Penerima Manfaat (jika bukan peserta)

Keterangan diisi dengan : Janda/Duda atau Anak atau Pihak Yang Ditunjuk

Nama Tanggal lahir Jenis Kelamin

L / P

L / P

L / P

L / P

Alamat Keterangan(tanggal/bulan/tahun)

* Jika penerima manfaat berwarganegara/lahir/mempunyai alamat identitas/korespondensi membayar pajak ke Amerika Serikat, maka wajib mengisi data dibawah ini :

Manfaat PensiunJenis Manfaat Pensiun (beri tanda “X” pada pilihan)

Manfaat Pensiun NormalDokumen yang harus dilampirkana,b,c,k,la,b,c,k,la,b,d,k,la,b,e,f,g,h,k,la,b,e,g,k,la,b,e,i,j,k,l

Manfaat Pensiun DipercepatManfaat Pensiun CacatManfaat Pensiun Janda/DudaManfaat Pensiun AnakManfaat Pensiun Untuk Pihak Yang Ditunjuk

Keterangan dokumen yang harus dilampirkan :Tanda bukti kepesertaanSalinan tanda pengenal diri PesertaKeterangan berhenti bekerjaSurat keterangan dokter secara medis yang menyatakancacat total dan tetapSurat keterangan kematian Peserta yang disahkan oleh LurahsetempatSalinan surat nikah Peserta

a.b.c.d.

e.

f.

Tempat & Tanggal

DPLK ADM 06.15

Lembar 1 putih : Asli untuk Bagian Administrasi DPLK, Lembar 2 merah : Salinan untuk Peserta/Pemberi KerjaLembar 3 biru : Salinan untuk Bagian Keuangan DPLK

Nama & Tanda tangan Penerima Manfaat

DPLK ASTRA AVIVA terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Pembayaran ManfaatSekaligus (%)Mohon pembayaran manfaat sekaligus ditransfer ke rekening :BankNomor Rekening

Anuitas (%)

CabangAtas Nama

CabangAtas Nama

FaxJanda/Duda/Anak (%)

AnuitasPembayaran Anuitas Seumur Hidup dipercayakan pada perusahaan asuransi :Nama Perusahaan AlamatTeleponBentuk Anuitas yang dipilih : Peserta (%)

Mohon pembayaran manfaat untuk pembelian Anuitas Seumur Hidup ditransfer ke rekening:BankNomor Rekening

KepesertaanFormulir Permohonan Pembayaran Manfaat Pensiun (Form. 06)

Nomor kepesertaanNomor identitas diri(lampirkan salinan)

Tanggal mulai kepesertaan

Nama PesertaNomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)(lampirkan salinan)

Nama Pemberi Kerja

Data PesertaNama

Nomor identitas diri Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Tanggal lahir

Status perkawinanWNI WNA Negara

RT/RWKecamatan

Kode Pos

Telepon selular

MenikahBelum menikah Janda/DudaKewarganegaraan

Tempat lahir

Jenis kelamin Pria WanitaJabatan/PekerjaanAlamat rumah

Kelurahan

Kota

Telepon rumah

Propinsi

(sesuai identitas diri)

(lampirkan salinan) (lampirkan salinan)

(tanggal/bulan/tahun)

(sesuai identitas diri)

Salinan daftar susunan keluarga yang disahkan oleh Lurah setempatSalinan tanda pengenal diri Janda/DudaSalinan tanda pengenal diri Pihak Yang DitunjukSurat bukti penunjukanSalinan NPWPSalinan buku tabungan rekening (hal.1)

g.

h.i.j.k.l.

Tanggal lahirNegara, Tempat lahir

Negara, alamat tempat tinggal tetap dan No. telp di luar Indonesia

(tanggal/bulan/tahun)

Pemegang Kartu US Green Card / Ijin tinggal tetap di Amerika Serikat Ya Tidak

(jika ada)