Post on 02-Jun-2018
8/10/2019 Formulir Permohonan Sesuai Perda 20.xls
1/30
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK BADANSEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri ta!a " #a!a $%ta$ &a'aba (a) sesuai
Jeis Pe!a*tara Per+%,%a -a&ib Pa&a$ Pe!a*tara Seara Jabata
N%+%r LH/LHP
Kate)%ri 0. Ba!a
1. J%it O#erati% 2JO3
4. Kat%r Per'a$i5a Perusa,aa Asi)
6. Be!a,ara
7. Pe(e5e))ara Ke)iata
NP-P Pusat 2!iisi utu$ #e!a*tara 'a&ib #a&a$ !e)a status Caba)3
Status Pusat / Caba) Pusat Caba)
A. IDENTITAS WAJIB PAJAK (Selain Bendahara)
0. Betu$ Ba!a 0. Perser%a Terbatas 2PT3 1. Perser%a K%+e!iter 2C3 4. Perser%a 5ai(a
6. BUMN/BUMD 7. Fir+a 2Fa3 8. K%)si
9. K%#erasi :. Daa Pesiu ;. Perse$utua !a
0estasi
08. Betu$ Usa,a Teta# 2BUT3
1. Per+%!a5a/Ke#e+i5i$a PMA PMD Pe+erita, Lai(a
4. Na+a -a&ib Pa&a$
6. A5a+at te+#at $e!u!u$a
Ja5a
B5%$
N%+%r RT / R- /
Ke5ura,a/Desa
Kea+ata
K%ta/Kabu#ate
K%!e P%s
Pr%>isi
Te5e#% / Fa$si+i5e !a E+ai5
N%+%r Te5e#% N%. Fa$si+i5e
E+ai5
7. D%$u+e Dasar Pe!iria !a/atau Peruba,a tera$,ir ?
N%+%r A$ta
Te+#at/Ta))a5 A$ta 2t)5@b5@t,3 /
Na+a N%taris
N%+%r A$ta Peruba,a
8. Ta,u Bu$u s.!.
9. Jeis Usa,a / Ke)iata
:. Mer$ Da)a) / Usa,a
8/10/2019 Formulir Permohonan Sesuai Perda 20.xls
2/30
;. I!etitas Pi+#ia/Pea))u) Ja'ab
Na+a
Jabata
Keba)saa I!%esia NIK
Asi) Ne)ara Asa5
N%. Pas#%r
NP-P
A5a+at D%+isi5i
Ja5a
B5%$
N%+%r RT / R- /
Ke5ura,a/Desa
Kea+ata
K%ta/Kabu#ate
Pr%>isi
K%!e P%s
N%+%r Te5e#% N%. Fa$si+i5e
N%. Ha!#,%e
E+ai5
B. BENDAHARA
0. Na+a Res+i Be!a,ara
1. Na+a Satua Ker&a/Istasi
4. N%+%r Surat Peu&u$a
6. A5a+at Satua Ker&a/Istasi
Ja5a
B5%$
N%+%r RT / R- /
Ke5ura,a/Desa
Kea+ata
K%ta/Kabu#ate
K%!e P%s
Pr%>isi
Te5e#% / Fa$si+i5e !a E+ai5
N%+%r Te5e#% N%. Fa$si+i5e
E+ai5
I!etitas Pe&abat Be!a,ara
7. Na+a Pe)a'ai (a) !itu&u$seba)ai Be!a,ara
NIK
NP-P Priba!i Pe&abat Be!a,ara
8/10/2019 Formulir Permohonan Sesuai Perda 20.xls
3/30
A5a+at D%+isi5i
Ja5a
B5%$
N%+%r RT / R- /
Ke5ura,a/Desa
Kea+ata
K%ta/Kabu#ate
Pr%>isi
K%!e P%s
N%+%r Te5e#% N%. Fa$si+i5e
N%. Ha!#,%e
E+ai5
. PERN!ATAAN
.. ta))a5
Petu)as Pe+%,%
Te5a, !ite5iti ?
Le)$a# !a Bear .
-P Be5u+ ter!a*tar sebe5u+(a NIP
De)a +e(a!ari se#eu,(a a$a se)a5a a$ibat(a ter+asu$ sa$si@sa$si sesuai !e)a $etetua #eru!a)@u!a)a (a) ber5a$u sa(a +(a) te5a, sa(a berita,u$a !i atas a!a5a, bear !a 5e)$a#
8/10/2019 Formulir Permohonan Sesuai Perda 20.xls
4/30
er$u+#u5a
P%5iti$
K%5e$ti*
2Diisi %5e, Petu)as3
8/10/2019 Formulir Permohonan Sesuai Perda 20.xls
5/30
8/10/2019 Formulir Permohonan Sesuai Perda 20.xls
6/30
(ata$a ba,'a a#a
8/10/2019 Formulir Permohonan Sesuai Perda 20.xls
7/30
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK ORAN" PRIBADISEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri ta!a " #a!a $%ta$ &a'aba (a) sesuai
Jeis Pe!a*tara Per+%,%a -a&ib Pa&a$ Pe!a*tara Seara Jabata
N%+%r LH/LHP
Kate)%ri 0. Ora) Priba!i
1. -aita (a) te5a, ,i!u# ter#isa, ber!asar$a #utusa ,u$u+ 2HB3
4. Istri !e)a #er&a&ia #e+isa,a ,arta !a #e),asi5a 2PH3
6. Istri +e+i5i, +e&a5a$a ,a$ !a $e'a&iba #er#a&a$a ter#isa, 2MT3
7. -arisa (a) be5u+ terba)i seba)ai satu $esatua +e))ati$a (a) ber,a$ 2-HT3
Status Pusat / Caba) NP-P I!u$/Pusat 2!iisi utu$ #e!a*tara 'a&ib #a&a$ $ate)%ri %+%r 46 atau status ab
Pusat Caba) OPTT
A. IDENTITAS WAJIB PAJAK
0. Na+a -a&ib Pa&a$
Ge5ar De#a Ge5ar Be5a$a)
1. Te+#at/Ta))a5 La,ir 2t)5@b5@t,3 /
4. Status Per$a'ia 0. Ka'i 1. Ti!a$ Ka'i
6. Keba)saa I!%esia NIK
Asi) Ne)ara Asa5
N%. Pas#%r
7. N%. Te5e#%/Ha!#,%e
8. E+ai5
B. SUMBER PEN"HASILAN
Pe),asi5a !a5a+ ,ubu)a $er&a 0. PNS 1. TNI/POLRI
4. Pesiua 6. Pe)a'ai S'asta
7. Pe)a'ai BUMN/BUMD 8. Pe)a'ai Ba!a Pub5i$
9. Pe&abat Ne)ara/Daera, :.
;. Pe)a'ai Lai(a Uraia
Ke)iata Usa,a
Mer$ Da)a)/Usa,a
Me+i5i$i Kar(a'a =a Ti!a$
Met%!e Pe+bu$ua/Peatata Pe+bu$ua Peatata
Pe$er&aa Bebas
Mer$ Da)a)/Usa,a
Me+i5i$i Kar(a'a =a Ti!a$
Met%!e Pe+bu$ua/Peatata Pe+bu$ua Peatata
Lai(a
Pe$er&a #a!a #e+beri $er&a (a) ti!a$ ter+asseba)ai sub&e$ #a&a$
8/10/2019 Formulir Permohonan Sesuai Perda 20.xls
8/30
B. ALAMAT
0. A5a+at Te+#at Ti))a5 2ti!a$ #er5u !iisi !a5a+ ,a5 #e!a*tara aba) !a OPTT3
Ja5a
B5%$
N%+%r RT / R- /
Ke5ura,a/Desa
Kea+ata
K%ta/Kabu#ate
K%!e P%s
Pr%>isi
N%+%r Te5e#%/Ha!#,%e N%. Fa$si+i5e
1. A5a+at D%+isi5i sesuai !e)a KTP 2ti!a$ #er5u !iisi &i$a sa+a !e)a a5a+at te+#at ti))a53
Ja5a
B5%$
N%+%r RT / R- /
Ke5ura,a/Desa
Kea+ata
K%ta/Kabu#ate
K%!e P%s
Pr%>isi
N%+%r Te5e#%/Ha!#,%e N%. Fa$si+i5e
4. A5a+at Te+#at Usa,a
Ja5a
B5%$
N%+%r RT / R- /
Ke5ura,a/Desa
Kea+ata
K%ta/Kabu#ate
K%!e P%s
Pr%>isi
N%+%r Te5e#%/Ha!#,%e N%. Fa$si+i5e
D. INFORMASI TAMBAHAN
Ju+5a, Ta))u)a
Kisara Pe),asi5a Per Bu5a Kura) !ari R# 1.
8/10/2019 Formulir Permohonan Sesuai Perda 20.xls
9/30
/OPTT3
KLU
Diisi %5e, #etu)as
KLU
Diisi %5e, #etu)as
KLU
Diisi %5e, #etu)as
KLU
Diisi %5e, #etu)as
8/10/2019 Formulir Permohonan Sesuai Perda 20.xls
10/30
'a a#a (a) te5a, sa(a berita,u$a !i
8/10/2019 Formulir Permohonan Sesuai Perda 20.xls
11/30
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
FORMULIR PEN"UKUHAN PEN"USAHA KENA PAJAKSEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri ta!a " #a!a $%ta$ &a'aba (a) sesuai
Jeis Pe)u$u,a Per+%,%a -a&ib Pa&a$ Pe)u$u,a Seara Jabata
N%+%r LH/LHP
Kate)%ri 0. Ba!a 0.a. Pusat 0.b. Caba)
1. Ora) Priba!i 1.a. Pusat 1.b. Caba) 1.. Ora) Priba!i Pe
4. J%it O#erati% 2JO3 4.a. Pusat 4.b. Caba)
NP-P
A. IDENTITAS WAJIB PAJAK
0. Na+a -a&ib Pa&a$
Ge5ar De#a Ge5ar Be5a$a)
1. Jeis Usa,a/Ke)iata
4. Mere$ Da)a)/Usa,a
6. A5a+at te+#at $e!u!u$a
Ja5a
B5%$
N%+%r RT / R- /
Ke5ura,a/Desa
Kea+ata
K%ta/Kabu#ate
Pr%>isi
K%!e P%s
N%+%r Te5e#% N%. Fa$si+i5e
N%+%r Ha!#,%e
E+ai5
7. Status Ke#e+i5i$a te+#at $e)iata usa,a?
Mi5i$ Priba!i/Perusa,aa
Se'a/K%tra$
Lai@Lai 2sebut$a3.........................................................................................................
8. I!etitas Pi+#ia/Pea))u) Ja'ab 2K,usus -P Ba!a3?
Na+a
Jabata
Keba)saa I!%esia NIK
Asi) Ne)ara Asa5
N%. Pas#%r
NP-P
8/10/2019 Formulir Permohonan Sesuai Perda 20.xls
12/30
A5a+at D%+isi5i sesuai KTP?
Ja5a
B5%$
N%+%r RT / R- /
Ke5ura,a/Desa
Kea+ata
K%ta/Kabu#ate
Pr%>isi
K%!e P%s
N%+%r Te5e#% N%. Fa$si+i5e
N%. Ha!#,%e
E+ai5
B. PERN!ATAAN
.. ta))a5
Petu)as Pe+%,%
Te5a, !ite5iti ?
Le)$a# !a Bear .
-P Be5u+ !i$u$u,$a sebe5u+(a NIP
De)a +e(a!ari se#eu,(a a$a se)a5a a$ibat(a ter+asu$ sa$si@sa$si sesuai !e)a $etetua #eru!a)@u!a)a (a) ber5a$u sa(a(a) te5a, sa(a berita,u$a !i atas a!a5a, bear !a 5e)$a#
8/10/2019 Formulir Permohonan Sesuai Perda 20.xls
13/30
usa,a Tertetu
KLU
2!iisi %5e, #etu)as3
8/10/2019 Formulir Permohonan Sesuai Perda 20.xls
14/30
+e(ata$a ba,'a a#a
8/10/2019 Formulir Permohonan Sesuai Perda 20.xls
15/30
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
FORMULIR PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAKSEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri ta!a " #a!a $%ta$ &a'aba (a) sesuai
Jeis Peruba,a Per+%,%a -a&ib Pa&a$ Peruba,a Data Seara Jabata
A. IDENTITAS WAJIB PAJAK
0. N%+%r P%$%$ -a&ib Pa&a$
1. Na+a -a&ib Pa&a$
Ge5ar De#a Ge5ar Be5a$a)
B. PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK ORAN" PRIBADI
0. Peruba,a Kate)%ri 0. Ora) Priba!i
-P Ora) Priba!i 1. -aita (a) te5a, ,i!u# ter#isa, ber!asar$a #utusa ,u$u+ 2HB3
4. Istri !e)a #er&a&ia #e+isa,a ,arta !a #e),asi5a 2PH3
6. Istri +e+i5i, +e&a5a$a ,a$ !a $e'a&iba #er#a&a$a ter#isa, 2MT3
7. -arisa (a) be5u+ terba)i seba)ai satu $esatua +e))ati$a (a) ber,a$ 2-HT3
1. Peruba,a I!etitas -a&ib Pa&a$
Na+a -a&ib Pa&a$
Ge5ar De#a Ge5ar Be5a$a)
Te+#at/Ta))a5 La,ir 2t)5@b5@t,3 /
Status Per$a'ia 0. Ka'i 1. Ti!a$ Ka'i
Keba)saa I!%esia NIK
Asi) Ne)ara Asa5
N%. Pas#%r
N%+%r Te5e#%/Ha!#,%e
E@+ai5
4. Peruba,a Su+ber Pe),asi5a
Pe),asi5a !a5a+ ,ubu)a 0. PNS 1. TNI/POLRI
Ker&a 4. Pesiua 6. Pe)a'ai S'asta
7. Pe)a'ai BUMN/BUMD 8. Pe)a'ai Ba!a Pub5i$ Diisi
9. Pe&abat Ne)ara/Daera, :. Pe$er&a #a!a #e+beri $er&a (a) ti!a$ ter+asu$
seba)ai sub&e$ #a&a$
;. Pe)a'ai Lai(a Uraia
Ke)iata Usa,a KLU
Diisi
Mer$ Da)a)/Usa,a
Me+i5i$i Kar(a'a =a Ti!a$
Met%!e Pe+bu$ua/Peatata Pe+bu$ua Peatata
Pe$er&aa Bebas KLU
Diisi
Mer$ Da)a)/Usa,a
Me+i5i$i Kar(a'a =a Ti!a$
Met%!e Pe+bu$ua/Peatata Pe+bu$ua Peatata
Lai(a KLU
Diisi
8/10/2019 Formulir Permohonan Sesuai Perda 20.xls
16/30
6. Peruba,a A5a+at Te+#at Ti))a5
D%+isi5i KTP
Te+#at Usa,a
A5a+at Baru?
Ja5a
B5%$
N%+%r RT / R- /
Ke5ura,a/Desa
Kea+ata
K%ta/Kabu#ate
K%!e P%s
Pr%>isi
N%+%r Te5e#%/Ha!#,%e N%. Fa$si+i5e
. PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK BADAN
C.0 PERUBAHAN DATA -AJIB PAJAK BADAN 2$eua5i Be!a,ara3
0. Peruba,a Betu$ Ba!a 0. Perser%a Terbatas 2PT3 1. Perser%a K%+e!iter 2C3 4. Perser%a 5a
6. BUMN/BUMD 7. Fir+a 2Fa3 8. K%)si
9. K%#erasi :. Daa Pesiu ;. Perse$utua
0estasi K%5e$ti* 08. Betu$ Usa,a Teta# 2BUT3
1. Peruba,a Per+%!a5a/Ke#e+i5i$a PMA PMD Pe+erita, Lai(a
4. Peruba,a a+a -a&ib Pa&a$
6. Peruba,a A5a+at Te+#at Ke!u!u$a
Ja5a
B5%$
N%+%r RT / R- /
Ke5ura,a/Desa
Kea+ata
K%ta/Kabu#ate
K%!e P%s
Pr%>isi
Te5e#% / Fa$si+i5e !a E+ai5
N%+%r Te5e#% N%. Fa$si+i5e
E+ai5
7. D%$u+e Dasar Pe!iria !a/atau #eruba,a tera$,ir ?
N%+%r A$ta
Te+#at/Ta))a5 A$ta 2t)5@b5@t,3 /
Na+a N%taris
N%+%r A$ta Peruba,a
8. Peruba,a Ta,u Bu$u s.!.
9. Peruba,a Jeis Usa,a / Ke)iata
2
:. Mer$ Da)a) / Usa,a
8/10/2019 Formulir Permohonan Sesuai Perda 20.xls
17/30
;. Peruba,a Pi+#ia/Pea))u) Ja'ab?
Na+a
Jabata
Keba)saa I!%esia NIK
Asi) Ne)ara Asa5
N%. Pas#%r
NP-P
A5a+at D%+isi5i
Ja5a
B5%$
N%+%r RT / R- /
Ke5ura,a/Desa
Kea+ata
K%ta/Kabu#ate
Pr%>isi
K%!e P%s
N%+%r Te5e#% N%. Fa$si+i5e
N%. Ha!#,%e
E+ai5
C.2. PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK BENDAHARA
10.Na+a Res+i Be!a,ara
11.Na+a Satua Ker&a/Istasi
12.N%+%r Surat Peu&u$a
13.A5a+at Satua Ker&a/Istasi
Ja5a
B5%$
N%+%r RT / R- /
Ke5ura,a/Desa
Kea+ata
K%ta/Kabu#ate
K%!e P%s
Pr%>isi
Te5e#% / Fa$si+i5e !a E+ai5
N%+%r Te5e#% N%. Fa$si+i5e
E+ai5
8/10/2019 Formulir Permohonan Sesuai Perda 20.xls
18/30
I!etitas Pe&abat Be!a,ara
14.Na+a Pe)a'ai (a) !itu&u$
seba)ai Be!a,ara
NIK
NP-P Priba!i Pe&abat Be!a,ara
15 Alamat Domisili
Ja5a
B5%$
N%+%r RT / R- /
Ke5ura,a/Desa
Kea+ata
K%ta/Kabu#ate
Pr%>isi
K%!e P%s
N%+%r Te5e#% N%. Fa$si+i5e
N%. Ha!#,%e
E+ai5
D. PERN!ATAAN
.. ta))a5
Petu)as Pe+%,%
Te5a, !ite5iti ?
Le)$a# !a Bear
.
NIP
De)a +e(a!ari se#eu,(a a$a se)a5a a$ibat(a ter+asu$ sa$si@sa$si sesuai !e)a $etetua #eru!a)@u!a)a (a) ber5a$u sa(a(a) te5a, sa(a berita,u$a !i atas a!a5a, bear !a 5e)$a#
8/10/2019 Formulir Permohonan Sesuai Perda 20.xls
19/30
5e, #etu)as
5e, #etu)as
5e, #etu)as
5e, #etu)as
8/10/2019 Formulir Permohonan Sesuai Perda 20.xls
20/30
i(a
Per$u+#u5a
S%sia5 P%5iti$
iisi %5e, Petu)as3
8/10/2019 Formulir Permohonan Sesuai Perda 20.xls
21/30
8/10/2019 Formulir Permohonan Sesuai Perda 20.xls
22/30
e(ata$a ba,'a a#a
8/10/2019 Formulir Permohonan Sesuai Perda 20.xls
23/30
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
FORMULIR PERMOHONAN PENETAPAN WAJIB PAJAK NON EFEKTISEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri ta!a " #a!a $%ta$ &a'aba (a) sesuai
Jeis Peeta#a Per+%,%a -a&ib Pa&a$ Peeta#a Data Seara Jabata
N%+%r LH/LHP
A. IDENTITAS WAJIB PAJAK
0. N%+%r P%$%$ -a&ib Pa&a$
1. Na+a -a&ib Pa&a$
Ge5ar De#a Ge5ar Be5a$a)
B. ALASAN PERMOHONAN NON EFEKTIF
-a&ib Pa&a$ OP (a) +e&a5a$a usa,a atau #e$er&aa bebas teta#i seara (ata ti!a$ 5a)i +e&a5a$a $e)iata
usa,a atau ti!a$ 5a)i +e5a$u$a #e$er&aa bebas
-a&ib Pa&a$ OP (a) ti!a$ +e&a5a$a $e)iata usa,a atau #e$er&aa bebas !a #e),asi5a(a !i ba'a, PTKP
-a&ib Pa&a$ OP (a) berte+#at ti))a5 atau bera!a atau be$er&a !i 5uar e)eri 5ebi, !ari 0:4 ,ari !a5a+ &a)$a
'a$tu 01 2!ua be5as3 bu5a !a ti!a$ ber+a$su! +ei))a5$a I!%esia utu$ se5a+a@5a+a(a
-a&ib Pa&a$ (a) +e)a&u$a #er+%,%a #e),a#usa !a be5u+ !iterbit$a $e#utusa
-a&ib Pa&a$ (a) ti!a$ 5a)i +e+eu,i #ers(arata sub&e$ti* !a/atau %b&e$ti* teta#i be5u+ !i5a$u$a #e),a#usa NP-P
A5asa 5ai(a?
. PERN!ATAAN
.. ta))a5
Petu)as Pe+%,%
Te5a, !ite5iti ?
Le)$a# !a Bear
.NIP
De)a +e(a!ari se#eu,(a a$a se)a5a a$ibat(a ter+asu$ sa$si@sa$si sesuai !e)a $etetua #eru!a)@u!a)a (a) ber5a$u sa(a(a) te5a, sa(a berita,u$a !i atas a!a5a, bear !a 5e)$a#
8/10/2019 Formulir Permohonan Sesuai Perda 20.xls
24/30
+e(ata$a ba,'a a#a
8/10/2019 Formulir Permohonan Sesuai Perda 20.xls
25/30
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
FORMULIR PEMINDAHAN WAJIB PAJAKSEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri ta!a " #a!a $%ta$ &a'aba (a) sesuai
Jeis Pe+i!a,a Per+%,%a -a&ib Pa&a$ Pe+i!a,a Seara Jabata
N%+%r LH/LHP
Kate)%ri 0. Ora) Priba!i 1. Ba!a
A.IDENTITAS WAJIB PAJAK
0. N%+%r P%$%$ -a&ib Pa&a$
1. Na+a -a&ib Pa&a$
Ge5ar De#a Ge5ar Be5a$a)
B. ALAMAT BARU
A5a+at Te+#at Ti))a5/Te+#at Ke!u!u$a
Ja5a
B5%$
N%+%r RT / R- /
Ke5ura,a/Desa
Kea+ata
K%ta/Kabu#ate
Pr%>isi
K%!e P%s
N%+%r Te5e#% N%. Fa$si+i5e
N%+%r Ha!#,%e
E+ai5
. PERN!ATAAN
.. ta))a5
Petu)as Pe+%,%
Te5a, !ite5iti ?
Le)$a# !a Bear
.
NIP
De)a +e(a!ari se#eu,(a a$a se)a5a a$ibat(a ter+asu$ sa$si@sa$si sesuai !e)a $etetua #eru!a)@u!a)a (a) ber5a$u sa(a +(a) te5a, sa(a berita,u$a !i atas a!a5a, bear !a 5e)$a#
8/10/2019 Formulir Permohonan Sesuai Perda 20.xls
26/30
(ata$a ba,'a a#a
8/10/2019 Formulir Permohonan Sesuai Perda 20.xls
27/30
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
FORMULIR PEN"HAPUSAN NOMOR POKOK WAJIB PAJAKSEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri ta!a " #a!a $%ta$ &a'aba (a) sesuai
Jeis Pe),a#usa Per+%,%a -a&ib Pa&a$ Seara Jabata
N%+%r LH/LHP
A. IDENTITAS WAJIB PAJAK
0. N%+%r P%$%$ -a&ib Pa&a$
1. Na+a -a&ib Pa&a$
Ge5ar De#a Ge5ar Be5a$a)
B. ALASAN PEN"HAPUSAN NPWP
-a&ib Pa&a$ OP (a) te5a, +ei))a5 !uia !a ti!a$ +ei))a5$a 'arisa
-a&ib Pa&a$ be!a,ara #e+erita, (a) ti!a$ 5a)i +e+eu,i s(arat seba)ai -a&ib Pa&a$ $area (a) bersa)$uta
su!a, ti!a$ 5a)i +e5a$u$a #e+ba(ara
-a&ib Pa&a$ OP (a) te5a, +ei))a5$a I!%esia utu$ se5a+a@5a+a(a
-a&ib Pa&a$ (a) +e+i5i$i 5ebi, !ari 0 2satu3 NP-P utu$ +eetu$a NP-P (a) !a#at !i)ua$a seba)ai saraa
a!+iistrati* !a5a+ #e5a$saaa ,a$ !a #e+eu,a $e'a&iba #er#a&a$a
-a&ib Pa&a$ OP (a) berstatus seba)ai #e)urus $%+isaris #e+e)a) sa,a+/#e+i5i$ !a #e)a'ai (a) te5a,
!iberi$a NP-P +e5a5ui #e+beri $er&a/be!a,ara #e+erita, !a #e),asi5a et%(a ti!a$ +e5ebi,i PTKP
-a&ib Pa&a$ Ba!a $at%r #er'a$i5a #erusa,aa asi) (a) ti!a$ +e+#u(ai $e'a&iba PP, Ba!a (a) te5a,
+e),eti$a $e)iata usa,a(a
-arisa (a) be5u+ terba)i !a5a+ $e!u!u$a seba)ai Sub&e$ Pa&a$ su!a, se5esai !iba)i
-aita (a) sebe5u+(a te5a, +e+i5i$i NP-P !a +ei$a, ta#a +e+buat #er&a&ia #e+isa,a ,arta !a
#e),asi5a serta ti!a$ i)i +e5a$saa$a ,a$ !a +e+eu,i $e'a&iba #er#a&a$aa(a ter#isa, !ari sua+i(a
-aita $a'i (a) +e+i5i$i NP-P berbe!a !e)a NP-P sua+i !a #e5a$saaa ,a$ !a #e+eu,a
$e'a&iba #er#a&a$a(a !i)abu)$a !e)a sua+i(a
Aa$ be5u+ !e'asa (a) te5a, +ei5i$i NP-P
-a&ib Pa&a$ betu$ usa,a teta# (a) te5a, +e),eti$a $e)iata usa,a(a !i I!%esia
-a&ib Pa&a$ ba!a tertetu se5ai #erser%a terbatas !e)a status ti!a$ a$ti* 2% e*e$ti*3 (a) ti!a$ +e+#u(ai
$e'a&iba PP, !a seara (ata ti!a$ +eu&u$$a a!a(a $e)iata usa,a
A5asa 5ai(a?
. PERN!ATAAN
.. ta))a5
Petu)as Pe+%,%
Te5a, !ite5iti ?
Le)$a# !a Bear
.
NIP
De)a +e(a!ari se#eu,(a a$a se)a5a a$ibat(a ter+asu$ sa$si@sa$si sesuai !e)a $etetua #eru!a)@u!a)a (a) ber5a$u sa(a +(a) te5a, sa(a berita,u$a !i atas a!a5a, bear !a 5e)$a#
8/10/2019 Formulir Permohonan Sesuai Perda 20.xls
28/30
(ata$a ba,'a a#a
8/10/2019 Formulir Permohonan Sesuai Perda 20.xls
29/30
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
FORMULIR PENABUTAN PEN"UKUHAN PEN"USAHA KENA PAJAKSEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri ta!a " #a!a $%ta$ &a'aba (a) sesuai
Jeis Peabuta Per+%,%a -a&ib Pa&a$ Seara Jabata
N%+%r LH/LHP
A. IDENTITAS WAJIB PAJAK
0. N%+%r P%$%$ -a&ib Pa&a$
1. Na+a -a&ib Pa&a$
Ge5ar De#a Ge5ar Be5a$a)
B. ALASAN PENABUTAN PEN"UKUHAN PKP
Pe)usa,a Kea Pa&a$ OP (a) te5a, +ei))a5 !uia
Pe)usa,a Kea Pa&a$ te5a, !i#usat$a te+#at teruta)(a PPN !i te+#at 5ai
Pe)usa,a Kea Pa&a$ (a) #i!a, a5a+at te+#at ti))a5 te+#at $e!u!u$a !a/atau te+#at $e)iata usa,a $e 'i5a(a, $er&a KPP
5ai(a. Pr%ses #eabuta #e)u$u,a PKP !a5a+ #r%ses #e+i!a,a ti!a$ +e),i5a)$a ,a$ !a $e'a&iba -P seba)ai PKP
Pe)usa,a Kea Pa&a$ (a) &u+5a, #ere!ara usa,a !a/atau #eeri+aa brut%(a utu$ 0 2satu3 ta,u bu$u ti!a$ +e5ebi,i batas &u+5a,
#ere!ara usa,a !a/atau #eeri+aa brut% utu$ #e)usa,a $ei5 !a ti!a$ +e+i5i, utu$ +e&a!i Pe)usa,a Kea Pa&a$
Pe)usa,a Kea Pa&a$ se5ai #erser%a terbatas !e)a status ti!a$ a$ti* 2% e*e$ti*3 !a seara (ata ti!a$ +eu&u$$a a!a(a
$e)iata usa,a
Pe)usa, Kea Pa&a$ (a) ti!a$ +e(a+#ai$a SPT Masa PPN utu$ +asa #a&a$ Jauari s/! Dese+ber
Pe)usa,a Kea Pa&a$ (a) +e(a+#ai$a SPT Masa PPN (a) #a&a$ $e5uara !a #a&a$ +asu$a(a i,i5 utu$ +asa #a&a$
Jauari s/! Dese+ber
Pe)usa,a Kea Pa&a$ betu$ usa,a teta# (a) te5a, +e),eti$a $e)iata usa,a(a !i I!%esia
A5asa 5ai(a?
. PERN!ATAAN
.. ta))a5
Petu)as Pe+%,%
Te5a, !ite5iti ?
Le)$a# !a Bear
.
NIP
De)a +e(a!ari se#eu,(a a$a se)a5a a$ibat(a ter+asu$ sa$si@sa$si sesuai !e)a $etetua #eru!a)@u!a)a (a) ber5a$u sa(a +e(a) te5a, sa(a berita,u$a !i atas a!a5a, bear !a 5e)$a#
8/10/2019 Formulir Permohonan Sesuai Perda 20.xls
30/30
(ata$a ba,'a a#a