Pada tahun 2005, Angeles dkk mempublikasikan suatu penelitian yang menganalisis hubungan antara analgetik opioid dengan kerusakan saraf

EritropoietinNeuroproteksi berhubungan dengan hipotermia. Namun penelitian ini masih belum banyak dan penggunaannya masih belum jelas.

Ada satu penelitian yang menyatakan bahwa eritropoietin ini dapat memperbaiki gangguan kognitif dan sensorik pada bayi yang mengalami HIE

Terapi stem cell Terapi stem cell telah diteliti pada

neonatus yang mengalami HIE disebutkan setelah terapi stem cell menunjukkan adanya migrasi sel-sel ini kedaerah trauma dan mengalami diferensiasi

TERIMA KASIH

Guidline hipotermia

Pada HIE dapat terjadi nekrosis dan apoptosis.

Nekrosis: ruptur membran plasma, edema organ intraseluler, pecahnya volume sel dan respon peradangan

Apoptosis: kematian sel yang diprogram. Berbeda antara apoptosis karena

gangguan perkembangan dengan HIE.

Perbedaan antara nekrosis dan apoptosis tergantung waktu, daerah terkena dan neuronal network pattern.

Nekrosis awal: 3 jam set HIE pada forebrain ipsilateral

24 jam setelah HIE: apoptosis tampak pada ipsilateral ventral basal thalamus

EPO

Adalah glikoprotein Peran: fungsi peradangan, respon imun,

perkembangan CNS dan angiogenesis. Penelitian sebelumnya: EPO dan reseptor EPO

banyak ditemukan pada sel astrosit, sel endotelial dan mikroglia (pada binatang)

Baru-baru ini: EPO diberikan pada kurang dari 48 jam untuk bayi cukup bulan diberikan 300 U/kgBB kemudian dilanjutkan setiap selang beberapa waktu selama 2 minggu sebanyak 500 U/kgBB

Pada manusia: EPO ini aman dan efektif pada bayi prematur denagn BBLR

Dosis 500-2500 U/kgBB

Lokasi injury

Tergantung pada umur kehamilan dan keterlibatan substantia grisea pada bayi cukup bulan dan substansia alba pada bayi prematur.

Bayi cukup bulan: hipoperfusi terlokalisir pada superfisial daerah parasagital dengan iskemia berada pada korteks dan subkorteks substansia alba

Bayi prematur: daerah periventrikuler substansia alba

Kriteria faktor resiko intrapartum berhubungan dengan CP

pH umbilikal < 7 Early onset severe or moderat NE pada

bayi > 34 minggu kehamilan CP spastis kuadriplegia atau diskinetik Penyebab bukan trauma, gangguan

koagulasi, infeksi atau genetik

Prognosis

16% menunjukkan CP berat, kebutaan, keterlambatan perkembangan, kejang dan gangguan dengar.

Monitoring HIE

EEG: untuk monitoring aktivitas berlebihan di otak, mendeteksi kejang

MRI: mendeteksi perubahan struktur CT

hypotermia

Penelitian terhadap bayi, hipotermia dapat menurunkan resiko kematian dan keterbatasan pada saat umur 18 bln

Hipotermia bukan merupqkqn standar perawatan, namun tahun 2010 International Liaison Committee on Resuscitation guidelines menyatakan bahwa bayi yang term dengan HIE sedang sampai berat harus diberikan terapi hipotermia

Sejarah hipotermia

Mulai tahun 1930 dan 1940: korban tenggelam setelah periode asfiksia yang lama

1940: Temple fay melaporkan pada pasien yang menderita trauma kepala dan aneurisma intraserebral

Waktu hipotermia

Mulai 6 jam sampai 72 jam

Xenon dgn hipotermia

Kombinasi: masih penelitian pada binatang

Xenon: superior thd antagonis NMDA, menghambat AMPA dan Kainate reseptor

Penyebab HIE pada periode perinatal adalah asfiksia perinatal, disebabkan oleh:- hambatan aliran darah ke umbilikal - insufisiensi pertukaran gas transplasenta- perfusi plasenta tidak adekuat (hipotensi ibu)- IUGR- Kegagalan pengembangan paru pada saat kelahiran

Tempat paling sering terkena HIE Hipokampus Neocortex serebelum

Watersheld infarckts in the brain Adalah lesi iskemia yang terletak pada

perbatasan zone antara dua arteri utama sebagai contoh arteri cerebri posterior dan medial

Penyebab watersheld infarcts:- hipotensi- mikroemboli- oklusi karotis- penyebab tdk diketahui

Patogenesis masih diperdebatkan