1

Dr. Leonardo B. DairyDepartemen ilmu penyakit dalam

DIARE, BAB (DEFEKASI) YANG TDK NORMAL,PERUBAHANFREKWENSI,KONSISTENSI,URGENSI DAN CONTINENCEDGN TINJA BENTUK CAIR/SETENGAH PADAT,KANDUNGAN AIR TINJA > DARI BIASA > 200 GRAM ATAU200 ML/24 JAM.DEFENISI LAIN,BAB ENCER FREWENSI>DARI 3 KALI PERHARI,DAPATDISERTAI / TANPA LENDIR DAN DARAH.

DIARE (AKUT,KRONIK)DIARE AKUT,<2MINGGU,SELF LIMITED.DIARE KRONIK,PERSISTEN,DIHUB.SIMPTOM SISTEMIK ,ABDOMINAL PAIN, AKTIVITAS TERBATAS, KUALITASHIDUP.

DIARE KRONIK ADALAH DIARE YANG BERLANGSUNGLEBIH DARI 2 MINGGU.

2

1. RETENSI CAIRAN OSMOTIK DLM LUMEN USUS

2. SEKRESI AKTIF ELEKTOLIT

3. PERUBAHAN STRUKTUR DINDING USUS

4. PENINGKATAN FILTRASI

5. PERUBAHAN MOTILITAS

BERAGAM, DAPAT DITEMUKAN 1 ATAU LEBIH.

DIARE KRONIK BERDSRKAN KARAKTERISTIK TINJA:

A. DIARE DGN TINJA BERLEMAK

B. DIARE DGN TINJA BERDARAH

C. DIARE DENGAN TINJA CAIR/ENCER (TANPA

LEMAK,DARAH)

3

A. TINJA BERLEMAK/STEATOREA- PENYAKIT PANKREAS : PANKREATITIS KRONIK, KARSINOMA

PANCREAS, INSUFISIENSI PANKREAS (DEFENISI LIPASE).

- PENYAKIT MUKOSA USUS HALUS : SPRUE TROPIK, PENYAKIT CROHN, ENTERITIS RADIASI, PENYAKIT CELIAK, LIMFOMA USUS, LIMFANGIEKTASIA

- DEFESIENSI GARAM EMPEDU KUALITATIF ATAU KUANTITATIF

a. PENYAKIT HATI KOLESTATIK : SIROSIS BILIER PRIMER, KOLANGITIS SKLEROSING, HEPATITIS NEONATAL

b.PERTUMBUHAN BAKTERI BERLEBIHAN (BACTERIAL OVERGROWTH) DI USUS HALUS

- SINDROMA PASCA GASTREKTOMI

- INFEKSI : TBC USUS, PERTUMBUHAN BAKTERI ANAEROB BERLEBIHAN (BACTERIAL OVERGROWTH)

B. TINJA BERDARAH

- PENYAKIT USUS INFLAMATORIK (KOLITIS ULSERATIF, CROHN DS )

- KANKER KOLON & POLIP KOLON

- LESI ANAL

- INFEKSI :

* BAKTERI : SHIGELLA, SALMONELLA, CAMPYLOBACTER,

TUBERKULOSIS KOLON, YERSINIA.

* PARASIT : - PROTOZOA : AMUBA (E.HISTOLYTICA), GIARDIA LAMBLIA

- INFESTASI CACING : TRICHURIS TRICHIURA, SCHISTOSOMIAMIS

- KOLITIS / PROKTITIS RADIASI

- KOLITIS ISKEMIK

- EFEK SAMPING OBAT ANTI BIOTIK : KOLITIS PSEUDOMEMBRAN

4

C. TINJA TDK BERDARAH,TDK BERLEMAK/STEATOREA

1. TINJA CAIR ATAU SEPERTI AIR (WATERY STOOL)

- KOLITIS MIKROSKOPIK - INTOLERANSI LAKTOSA- DIARE OK. OBAT: ANTIBIOTIKA (MIS : NEOMISIN, AMPISILIN,

KLINDAMISIN, SITOSTATIK)- DIARE PASCA RESEKSI USUS HALUS: OK. JAMUR (CANDIDA),

BAKTERI, SALMONELLA DLL), PARASIT (GIARDIA LAMBLIA, CACING ASKARIS, CACING TAMBANG)

- ALERGI MAKANAN- EFEK IMUN PRIMER ( IMUNODEFESIENSI )- PENYAKIT HIRSCPRUNG, VOLVULUS, MALROTASI, POLIPOSIS

DLL- VIPOMA, VILLOUS ADENOMA, CARCINOMA MEDULLA TIROID,

GANGLIONEUROMA, PHEOCHROMOCYTOMA, TUMOR KARSINOID

2. TINJA ENCER/LEMBEK (SEMISOLID)

- PENGGUNAAN LAKSANS BERLEBIHAN,MAKANAN/OBAT TERTENTU PROSTIGMIN, ANTASIDA DGN MAGNESIUM DLL)

- INFEKSI USUS: PARASIT (GIARDIASIS, CACING TAMBANG ) BAKTERI (SALMONELLA, CAMP.JEJUNI, YERSINIA, PERTBHAN BAKTERI BERLEBIHAN, TBC USUS) JAMUR(CANDIDA)

- INFEKSI HIV DENGAN SUPERIMPOS PATOGEN USUS SEPERTI CRYPTOSPORIDIUM DAN ISOSPORA BELLI

- GANGGUAN MOTILITAS :a. NEUROPATI OTONOM DIABETIKb. TIROKTOSIKOSIS ATAU HIPERTIROIDc. PENYAKIT DIVERTIKULARd. SKELERODERMAe. AMYLOIDOSISf. PASCA RESEKSI GASTER ATAU VAGOTOMI

5

- INTOLERANSI MAKANAN

- SINDROM USUS IRITATIF ( IBS )

- SINDROM KARSINOID

- MALABSORBSI KARBOHIDRAT, DEFESIENSI DISAKARIDASE (LAKTOSE, SUKROSE), BAHAN MAKANAN YANG TIDAK DIABSORBSI (WHEAT STARCH, FIBER, LAKTULOSE, SORBITOL, FRUKTOSE),

- OBAT-OBAT & PENCAMPUR MAKANAN : ANTIBIOTIKA, OBAT ANTIHIPERTENSI, OBAT ANTIARITMIA, ANTINEOPLASTIK, ANTASIDA DGN MAGNESIUM)

- PEMANIS (SORBITOL, FRUKTOSE), ETANOL, KAFEIN

- INSUFISIENSI ADRENAL

- INKONTINENSIA FEKAL

- ALERGI MAKANAN

PENDERITA DIARE KRONIK

ANAMNESIS : POLA DIARE, TIPE TINJA, MAKAN OBAT/LAKSAN, DEMAM/TIDAK, NYERI PERUT/TIDAK, FAKTOR KELUARGA DLL

PEMERIKSAAN FISIK : MALNUTRISI, PUCAT, ANEMIA, MASA TUMOR ABDOMEN, TANDA SIROSIS HATI, GEJALA EXTRA-INTESTINAL PENYAKIT USUS INFLAMATORIK DLL

PEMERIKSAAN PENUNJANG RUTIN/ SKRINING :DARAH : HB, HT, LEUKOSIT, TROMBOSIT, HITUNG JENIS LEUKOSIT, GULA DARAH, EUREUM-KREATININ, SGOT-SGPT.

URINE : REDUKSI -PEMERIKSAAN TINJA 3 KALI ; SEL TELUR & PARASIT, DARAH SAMAR, PHENOLPHTHALEIN (PEMLAKSATIF), KUANTITIF-KUALITATIF LEMAK TINJA

BNO & PROKTOSIGMODOSCOPY DENGAN BIOPSI

EVALUASI EKSTENSIF TERMASUK PENGUMPULAN TINJA 72 JAM & PUASA (RAWAT), TERMASUK ANALISIS BERAT TINJA, STOOL OSMOLALITY, STOOL’ ELECTROLYTE

CONCENTRATION, STOOL’S OSMOTIC GAP, FLUID BALANCE DLL.

PEMERIKSAAN OMD FOLLOW THROUGHTOTAL KOLONOSKOPI & ILEOSKOPI + BIOPSI

ENDOSKOPI SCBA TERMASUK USUS HALUS(DUODENO-JEJUNOSKOPI)+BIOPSI

PEMERIKSAAN FUNGSI USUS DAN PANKREAS, CEA, THIN LAYERCHROMATOGRAPHY DLL

D-XYLOSE TEST, SCHILLING TESTH2 BREATH TEST

PABA, STOOL ELASTASE TESTERCP, ABDOMINAL CT-SCAN

PENDEKATAN DIAGNOSIS E/ DIARE KRONIK

6

DIAGNOSIS

CAMPURAN NON INFEKTIFINFEKTIF

PEMERIKSAAN TINJA

DIARE BERDARAHDIARE TIDAK BERDARAH DAN

TIDAK STEATOREA

DIARE STEATOREA

PENY.PANKREAS,PENY. MUKOSA USUS, DEFISIENSIGARAM EMPEDU, SINDROM

PASCA GASTREKTOMI

PENY. USUS INFLAMATORIK(IBD), KANKER KOLO-REKTAL

AMEBIASIS USUS, TBCUSUS, PARASITE, ENTEROKOLITIS RADIASI/ISKEMIK

EKSOGEN,GIARDIASIS,INFEKSI HIV+PATOGEN, GANGGUAN MOTILITAS,

SINDROM USUS IRITABEL (IBS)

PARASIT, BAKTERI,

JAMUR, VIRUS

INFLAMASI (IBD), OSMOTIK, SEKRETORIKMALABSORPSI ASAM EMPEDU,

GANGGUAN MOTILITAS, KOLITIS ISKEMIK, KOLITIS RADIASI, KEGANASAN DLL.

1. PENGOBATAN SUPORTIF- PENYULUHAN- DIIT/NUTRISI MELALUI

. ORAL/ENTERAL

. PARENTERAL

2. PENGOBATAN FARMAKOLOGIK

A- PENGOBATAN SIMTOMATIKa. REHIDRASI : ORALIT,IVFD RINGER LACTATEb. ANTISPASMODIK : PAPAVERIN<HYOSCINE N-BUTYLBROMIDEc. DEMAM,PARASETAMOL ATAU ANTALGIN

7

d. OBAT ANTI DIARE :1.PENGHAMBAT MOTALITAS : DIPHENOXYLATE, LOPERAMID, CODEIN HCl/PHOSPHATE2. OCTREOTIDE3. OBAT ANTI DIARE YANG MENGERASKAN TINJA & ABSORBSI ZAT TOKSIK:CHARCOAL,KAOLIN

e. ANTI EMETIKf. VITAMIN,MINERALg. OBAT EXTRACT ENZIM PANKREASh. ALUMINIUM HYDROXIDEi. PHENOTIAZINES DAN ASAM NIKOTINATj. OBAT TRADISIONAL: SCHISANDRA, BERBERINE

B- PENGOBATAN KAUSAL

1. INFEKSI: TERGANTUNG JENIS INFEKSI, BAKTERI, JAMUR,PROTOZOA, CACING

2. NON-INFEKSIA. PENYAKIT USUS INFLAMATORIKB. KOLITIS RADIASIC. KOLITIS ISKEMIKD. SINDROM USUS IRITATIFE. TUMORF. HIPERTIROIDIG. INSUFISIENSI PANKREAS, PNKREATITIS KRONIK,KARSINOMA PANKREAS , MALABSORBSI MAKANAN

H. DIARE PADA DMI. DIARE PADA SIROSIS HATIJ. DIARE PDMALABSORBSI LEMAK,GARAM EMPEDUK. DIARE KARENA OAINSL. ALERGI MAKANAN

8

MALIGNANT NEOPLASMS OF THE LARGE INTESTINE

CANCER : COLON AND RECTUM (COLORECTAL CANCER) ���� MORBIDITY & MORTALITY ↑↑↑↑

EPIDEMIOLOGY :

���� MALE > FEMALE

���� USA, DETROIT ( MALE 35/100000)

���� USA, DETROIT ( FEMALE 27,9/100000)

���� CHINA (HONGKONG) MALE 22,5 / 100000

���� CHINA (HONGKONG) FEMALE 18,8 / 100000

���� SINGAPORE (MALE 7,6 / 100000)

���� SINGAPORE (FEMALE 4,7 / 100000)

DISTRIBUTION OF COLORECTAL CANCER WITHIN THEN LARGE INTESTINE

TRANSVERSE 15 %

DESCENDING 15 %

ASCENDING/ CAECUM 25 %

SIGMOID 25 %

RECTOSIGMOID 10 %

RECTUM 20 %

9

SYMPTOM :

CHANGES OF THE BOWEL HABIT

DIARRHEA CHRONIC (MUCOUS, BLOOD)

ABDOMINAL PAIN

TUMOR MASS RIGHT SIDED & RIGHT LOWER

QUADRANT PAIN

ANEMIA, WEAKNESS, BODY WEIGHT ↓

TENESMUSS, URGENCY, & RECTAL FUNESS

SCRENING DETECTION:EARLY COLORECTAL CANCER

OCCULT BLOOD TEST

SIGMOIDOSCOPY

RECTAL TOUCHER

INVESTIGATION :

1. HISTORY

2. PHYSICAL EXAMINATION

3. LABORATORY: ANEMIA MICROSITIC HYPOCHROMIC,CEA (CARCINO EMBRIONIC ANTIGEN)���� ↑↑↑↑ ( METASTASIS & PROGNOSTIC ↓↓↓↓ &

EARLY RELAPSE)

4. BARIUM ENEMA

5. COLONOCSOPY ���� BIOPSY ���� CONFIRMATIVE

DIAGNOSTIC

6. CT SCANNING

10

11

ENVIRONMENTAL FACTORS POTENTIALLY INFLUENCING CARCINOGENESIS IN THE COLON AND RECTUM

PROBABLY RELATEDHIGH FAT & LOW FIBER CONSUMPTION *

POSSIBLY RELATEDBEER & ALC CONSUMPTION (ESPECIALLY RECTAL CANCER)LOW DIETARY SELENIUMENVIRONMENTAL CARCINOGENS & MUTAGENS

FECAPENTAENES (FROM COLONIC BACTERIA)HETEROCYCLIC AMINES (FROM CHARBROILED & FRIEDMEAT AND FISH)

PROBABLY PROTECTIVEHIGH FIBER CONSUMPTION, PHYSICAL ACTIVITY/LOW BODYMASS, ASPIRIN & NSAIDs, CALCIUM

POSSIBLY PROTECTIVE YELLOW GREEN CRUCIFEROUS VEGETABLES, CAROTENE (VIT A)-RICH FOODS, VITAMINS C AND E, CYCLOOXYGENASE-2 (COX-2) INHIBITORS, HORMONE REPLACEMENT THERAPY(ESTROGEN)

RISK FACTORS FOR COLORECTAL CANCER

HIGH FAT, LOW BULK DIET*AGE ABOVE 40 YEARSPERSONAL HISTORY OF :

COLORECTAL ADENOMAS ( SYNCHRONOUS OR METACHRONOUS)COLORECTAL CARCINOMA

FAMILY HISTORY OF :POLYPOSIS SYNDROMES: FAMILIAL POLYPOSIS COLI : GARDER’S SYNDROME; TURCOT’S SYNDROME (>100ADENOMAS) ;PEUTZ-JEGHERS’ SYNDROME ; FAMILIAL JUVENILE POLYPOSIS (FROM ADENOMAS, NOT

HAMARTOMAS) NONPOLYPOSIS COLON CANCERL SITE SPECIFIC COLON

CANCER ; CANCER FAMILY SYNDROMEFIRST – DEGREE RELATIVE WITH COLORECTAL CANCER

INFLAMMATORY BOWEL DISEASEULCERATIVE DISEASESCROHN’S DISEASES

ESPECIALLY WITH HIGH GRADE DYSPLASIA OR DYSPLASIA-ASSOCIATED MASS LESIONS

12

High Fat

? Altered membrane

fluidity

High Cholesterol biosynthesis

High gut bile acid levels

High dietary cholesterol

Increased metabolic activity of fecal flora

Activation of carcinogens & formation of endogenous mutagens

Mucosal damaged

Secondary bile acids steroids metabolities

Increased ornithine decarboxylase activation of protein kinase C Release of arachidonate Arachidonic acid ����prostaglandine

Increased cellular proliferation

Low fiber

High concentration of bile and

metabolities

High concentration of gut bile acids & fecal mutagens or carcinogens (low dilution & prolonged

contact through lack of bulk)

Promoting effect in colon carcinogenesis

POSSIBLE MECHANISM

MECHANISMS UNDER STUDY

FRIED

FOODS

MUTAGENS

SPECIFIC ROLE OF CALCIUM (FORMATION OF INSOLUABLE CALCIUM PHOSPHATE AND BILE ACIDS

? DIRECT EFFECT ON PROLIFERATION )

ROLE OF MICRONUTRIENT (VITAMINS, MINERALS, ANTIOXIDANT) AND DIFFERENT TYPES OF FIBER IN PRODUCTION AND METABOLISM OF CARCINOGENS,

BILE ACIDS, PROMOTERS ?

MECHANISM OF PROMOTION ?

COLON CARCINOGENESIS? ROLE OF FECAL FLORA ?

13

CIN GENE MUTATION,eg,hBUB1

Normal epithelium

DysplasticACF

Early Adenoma

Metastatic cancer

Late Adnoma

Cancer

MMR Mutation

Micro satellite Unstable Pathway

APC ββββ-CATENIN

APC K- ras

TGF-ββββ RIIp53

- 8p

-1 8q,+13q,-4

+7p, +q, + 20 q

14

STAGING OF COLORECTAL CANCER-AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCEE (TNM

CLASSIFICATION)

STAGE 0CARCINOMA IN SITU INTRAEPITHELIAL (Tis NO MO )

STAGE ITUMOR INVADES SUBMUCOSA (T1 NO MO) ���� DUKES A

TUMOR INVADES MUSCLARIS PROPRIA (T2 NO MO)

STAGE IITUMOR INVADES ���� MUSCULARIS PROPRIA ����SUBSEROSA (T3 NO MO ) ���� DUKES B

TUMOR PERFORATES THE VISCERAL PERITONEUM (T4 NO MO)

STAGE IIIANY DEGREE : N1 METASTASIS IN 1 TO 3 N2 METASTASIS ANY T N1 MO ���� DUKES C

ANY T N2 MO

STAGE IV ANY INVASION OF BOWEL WALL WITH OR WITHOUT LYMPH NODE (-) DISTANT METASTASISANY T ANY N, M1

15

STAGING DUKE (ASTLER – COLLER MODIFICATION )

DUKE TUMOR 5 YEARS SURVIVAL

A MUCOSAL 95

B1 WALL 85 – 90

B2 WHOLE WALL 60 – 70

C1 LIMPH NODE 40 – 50

C2 WHOLE WALL & LIMPH NODE

15 – 25

D DISTANT METASTASIS < 54

TREATMENT :

PRIMARY TUMOR RESECTION

CHEMOTERAPY

16

� Irritable Bowel Syndrome (IBS): kelainan gastrointestinal fungsional, merupakan kumpulan gejala (nyeri perut, distensi dan gangguan pola defekasi) tanpa adanya gangguan mekanik, inflamasi atau biokimia.

� Insidens: 10-15% populasi di Amerika Serikat, ♀>♂ 3:1, usia 30-50 tahun.

� Etiologi: multifaktorial

� Kriteria diagnostik: kriteria Manning → kriteria Roma I → kriteria Roma II

Epidemiologi :

Prevalensi : 3,6-21,8% populasi (rata-rata 11%) Amerika 15%, Indonesia?

Umur : Semua usia, paling banyak 30-50 tahun

Jenis Kelamin : Wanita : Laki-laki = 3:1

Ras : Kulit putih 5x kulit hitam

17

Etiologi :

1. Tidak jelas

2. Berhubungan : motilitas, abnormalitas, sensori, intoleransi makanan, post infeksi

Gambaran Klinis :

1. Nyeri tidak enak di perut :

- seperti kolik bebrapa menit – jam

- fossailaka, punggung

- hilang setelah BAB

2. Gangguan pola buang air besar

- Diare

- Obstipasi

- Bergantian

18

Gambaran Klinis :

3. Gejala lain

- Borborygame

- Flatus

- Mual

- Belching

4. Gejala Extra Intestinal

- Dysmenorhoe, dyspareunia, impotensi,

nocturia, dll

� GI motor abnormalities:� Increased rectosigmoid motor activity

� Visceral sensory abnormalities:� Exaggerated sensory response to visceral stimuli (visceral afferent dysfunction, visceral hyperalgesia/hypersensitivity)

� CNS dysfunction:� Cerebral dysfunction with preferential activation of the prefrontal lobe

� Abnormal psychiatric feature

19

� At least 12 weeks history, which need not be consecutive in the last 12 months of abdominal discomfort or pain that has 2 or more of the following:

� Relieved by defecation.

� Onset associated with change in stool frequency.

� Onset associated with change in form of the stool.

The following cummulatively support the diagnosis of IBS

� Supportive symptoms.� Constipation predominant: one or more of:

� BO less than 3 times a week.

� Hard or lumpy stools.

� Straining during a bowel movement.

� Diarrhoea predominant: one or more of:� More than 3 bowel movements per day.

� Loose [mushy] or watery stools.

� Urgency.

20

� General:

� Feeling of incomplete evacuation.

� Passing mucus per rectum.

� Abdominal fullness, bloating or swelling.

� Three or more features should have been present for at least 6 months:

� Pain relieved by defecation.

� Pain onset associated with more frequent stools.

� Looser stools with pain onset.

� Abdominal distension.

� Mucus in the stool.

� A feeling of incomplete evacuation after defecation.

21

� Diarrhoea predominant IBS

� Constipation predominant IBS

� Pain predominant IBS

� Inflammatory bowel disease.

� Cancer.

� Diverticulosis.

� Endometriosis.

� A positive diagnosis, based criteria may provoke less anxiety than extensive tests.

22

� Patients’ concerns.

� Explanation.

� Treatment approaches.

23

� Menghindari makanan dan minuman yang dicurigai sebagai pencetus→coba lagi setelah 3 bulan secara bertahap

� Mengkonsumsi serat (20-30 gr/hr) dimulai dosis rendah dan dinaikkan perlahan dalam 3-4 minggu→ IBS tipe konstipasi,

Tujuan: *menyerap cairan, melunakkan massa feses → mempercepat transit saluran cerna → jumlah gas dalam tubuh berkurang.

� Tujuan: mengurangi kecemasan dan gejala psikologis lainnya serta gejala gastrointestinal.

� IBS ringan: edukasi (penerangan tentang perjalanan penyakitnya).

� IBS sedang: relaksasi dan hypnotherapy

� IBS berat: terapi psikodinamik atau interpersonal dan cognitive behavioural therapyserta obat-obat psikofarmaka

24

� Manfaat masih terbatas dan mempunyai efek samping yang memperburuk kondisi psikis

� Tidak ada obat tunggal → diberikan secara kombinasi

A. Psikofarmaka• Anti depresan dosis rendah 25-75 mg/hari

memperbaiki motilitas saluran cerna dan merubah respon syaraf visceral.

• Cara kerja cukup lama→gunakan selama 3-4 minggu (dosis terapetik) →lanjutkan selama 3 bulan sebelum di-tapering.

• Antidepresan golongan trisiklik (TCAs) menimbulkan relaksasi pada kolon (efek anti kolinergik) →anti diare dan mengurangi kecemasan serta memperbaiki insomnia.

• Antidepresan golongan selective serotonin reuptake

� Di Indonesia: mebeverine 3x135 mg, hyocine butyl bromide 3x10 mg, chlordiazepoksid 5 mg, klidinium 2,5 mg 3x1 tab dan alverine 3x30 mg,

� Memperbaiki gejala 90% pasien bila digabung dengan antiansietas (benzodiazepin)

� Peppermint oil salut enteric 1 tablet 3 kali sehari.

� Digunakan kalau perlu, penggunaan jangka panjang tidak dianjurkan karena tidak efektif.

25

� Alosetron hydrochloride mengurangi nyeri viseral, urgensi dan frekuensi serta menormalkan konsistensi

� bulan November 2000 ditarik peredarannya di United Kingdom karena tingginya efek samping konstipasi yang berat, kolitis iskemik dan perforasi usus→ akhir tahun 2002 penggunaannya dibatasi hanya untuk pasien wanita dengan IBS berat dimana diare sebagai gejala utama tidak dapat diobati dengan terapi konvensional.

� Meningkatkan kontraktilitas otot polos intestinal dan menurunkan sensasi nyeri viseral.

� Prucalopride meningkatkan transit kolon pada orang sehat.

1.3. Obat lain• Clonidine (0,1 mg, 2x/hari) mengurangi

perasaan nyeri saat distensi gaster dan meningkatkan rectal compliance tanpa merubah transit pada kolon

• Fedotozine meningkatkan ambang nyeri yang di induksi distensi

• Buspirone merelaksasikan tonus kolon dan menurunkan sensitifitas saraf sensorik.

26

� Menurunkan motilitas intestinal, meningkatkan absorpsi air dan ion di intestinal serta meningkatkan tonus spincter ani.

2.2. Diphenoxylate • Mengurangi frekuensi defekasi dan meningkatkan

massa feses (2,5-5 mg setiap 4-6 jam)

2.3. Cholestyramine • Pilihan pada IBS tipe diare yang berulang terutama

setelah menjalani reseksi ileum terminal.

2.4. Codein • Efektif untuk diare fungsional (15-30 mg, 1-3 x/hari)

� Laksatif osmotik dapat mengatasi konstipasi, sedangkan laksatif stimulan memperburuk rasa nyeri abdomen

� Tegaserod meningkatkan akselerasi usus halus, sekresi cairan usus dan waktu transit feses di kolon.

Pimantel dkk: Small Intestinal Bacterial Overgrowth (SIBO) Pimantel dkk: Small Intestinal Bacterial Overgrowth (SIBO) Pimantel dkk: Small Intestinal Bacterial Overgrowth (SIBO) Pimantel dkk: Small Intestinal Bacterial Overgrowth (SIBO) sebagai etiologi IBSsebagai etiologi IBSsebagai etiologi IBSsebagai etiologi IBS

terapinya terdiri dari antibiotik dan probiotik.terapinya terdiri dari antibiotik dan probiotik.terapinya terdiri dari antibiotik dan probiotik.terapinya terdiri dari antibiotik dan probiotik.

Antibiotik: 1. Neomycin oral 10 hariAntibiotik: 1. Neomycin oral 10 hariAntibiotik: 1. Neomycin oral 10 hariAntibiotik: 1. Neomycin oral 10 hari2. Levofloxacin atau ciprofloxacin 7 hari2. Levofloxacin atau ciprofloxacin 7 hari2. Levofloxacin atau ciprofloxacin 7 hari2. Levofloxacin atau ciprofloxacin 7 hari3. Metronidazole 7 hari3. Metronidazole 7 hari3. Metronidazole 7 hari3. Metronidazole 7 hari4. Kombinasi levofloxacin dan metronidazole 7 hari4. Kombinasi levofloxacin dan metronidazole 7 hari4. Kombinasi levofloxacin dan metronidazole 7 hari4. Kombinasi levofloxacin dan metronidazole 7 hari5. Rifaximin (1200 mg/hari) 7 hari 5. Rifaximin (1200 mg/hari) 7 hari 5. Rifaximin (1200 mg/hari) 7 hari 5. Rifaximin (1200 mg/hari) 7 hari

Probiotik: 1. LactobacilliProbiotik: 1. LactobacilliProbiotik: 1. LactobacilliProbiotik: 1. Lactobacilli2. Bifidobacteria infantis 356242. Bifidobacteria infantis 356242. Bifidobacteria infantis 356242. Bifidobacteria infantis 35624

27

� Tidak akan meningkatkan mortalitas namun jarang dijumpai kesembuhan yang menetap.

� Gejala muncul secara periodik sehingga bersifat `remisi dan relaps`.

� Apabila tidak diobati, setelah 1 tahun pada 12% kasus gejala akan hilang, membaik pada 36% dan sisanya 52% menetap bahkan memburuk.

� Dengan pengobatan, sesudah 1 tahun hanya 33% bebas gejala, sisanya menetap selama 1-10 tahun perawatan

•GI BLEEDING : UPPER LOWER

UGIB

LGIB

HEMATEMESIS

MELENA

HEMATOCHEZIA TRANSIT TIME <<

LIGAMENTUM TRAITZ

HEMATOCHEZIA

MELENA ←←←← TRANSIT TIME >>

OCCULT OBSCURE

28

CLINICAL PRESENTATION

HEMATEMESIS :

MUNTAH DARAH WARNA MERAH KECOKLAT COKLATAN ���� KEHITAM

HITAMAN (CAFFEIN)

MELENA :

BAB WARNA HITAM (TERRY STOOL) ���� >50CC DARAH

HAEMATOCHEZIA :

BAB WARNA MERAH TERANG ���� GELAP

OCCULT BLEEDING :

TDK ADA PERUBAHAN WARNA BAB, NAMUN BENZIDINE TEST (+)

RIWAYAT ����

� BAB BERDARAH & KOSNTIPASI & ABDOMINAL

PAIN ���� DIVERTIKULITIS

� BAB BERDARAH & MENETES NETES / MENGALIR ����

HAEMMOROID

� BAB BERDARAH (+) DAN DIARE KRONIK ���� IBD

� BAB BERDARAH (+) USIA LAN JUT & BB ���� & DIARE

KRONIK ���� MALIGNANCY

� BAB BERDARAH (+) & POST RADIASI ���� KOLITIS

RADIASI

29

LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING is defined as acute or chronic blood loss from below the ligament of Treitz.

ACUTE LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING is defined as a bleeding situation in which blood loss has been occurring for less than three days and is causing hemodynamic instability, anemia, or the need for a blood transfusion.

CHRONIC LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING is intermittent blood loss of smaller amount of blood through rectum or melena, but also fecal occult blood loss (often not discovered until the patient seeks medical attention for anemia).

DISEASE OF RECTUM AND COLON

� DIVERTICULAR DISEASE

� COLONIC ANGIODYSPLASIA

� COLITIS (ISCHAEMIA,INFECTIONS,IBD,RADIATION)

� COLONIC NEOPLASIA/POST-POLYPECTOMY

� ANORECTAL CAUSES (HAEMORRHOIDS,RECTAL VARICES)

DISEASE OF SMALL BOWEL

� VASCULAR ECTASIA

� TUMORS

� MECKEL’S DIVERTICULUM

DISEASE OF UPPER GASTROINTESTINAL TRACT

� PEPTIC ULCER DISEASE

� VARICES

� SIGMOIDOSCOPY

SITE OF ACUTE GI BLEEDING

30

-Diverticula

-Vascular ectasia

Rare causes

-Dieulafoy”s lesions

-Colonic ulcerations

-Rectal varices

-Neoplasia(including postpolypectomy)

-Inflammatory bowel disease

-Colitis

*Ischemic

*Radiation

*Unspecified

-Hemmorrhoids

-Small bowel source

-Upper gastrointestinal source

-No lession identified

COMMON CAUSES UNCOMMON CAUSES

Rare Causes

THANK YOU