Formulir Permohonan Pembayaran Manfaat Pensiun
29
Article: From delicious to not quite right: Subtleties in discerning the authenticity of African art Author(s): Stephen Mellor Source: Objects Specialty Group Postprints, Volume Fourteen, 2007 Pages: 4-31 Compilers: Virginia Greene, Patricia Griffin, and Christine Del Re © 2007 by The American Institute for Conservation of Historic & Artistic Works, 1156 15 th Street NW, Suite 320, Washington, DC 20005. (202) 452-9545 www.conservation-us.org Under a licensing agreement, individual authors retain copyright to their work and extend publications rights to the American Institute for Conservation. Objects Specialty Group Postprints is published annually by the Objects Specialty Group (OSG) of the American Institute for Conservation of Historic & Artistic Works (AIC). A membership benefit of the Objects Specialty Group, Objects Specialty Group Postprints is mainly comprised of papers presented at OSG sessions at AIC Annual Meetings and is intended to inform and educate conservation-related disciplines. Papers presented in Objects Specialty Group Postprints, Volume Fourteen, 2007 have been edited for clarity and content but have not undergone a formal process of peer review. This publication is primarily intended for the members of the Objects Specialty Group of the American Institute for Conservation of Historic & Artistic Works. Responsibility for the methods and materials described herein rests solely with the authors, whose articles should not be considered official statements of the OSG or the AIC. The OSG is an approved division of the AIC but does not necessarily represent the AIC policy or opinions.
Transcript of Formulir Permohonan Pembayaran Manfaat Pensiun
Penerima Manfaat (jika bukan peserta)
Keterangan diisi dengan : Janda/Duda atau Anak atau Pihak Yang Ditunjuk
Nama Tanggal lahir Jenis Kelamin
L / P
L / P
L / P
L / P
Alamat Keterangan(tanggal/bulan/tahun)
* Jika penerima manfaat berwarganegara/lahir/mempunyai alamat identitas/korespondensi membayar pajak ke Amerika Serikat, maka wajib mengisi data dibawah ini :
Manfaat PensiunJenis Manfaat Pensiun (beri tanda “X” pada pilihan)
Manfaat Pensiun NormalDokumen yang harus dilampirkana,b,c,k,la,b,c,k,la,b,d,k,la,b,e,f,g,h,k,la,b,e,g,k,la,b,e,i,j,k,l
Manfaat Pensiun DipercepatManfaat Pensiun CacatManfaat Pensiun Janda/DudaManfaat Pensiun AnakManfaat Pensiun Untuk Pihak Yang Ditunjuk
Keterangan dokumen yang harus dilampirkan :Tanda bukti kepesertaanSalinan tanda pengenal diri PesertaKeterangan berhenti bekerjaSurat keterangan dokter secara medis yang menyatakancacat total dan tetapSurat keterangan kematian Peserta yang disahkan oleh LurahsetempatSalinan surat nikah Peserta
a.b.c.d.
e.
f.
Tempat & Tanggal
DPLK ADM 06.15
Lembar 1 putih : Asli untuk Bagian Administrasi DPLK, Lembar 2 merah : Salinan untuk Peserta/Pemberi KerjaLembar 3 biru : Salinan untuk Bagian Keuangan DPLK
Nama & Tanda tangan Penerima Manfaat
DPLK ASTRA AVIVA terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
Pembayaran ManfaatSekaligus (%)Mohon pembayaran manfaat sekaligus ditransfer ke rekening :BankNomor Rekening
Anuitas (%)
CabangAtas Nama
CabangAtas Nama
FaxJanda/Duda/Anak (%)
AnuitasPembayaran Anuitas Seumur Hidup dipercayakan pada perusahaan asuransi :Nama Perusahaan AlamatTeleponBentuk Anuitas yang dipilih : Peserta (%)
Mohon pembayaran manfaat untuk pembelian Anuitas Seumur Hidup ditransfer ke rekening:BankNomor Rekening
KepesertaanFormulir Permohonan Pembayaran Manfaat Pensiun (Form. 06)
Nomor kepesertaanNomor identitas diri(lampirkan salinan)
Tanggal mulai kepesertaan
Nama PesertaNomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)(lampirkan salinan)
Nama Pemberi Kerja
Data PesertaNama
Nomor identitas diri Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Tanggal lahir
Status perkawinanWNI WNA Negara
RT/RWKecamatan
Kode Pos
Telepon selular
MenikahBelum menikah Janda/DudaKewarganegaraan
Tempat lahir
Jenis kelamin Pria WanitaJabatan/PekerjaanAlamat rumah
Kelurahan
Kota
Telepon rumah
Propinsi
(sesuai identitas diri)
(lampirkan salinan) (lampirkan salinan)
(tanggal/bulan/tahun)
(sesuai identitas diri)
Salinan daftar susunan keluarga yang disahkan oleh Lurah setempatSalinan tanda pengenal diri Janda/DudaSalinan tanda pengenal diri Pihak Yang DitunjukSurat bukti penunjukanSalinan NPWPSalinan buku tabungan rekening (hal.1)
g.
h.i.j.k.l.
Tanggal lahirNegara, Tempat lahir
Negara, alamat tempat tinggal tetap dan No. telp di luar Indonesia
(tanggal/bulan/tahun)
Pemegang Kartu US Green Card / Ijin tinggal tetap di Amerika Serikat Ya Tidak
(jika ada)
