Formulir Permohonan Sesuai Perda 20.xls

8/10/2019 Formulir Permohonan Sesuai Perda 20.xls

1/30

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK BADANSEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri ta!a " #a!a $%ta$ &a'aba (a) sesuai

Jeis Pe!a*tara Per+%,%a -a&ib Pa&a$ Pe!a*tara Seara Jabata

N%+%r LH/LHP

Kate)%ri 0. Ba!a

1. J%it O#erati% 2JO3

4. Kat%r Per'a$i5a Perusa,aa Asi)

6. Be!a,ara

7. Pe(e5e))ara Ke)iata

NP-P Pusat 2!iisi utu$ #e!a*tara 'a&ib #a&a$ !e)a status Caba)3

Status Pusat / Caba) Pusat Caba)

A. IDENTITAS WAJIB PAJAK (Selain Bendahara)

0. Betu$ Ba!a 0. Perser%a Terbatas 2PT3 1. Perser%a K%+e!iter 2C3 4. Perser%a 5ai(a

6. BUMN/BUMD 7. Fir+a 2Fa3 8. K%)si

9. K%#erasi :. Daa Pesiu ;. Perse$utua !a

0estasi

08. Betu$ Usa,a Teta# 2BUT3

1. Per+%!a5a/Ke#e+i5i$a PMA PMD Pe+erita, Lai(a

4. Na+a -a&ib Pa&a$

6. A5a+at te+#at $e!u!u$a

Ja5a

B5%$

N%+%r RT / R- /

Ke5ura,a/Desa

Kea+ata

K%ta/Kabu#ate

K%!e P%s

Pr%>isi

Te5e#% / Fa$si+i5e !a E+ai5

N%+%r Te5e#% N%. Fa$si+i5e

E+ai5

7. D%$u+e Dasar Pe!iria !a/atau Peruba,a tera$,ir ?

N%+%r A$ta

Te+#at/Ta))a5 A$ta 2t)5@b5@t,3 /

Na+a N%taris

N%+%r A$ta Peruba,a

8. Ta,u Bu$u s.!.

9. Jeis Usa,a / Ke)iata

:. Mer$ Da)a) / Usa,a


2/30

;. I!etitas Pi+#ia/Pea))u) Ja'ab

Na+a

Jabata

Keba)saa I!%esia NIK

Asi) Ne)ara Asa5

N%. Pas#%r

NP-P

A5a+at D%+isi5i

Ja5a

B5%$

N%+%r RT / R- /

Ke5ura,a/Desa

Kea+ata

K%ta/Kabu#ate

Pr%>isi

K%!e P%s


N%. Ha!#,%e

E+ai5

B. BENDAHARA

0. Na+a Res+i Be!a,ara

1. Na+a Satua Ker&a/Istasi

4. N%+%r Surat Peu&u$a

6. A5a+at Satua Ker&a/Istasi

Ja5a

B5%$

N%+%r RT / R- /

Ke5ura,a/Desa

Kea+ata

K%ta/Kabu#ate

K%!e P%s

Pr%>isi



E+ai5

I!etitas Pe&abat Be!a,ara

7. Na+a Pe)a'ai (a) !itu&u$seba)ai Be!a,ara

NIK

NP-P Priba!i Pe&abat Be!a,ara


3/30

A5a+at D%+isi5i

Ja5a

B5%$

N%+%r RT / R- /

Ke5ura,a/Desa

Kea+ata

K%ta/Kabu#ate

Pr%>isi

K%!e P%s


N%. Ha!#,%e

E+ai5

. PERN!ATAAN

.. ta))a5

Petu)as Pe+%,%

Te5a, !ite5iti ?

Le)$a# !a Bear .

-P Be5u+ ter!a*tar sebe5u+(a NIP

De)a +e(a!ari se#eu,(a a$a se)a5a a$ibat(a ter+asu$ sa$si@sa$si sesuai !e)a $etetua #eru!a)@u!a)a (a) ber5a$u sa(a +(a) te5a, sa(a berita,u$a !i atas a!a5a, bear !a 5e)$a#


4/30

er$u+#u5a

P%5iti$

K%5e$ti*

2Diisi %5e, Petu)as3


5/30


6/30

(ata$a ba,'a a#a


7/30



FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK ORAN" PRIBADISEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri ta!a " #a!a $%ta$ &a'aba (a) sesuai

Jeis Pe!a*tara Per+%,%a -a&ib Pa&a$ Pe!a*tara Seara Jabata

N%+%r LH/LHP

Kate)%ri 0. Ora) Priba!i

1. -aita (a) te5a, ,i!u# ter#isa, ber!asar$a #utusa ,u$u+ 2HB3

4. Istri !e)a #er&a&ia #e+isa,a ,arta !a #e),asi5a 2PH3

6. Istri +e+i5i, +e&a5a$a ,a$ !a $e'a&iba #er#a&a$a ter#isa, 2MT3

7. -arisa (a) be5u+ terba)i seba)ai satu $esatua +e))ati$a (a) ber,a$ 2-HT3

Status Pusat / Caba) NP-P I!u$/Pusat 2!iisi utu$ #e!a*tara 'a&ib #a&a$ $ate)%ri %+%r 46 atau status ab

Pusat Caba) OPTT

A. IDENTITAS WAJIB PAJAK

0. Na+a -a&ib Pa&a$

Ge5ar De#a Ge5ar Be5a$a)

1. Te+#at/Ta))a5 La,ir 2t)5@b5@t,3 /

4. Status Per$a'ia 0. Ka'i 1. Ti!a$ Ka'i

6. Keba)saa I!%esia NIK

Asi) Ne)ara Asa5

N%. Pas#%r

7. N%. Te5e#%/Ha!#,%e

8. E+ai5

B. SUMBER PEN"HASILAN

Pe),asi5a !a5a+ ,ubu)a $er&a 0. PNS 1. TNI/POLRI

4. Pesiua 6. Pe)a'ai S'asta

7. Pe)a'ai BUMN/BUMD 8. Pe)a'ai Ba!a Pub5i$

9. Pe&abat Ne)ara/Daera, :.

;. Pe)a'ai Lai(a Uraia

Ke)iata Usa,a

Mer$ Da)a)/Usa,a

Me+i5i$i Kar(a'a =a Ti!a$

Met%!e Pe+bu$ua/Peatata Pe+bu$ua Peatata

Pe$er&aa Bebas

Mer$ Da)a)/Usa,a



Lai(a

Pe$er&a #a!a #e+beri $er&a (a) ti!a$ ter+asseba)ai sub&e$ #a&a$


8/30

B. ALAMAT

0. A5a+at Te+#at Ti))a5 2ti!a$ #er5u !iisi !a5a+ ,a5 #e!a*tara aba) !a OPTT3

Ja5a

B5%$

N%+%r RT / R- /

Ke5ura,a/Desa

Kea+ata

K%ta/Kabu#ate

K%!e P%s

Pr%>isi

N%+%r Te5e#%/Ha!#,%e N%. Fa$si+i5e

1. A5a+at D%+isi5i sesuai !e)a KTP 2ti!a$ #er5u !iisi &i$a sa+a !e)a a5a+at te+#at ti))a53

Ja5a

B5%$

N%+%r RT / R- /

Ke5ura,a/Desa

Kea+ata

K%ta/Kabu#ate

K%!e P%s

Pr%>isi


4. A5a+at Te+#at Usa,a

Ja5a

B5%$

N%+%r RT / R- /

Ke5ura,a/Desa

Kea+ata

K%ta/Kabu#ate

K%!e P%s

Pr%>isi


D. INFORMASI TAMBAHAN

Ju+5a, Ta))u)a

Kisara Pe),asi5a Per Bu5a Kura) !ari R# 1.


9/30

/OPTT3

KLU

Diisi %5e, #etu)as

KLU

Diisi %5e, #etu)as

KLU

Diisi %5e, #etu)as

KLU

Diisi %5e, #etu)as


10/30

'a a#a (a) te5a, sa(a berita,u$a !i


11/30



FORMULIR PEN"UKUHAN PEN"USAHA KENA PAJAKSEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri ta!a " #a!a $%ta$ &a'aba (a) sesuai

Jeis Pe)u$u,a Per+%,%a -a&ib Pa&a$ Pe)u$u,a Seara Jabata

N%+%r LH/LHP

Kate)%ri 0. Ba!a 0.a. Pusat 0.b. Caba)

1. Ora) Priba!i 1.a. Pusat 1.b. Caba) 1.. Ora) Priba!i Pe

4. J%it O#erati% 2JO3 4.a. Pusat 4.b. Caba)

NP-P


0. Na+a -a&ib Pa&a$


1. Jeis Usa,a/Ke)iata

4. Mere$ Da)a)/Usa,a

6. A5a+at te+#at $e!u!u$a

Ja5a

B5%$

N%+%r RT / R- /

Ke5ura,a/Desa

Kea+ata

K%ta/Kabu#ate

Pr%>isi

K%!e P%s


N%+%r Ha!#,%e

E+ai5

7. Status Ke#e+i5i$a te+#at $e)iata usa,a?

Mi5i$ Priba!i/Perusa,aa

Se'a/K%tra$

Lai@Lai 2sebut$a3.........................................................................................................

8. I!etitas Pi+#ia/Pea))u) Ja'ab 2K,usus -P Ba!a3?

Na+a

Jabata


Asi) Ne)ara Asa5

N%. Pas#%r

NP-P


12/30

A5a+at D%+isi5i sesuai KTP?

Ja5a

B5%$

N%+%r RT / R- /

Ke5ura,a/Desa

Kea+ata

K%ta/Kabu#ate

Pr%>isi

K%!e P%s


N%. Ha!#,%e

E+ai5

B. PERN!ATAAN

.. ta))a5

Petu)as Pe+%,%

Te5a, !ite5iti ?

Le)$a# !a Bear .

-P Be5u+ !i$u$u,$a sebe5u+(a NIP

De)a +e(a!ari se#eu,(a a$a se)a5a a$ibat(a ter+asu$ sa$si@sa$si sesuai !e)a $etetua #eru!a)@u!a)a (a) ber5a$u sa(a(a) te5a, sa(a berita,u$a !i atas a!a5a, bear !a 5e)$a#


13/30

usa,a Tertetu

KLU

2!iisi %5e, #etu)as3


14/30

+e(ata$a ba,'a a#a


15/30



FORMULIR PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAKSEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri ta!a " #a!a $%ta$ &a'aba (a) sesuai

Jeis Peruba,a Per+%,%a -a&ib Pa&a$ Peruba,a Data Seara Jabata


0. N%+%r P%$%$ -a&ib Pa&a$

1. Na+a -a&ib Pa&a$


B. PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK ORAN" PRIBADI

0. Peruba,a Kate)%ri 0. Ora) Priba!i

-P Ora) Priba!i 1. -aita (a) te5a, ,i!u# ter#isa, ber!asar$a #utusa ,u$u+ 2HB3

4. Istri !e)a #er&a&ia #e+isa,a ,arta !a #e),asi5a 2PH3

6. Istri +e+i5i, +e&a5a$a ,a$ !a $e'a&iba #er#a&a$a ter#isa, 2MT3

7. -arisa (a) be5u+ terba)i seba)ai satu $esatua +e))ati$a (a) ber,a$ 2-HT3

1. Peruba,a I!etitas -a&ib Pa&a$

Na+a -a&ib Pa&a$


Te+#at/Ta))a5 La,ir 2t)5@b5@t,3 /

Status Per$a'ia 0. Ka'i 1. Ti!a$ Ka'i


Asi) Ne)ara Asa5

N%. Pas#%r

N%+%r Te5e#%/Ha!#,%e

E@+ai5

4. Peruba,a Su+ber Pe),asi5a

Pe),asi5a !a5a+ ,ubu)a 0. PNS 1. TNI/POLRI

Ker&a 4. Pesiua 6. Pe)a'ai S'asta

7. Pe)a'ai BUMN/BUMD 8. Pe)a'ai Ba!a Pub5i$ Diisi

9. Pe&abat Ne)ara/Daera, :. Pe$er&a #a!a #e+beri $er&a (a) ti!a$ ter+asu$

seba)ai sub&e$ #a&a$

;. Pe)a'ai Lai(a Uraia

Ke)iata Usa,a KLU

Diisi

Mer$ Da)a)/Usa,a



Pe$er&aa Bebas KLU

Diisi

Mer$ Da)a)/Usa,a



Lai(a KLU

Diisi


16/30

6. Peruba,a A5a+at Te+#at Ti))a5

D%+isi5i KTP

Te+#at Usa,a

A5a+at Baru?

Ja5a

B5%$

N%+%r RT / R- /

Ke5ura,a/Desa

Kea+ata

K%ta/Kabu#ate

K%!e P%s

Pr%>isi


. PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK BADAN

C.0 PERUBAHAN DATA -AJIB PAJAK BADAN 2$eua5i Be!a,ara3

0. Peruba,a Betu$ Ba!a 0. Perser%a Terbatas 2PT3 1. Perser%a K%+e!iter 2C3 4. Perser%a 5a

6. BUMN/BUMD 7. Fir+a 2Fa3 8. K%)si

9. K%#erasi :. Daa Pesiu ;. Perse$utua

0estasi K%5e$ti* 08. Betu$ Usa,a Teta# 2BUT3

1. Peruba,a Per+%!a5a/Ke#e+i5i$a PMA PMD Pe+erita, Lai(a

4. Peruba,a a+a -a&ib Pa&a$

6. Peruba,a A5a+at Te+#at Ke!u!u$a

Ja5a

B5%$

N%+%r RT / R- /

Ke5ura,a/Desa

Kea+ata

K%ta/Kabu#ate

K%!e P%s

Pr%>isi



E+ai5

7. D%$u+e Dasar Pe!iria !a/atau #eruba,a tera$,ir ?

N%+%r A$ta

Te+#at/Ta))a5 A$ta 2t)5@b5@t,3 /

Na+a N%taris

N%+%r A$ta Peruba,a

8. Peruba,a Ta,u Bu$u s.!.

9. Peruba,a Jeis Usa,a / Ke)iata

2

:. Mer$ Da)a) / Usa,a


17/30

;. Peruba,a Pi+#ia/Pea))u) Ja'ab?

Na+a

Jabata


Asi) Ne)ara Asa5

N%. Pas#%r

NP-P

A5a+at D%+isi5i

Ja5a

B5%$

N%+%r RT / R- /

Ke5ura,a/Desa

Kea+ata

K%ta/Kabu#ate

Pr%>isi

K%!e P%s


N%. Ha!#,%e

E+ai5

C.2. PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK BENDAHARA

10.Na+a Res+i Be!a,ara

11.Na+a Satua Ker&a/Istasi

12.N%+%r Surat Peu&u$a

13.A5a+at Satua Ker&a/Istasi

Ja5a

B5%$

N%+%r RT / R- /

Ke5ura,a/Desa

Kea+ata

K%ta/Kabu#ate

K%!e P%s

Pr%>isi



E+ai5


18/30

I!etitas Pe&abat Be!a,ara

14.Na+a Pe)a'ai (a) !itu&u$

seba)ai Be!a,ara

NIK

NP-P Priba!i Pe&abat Be!a,ara

15 Alamat Domisili

Ja5a

B5%$

N%+%r RT / R- /

Ke5ura,a/Desa

Kea+ata

K%ta/Kabu#ate

Pr%>isi

K%!e P%s


N%. Ha!#,%e

E+ai5

D. PERN!ATAAN

.. ta))a5

Petu)as Pe+%,%

Te5a, !ite5iti ?

Le)$a# !a Bear

.

NIP



19/30

5e, #etu)as

5e, #etu)as

5e, #etu)as

5e, #etu)as


20/30

i(a

Per$u+#u5a

S%sia5 P%5iti$

iisi %5e, Petu)as3


21/30


22/30

e(ata$a ba,'a a#a


23/30



FORMULIR PERMOHONAN PENETAPAN WAJIB PAJAK NON EFEKTISEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri ta!a " #a!a $%ta$ &a'aba (a) sesuai

Jeis Peeta#a Per+%,%a -a&ib Pa&a$ Peeta#a Data Seara Jabata

N%+%r LH/LHP


0. N%+%r P%$%$ -a&ib Pa&a$

1. Na+a -a&ib Pa&a$


B. ALASAN PERMOHONAN NON EFEKTIF

-a&ib Pa&a$ OP (a) +e&a5a$a usa,a atau #e$er&aa bebas teta#i seara (ata ti!a$ 5a)i +e&a5a$a $e)iata

usa,a atau ti!a$ 5a)i +e5a$u$a #e$er&aa bebas

-a&ib Pa&a$ OP (a) ti!a$ +e&a5a$a $e)iata usa,a atau #e$er&aa bebas !a #e),asi5a(a !i ba'a, PTKP

-a&ib Pa&a$ OP (a) berte+#at ti))a5 atau bera!a atau be$er&a !i 5uar e)eri 5ebi, !ari 0:4 ,ari !a5a+ &a)$a

'a$tu 01 2!ua be5as3 bu5a !a ti!a$ ber+a$su! +ei))a5$a I!%esia utu$ se5a+a@5a+a(a

-a&ib Pa&a$ (a) +e)a&u$a #er+%,%a #e),a#usa !a be5u+ !iterbit$a $e#utusa

-a&ib Pa&a$ (a) ti!a$ 5a)i +e+eu,i #ers(arata sub&e$ti* !a/atau %b&e$ti* teta#i be5u+ !i5a$u$a #e),a#usa NP-P

A5asa 5ai(a?

. PERN!ATAAN

.. ta))a5

Petu)as Pe+%,%

Te5a, !ite5iti ?

Le)$a# !a Bear

.NIP



24/30

+e(ata$a ba,'a a#a


25/30



FORMULIR PEMINDAHAN WAJIB PAJAKSEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri ta!a " #a!a $%ta$ &a'aba (a) sesuai

Jeis Pe+i!a,a Per+%,%a -a&ib Pa&a$ Pe+i!a,a Seara Jabata

N%+%r LH/LHP

Kate)%ri 0. Ora) Priba!i 1. Ba!a

A.IDENTITAS WAJIB PAJAK

0. N%+%r P%$%$ -a&ib Pa&a$

1. Na+a -a&ib Pa&a$


B. ALAMAT BARU

A5a+at Te+#at Ti))a5/Te+#at Ke!u!u$a

Ja5a

B5%$

N%+%r RT / R- /

Ke5ura,a/Desa

Kea+ata

K%ta/Kabu#ate

Pr%>isi

K%!e P%s


N%+%r Ha!#,%e

E+ai5

. PERN!ATAAN

.. ta))a5

Petu)as Pe+%,%

Te5a, !ite5iti ?

Le)$a# !a Bear

.

NIP



26/30

(ata$a ba,'a a#a


27/30



FORMULIR PEN"HAPUSAN NOMOR POKOK WAJIB PAJAKSEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri ta!a " #a!a $%ta$ &a'aba (a) sesuai

Jeis Pe),a#usa Per+%,%a -a&ib Pa&a$ Seara Jabata

N%+%r LH/LHP


0. N%+%r P%$%$ -a&ib Pa&a$

1. Na+a -a&ib Pa&a$


B. ALASAN PEN"HAPUSAN NPWP

-a&ib Pa&a$ OP (a) te5a, +ei))a5 !uia !a ti!a$ +ei))a5$a 'arisa

-a&ib Pa&a$ be!a,ara #e+erita, (a) ti!a$ 5a)i +e+eu,i s(arat seba)ai -a&ib Pa&a$ $area (a) bersa)$uta

su!a, ti!a$ 5a)i +e5a$u$a #e+ba(ara

-a&ib Pa&a$ OP (a) te5a, +ei))a5$a I!%esia utu$ se5a+a@5a+a(a

-a&ib Pa&a$ (a) +e+i5i$i 5ebi, !ari 0 2satu3 NP-P utu$ +eetu$a NP-P (a) !a#at !i)ua$a seba)ai saraa

a!+iistrati* !a5a+ #e5a$saaa ,a$ !a #e+eu,a $e'a&iba #er#a&a$a

-a&ib Pa&a$ OP (a) berstatus seba)ai #e)urus $%+isaris #e+e)a) sa,a+/#e+i5i$ !a #e)a'ai (a) te5a,

!iberi$a NP-P +e5a5ui #e+beri $er&a/be!a,ara #e+erita, !a #e),asi5a et%(a ti!a$ +e5ebi,i PTKP

-a&ib Pa&a$ Ba!a $at%r #er'a$i5a #erusa,aa asi) (a) ti!a$ +e+#u(ai $e'a&iba PP, Ba!a (a) te5a,

+e),eti$a $e)iata usa,a(a

-arisa (a) be5u+ terba)i !a5a+ $e!u!u$a seba)ai Sub&e$ Pa&a$ su!a, se5esai !iba)i

-aita (a) sebe5u+(a te5a, +e+i5i$i NP-P !a +ei$a, ta#a +e+buat #er&a&ia #e+isa,a ,arta !a

#e),asi5a serta ti!a$ i)i +e5a$saa$a ,a$ !a +e+eu,i $e'a&iba #er#a&a$aa(a ter#isa, !ari sua+i(a

-aita $a'i (a) +e+i5i$i NP-P berbe!a !e)a NP-P sua+i !a #e5a$saaa ,a$ !a #e+eu,a

$e'a&iba #er#a&a$a(a !i)abu)$a !e)a sua+i(a

Aa$ be5u+ !e'asa (a) te5a, +ei5i$i NP-P

-a&ib Pa&a$ betu$ usa,a teta# (a) te5a, +e),eti$a $e)iata usa,a(a !i I!%esia

-a&ib Pa&a$ ba!a tertetu se5ai #erser%a terbatas !e)a status ti!a$ a$ti* 2% e*e$ti*3 (a) ti!a$ +e+#u(ai

$e'a&iba PP, !a seara (ata ti!a$ +eu&u$$a a!a(a $e)iata usa,a

A5asa 5ai(a?

. PERN!ATAAN

.. ta))a5

Petu)as Pe+%,%

Te5a, !ite5iti ?

Le)$a# !a Bear

.

NIP



28/30

(ata$a ba,'a a#a


29/30



FORMULIR PENABUTAN PEN"UKUHAN PEN"USAHA KENA PAJAKSEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri ta!a " #a!a $%ta$ &a'aba (a) sesuai

Jeis Peabuta Per+%,%a -a&ib Pa&a$ Seara Jabata

N%+%r LH/LHP


0. N%+%r P%$%$ -a&ib Pa&a$

1. Na+a -a&ib Pa&a$


B. ALASAN PENABUTAN PEN"UKUHAN PKP

Pe)usa,a Kea Pa&a$ OP (a) te5a, +ei))a5 !uia

Pe)usa,a Kea Pa&a$ te5a, !i#usat$a te+#at teruta)(a PPN !i te+#at 5ai

Pe)usa,a Kea Pa&a$ (a) #i!a, a5a+at te+#at ti))a5 te+#at $e!u!u$a !a/atau te+#at $e)iata usa,a $e 'i5a(a, $er&a KPP

5ai(a. Pr%ses #eabuta #e)u$u,a PKP !a5a+ #r%ses #e+i!a,a ti!a$ +e),i5a)$a ,a$ !a $e'a&iba -P seba)ai PKP

Pe)usa,a Kea Pa&a$ (a) &u+5a, #ere!ara usa,a !a/atau #eeri+aa brut%(a utu$ 0 2satu3 ta,u bu$u ti!a$ +e5ebi,i batas &u+5a,

#ere!ara usa,a !a/atau #eeri+aa brut% utu$ #e)usa,a $ei5 !a ti!a$ +e+i5i, utu$ +e&a!i Pe)usa,a Kea Pa&a$

Pe)usa,a Kea Pa&a$ se5ai #erser%a terbatas !e)a status ti!a$ a$ti* 2% e*e$ti*3 !a seara (ata ti!a$ +eu&u$$a a!a(a

$e)iata usa,a

Pe)usa, Kea Pa&a$ (a) ti!a$ +e(a+#ai$a SPT Masa PPN utu$ +asa #a&a$ Jauari s/! Dese+ber

Pe)usa,a Kea Pa&a$ (a) +e(a+#ai$a SPT Masa PPN (a) #a&a$ $e5uara !a #a&a$ +asu$a(a i,i5 utu$ +asa #a&a$

Jauari s/! Dese+ber

Pe)usa,a Kea Pa&a$ betu$ usa,a teta# (a) te5a, +e),eti$a $e)iata usa,a(a !i I!%esia

A5asa 5ai(a?

. PERN!ATAAN

.. ta))a5

Petu)as Pe+%,%

Te5a, !ite5iti ?

Le)$a# !a Bear

.

NIP

De)a +e(a!ari se#eu,(a a$a se)a5a a$ibat(a ter+asu$ sa$si@sa$si sesuai !e)a $etetua #eru!a)@u!a)a (a) ber5a$u sa(a +e(a) te5a, sa(a berita,u$a !i atas a!a5a, bear !a 5e)$a#


30/30

(ata$a ba,'a a#a

Formulir Permohonan Sesuai Perda 20.xls

Documents

Transcript of Formulir Permohonan Sesuai Perda 20.xls