Formulir Permohonan Ijin Pemanfaatan Limbah B3

of 14

  • date post

    13-Apr-2018
  • Category

    Documents

  • view

    222
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Formulir Permohonan Ijin Pemanfaatan Limbah B3

  • 7/26/2019 Formulir Permohonan Ijin Pemanfaatan Limbah B3

    1/14

    FORMULIRPERMOHONAN IZIN PEMANFAATAN

    LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUNA. Cara Penyampaian Dokumen Permohonan

    1. Pemohon izin harus menyampaikan surat pengantar permohonanizin pemanfaatan limbah B3 sebagaimana format surat padaLampiran 1. Surat ditandatangani oleh pemohon (pemilik atau

    penanggung jawab kegiatan), dan nama pemohon dicantumkan secarajelas.

    2. Pemohon izin harus menyampaikan lembar pernyataan keabsahandokumen. Lembar pernyataan tersebut wajib ditandatangani olehpemohon di atas kertas yang bermaterai dan disertai cap perusahaan.Jaminan keabsahan dilakukan terhadap seluruh dokumen yangdigunakan dalam proses permohonan perizinan.

    3. Dokumen berupa fotokopidan soft copy. Dokumen asli dibawa untukdiperlihatkan (kecuali surat permohonan dan lembar keabsahanterhadap dokumen).

    a.

    Dokumen diurutkan sesuai dengan nomor yang dipersyaratan.b.Dokumen dalam bentuk fax, harap segera difotokopi.c.Dokumen dimasukkan ke dalam satu map/bundel berwarna coklat,

    sehingga dokumen tidak terpisah satu dan lainnya.d.Dokumen yang ukurannya lebih kecil dari ukuran kertas A4, harap

    dimasukkan ke dalam plastik, sehingga tidak mudah tercecer.e.Seluruh dokumen softcopydisertakan dalam bentuk Compact Disc

    (CD)atau Flash Disk(FD)

    B. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Permohonan Izin PemanfaatanLimbah B3

    1.

    Surat permohonan dibuat dengan menggunakan kop surat perusahaandan ditandatangani di atas materai Rp. 6000 (disertai cap perusahaan).

    2. Surat permohonan harus mencantumkan nomor dan tanggal surat.

    C. Petunjuk Perihal1. Permohonan Izin pemanfaatan Limbah B3 Baru, jika:

    a.Permohonan izin pemanfaatan LB3 baru yang sebelumnya belummemiliki SK MENLH untuk kegiatan yang dimohonkan,

    b.Permohonan izin pemanfaatan LB3 yang sebelumnya memiliki SKMENLH izin pemanfaatan LB3 namun masa berlaku sudah habis

    pada saat permohonan diajukanc.Permohonan izin pemanfaatan LB3 yang sebelumnya memiliki SKMENLH izin pemanfaatan LB3 namun ada perubahan kegiatan(penambahan kapasitas/jenis LB3, lokasi kegiatan, dsb)

    2. Permohonan perpanjangan Izin Pemanfaatan Limbah B3, jika:Permohonan perpanjangan izin yang diajukan pada saat masa berlakubelum habis (60 hari sebelum masa berlaku habis) dan tidak adaperubahan kegiatan.

    3. Permohonan Adendum Izin pemanfaatan Limbah B3, jika:

    Permohonan perubahan jenis kegiatan (penambahan jenis LB3,kapasitas dsb) yang diajukan pada saat SK MENLH izin pemanfaatanLB3 masih berlaku.

  • 7/26/2019 Formulir Permohonan Ijin Pemanfaatan Limbah B3

    2/14

    KOP SURAT PERUSAHAAN

    Tempat, Tanggal Permohonan(maksimal 5 hari sebelum pengajuan)

    Nomor : ..Lampiran : ..

    Perihal : Permohonan Izin pemanfaatan Limbah B3 Baru/ Permohonanperpanjangan Izin Pemanfaatan Limbah B3/ PermohonanAdendum Izin pemanfaatan Limbah B3 (*pilih salah satu)

    Kepada Yth.Menteri Lingkungan Hidup dan KehutananDiJakarta

    Dengan ini kami mengajukan permohonan izin/rekomendasi pemanfaatanlimbah bahan berbahaya dan beracun dengan data-data sebagai berikut :

    Formulir 1. Keterangan Tentang Pemohon

    1. Nama Pemohon : ..................................................................................................................................................(diisi nama orang yang bertanggung jawab terhadap prosespengajuan permohonan izin dari perusahaan yangmengajukan izin dan dapat dipertanggungjawabkan secarahukum).

    2. Jabatan : ......................................................................................................................................................................................(diisi nama jabatan pemohon, contoh: Direktur Utama,Manager dll).

    3. Alamatdan/ataudomisili

    : ...................................................... (Nama Jalan/Gedung),Desa/Kelurahan ...............................................................,Kecamatan .......................................................................,Kabupaten/Kota ...............................................................,Provinsi..........................................................................,Kode Pos : (........................................................................)(diisi dengan alamat pemohon yang mengajukan

    permohonan secara lengkap, mencakup provinsi,kabupaten/kota, kode pos yang dapat dihubungi).

    4. Nomor Telp/Faksimili

    : (........) ........................../(.......) .....................................................................................................................................(diisi dengan nomor telp/fax pemohon izin yang dapatdihubungi disertai dengan kode area dan nomor ekstension(contoh untuk area DKI Jakarta Telp:021-7808952-54,Fax:021-7809665).

    5. Alamat e-mail : .................................................................................................................................(diisi dengan alamat e-mail pemohon).

    Formulir 2. Keterangan Tentang Perusahaan

  • 7/26/2019 Formulir Permohonan Ijin Pemanfaatan Limbah B3

    3/14

    1. NamaPerusahaan

    : .......................................................(diisi nama badan usaha, contoh : PT. Tertib AturanIndonesia).

    2. AlamatPerusahaan

    : .......................................................(Nama Jalan/Gedung),Desa/Kelurahan ..............................................................Kecamatan .......................................................................Kabupaten/Kota ...............................................................

    Provinsi.

    .......................................................................Kode Pos : (......................................................................)(diisi alamat kantor dari badan usaha yang mengajukanpermohonan).

    3. Alamat LokasiKegiatan

    : ..................... ................................(Nama Jalan/Gedung),Desa/Kelurahan ...............................................................Kecamatan .......................................................................Kabupaten/Kota ...............................................................Provinsi..........................................................................Kode Pos : (.......................................................................)(diisi alamat tempat kegiatan dimana izin pemanfaatan

    limbah B3 diajukan).4. Nomor Telp/

    Faksimili: (.......) .................../(........).................................................

    (diisi nomor telp/fax perusahaan atau instansi pemohonizin yang dapat dihubungi disertai dengan kode area dannomor ekstension (contoh untuk area DKI JakartaTelp:021-7808952-54, Fax:021-7809665).

    5. Alamat e-mail : ....................................(diisi dengan alamat e-mail pemohon).

    6. BidangUsaha/Kegiatan

    : .......................................(diisi jenis kegiatan dan/atau usaha yang dilakukan

    sesuai dengan yang tercantum dalam akta pendirianperusahaan).

    7. Akta PendirianPerusahaan/AktaPerubahan

    : ..........................................................................................(diisi dengan nomor dan tanggal akta pendirianperusahaan serta nama notaris yang mengesahkannya).

    8. NPWP : ..........................................................(diisi dengan nomor pokok wajib pajak perusahaan).

    9. Nama dan NomorTelepon yangBisa Dihubungi(sesuai dengan

    surat kuasa)

    :..........................................................................................(diisi dengan nama dan nomor telepon dari pemohon ataupihak yang menerima kuasa atau pihak lain yang diberi

    kuasa oleh perusahaan).

    Formulir 3. Persyaratan Administrasi

    Izin Pemanfaatan Limbah Bahan Berbahaya Beracun

    1.a. Surat Keputusan

    KelayakanLingkungan/Rekomendasi UKL-UPLdan Izin

    JenisDokumen

    Nomor danTanggal Izin /Rekomendasi/ Persetujuan

    Penerbit Keterangan

    : ............................................................

    .......................

    .......................

    .......................

    .......................

    .............

    .............

    .............

    .............

    .................

    .................

    .................

    .................

  • 7/26/2019 Formulir Permohonan Ijin Pemanfaatan Limbah B3

    4/14

    Lingkungan ............... ....................... ............. .................

    (diisi dengan nomor surat pengesahan ataurekomendasi dokumen lingkungan serta nomor suratizin lingkungan yang dimiliki perusahaan. DokumenLingkungan merujuk kepada PermenLH Nomor 05Tahun 2012).

    Izin lingkungan dapat berupa:o Izin lingkungan dan dokumen lingkungan,

    atauo Dokumen Lingkungan Hidup (AMDAL,

    UKL/UPL, DPL, DPLH, DPPL, DELH ataudokumen lingkungan lainnya) yangdipersamakan sebagai izin lingkungan.

    Dokumen lingkungan yang diajukan telahmengkaji secara teknis pemanfaatan limbah B3

    yang dimohonkan izinnya.Catatan:

    Dokumen AMDAL yang diajukan wajib telahditerbitkan Surat Keputusan KelayakanLingkungan Hidupnya.

    Dokumen UKL-UPL yang diajukan wajib telahditerbitkan dan disahkan rekomendasinya.

    Dokumen lingkungan hidup lainnya (DELH, DPPL,Audit Lingkungan Hidup) yang diajukan wajibtelah disahkan.

    Dalam hal diajukan dokumen evaluasiLingkungan hidup (DELH) atau DokumenPengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (DPPL),maka diberlakukan sama dengan AMDAL.

    Dalam hal diajukan dokumen Audit LingkunganHidup, wajib tercantum rencana/upayapengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup.

    Dokumen lingkungan harus dilampirkansecara lengkap.

    b. LembarPernyataan

    KeabsahanDokumen

    : .........................