69

Lampiran : 1

PERMOHONAN IJIN STUDI PENDAHULUAN

70

Lampiran 2

SURAT TANGGAPAN

71

Lampiraan 3

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.

Calon Responden Peniliti

Di Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertada tangan di bawa ini

Nama : Yusak Yawandare

NPM : 16142010066

Adalah mahasiswa yang melakukan penelitian dengan judul “Hubungan

Dukungan Keluarga Dengan Tingakt Kecemasan Pada Pasien pre Operasi Di

Rimah Sakit Tingkat III Kodam V Brawijya Surabaya”. Peneliti Bermaksud

Memohon kesediaan saudara menjadi responden, apabila saudara berkenan,

mohon saudara menandatangani lembar persetujuan dan mengisi lembar

perrnyataan ( informed Consent) terlampir. Dirahasiakan dan tidak akan untuk

kepentingan oarn lain, melainkan semata-mata untuk kepentingan peneliti`

Atas kesediaan dan kerja samanya diucapkan banyak terima Kasih

Surabaya …..….….2019

Peneliti

Yusak Yawandare

NPM : 16142010066

72

Lampiran 4

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawa ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Setelah mendapatkan penjelasan tentang tujuan dan manfaat penilitian, dengan ini

saya menyatakan bersedia menjadi responden dalam penilitian yang berjudul

“Hubungan Dukungan Keluarga Dengan Tingkat Kecemasan Pada Pasien

Pre Operasi di Rumah Sakit Tingkat III Kodam V Brawijaya Surabaya”.

Adapun bentuk kesediaan saya ;

1. Meluangakan waktu untuk mengisi kuensioner dan memberikan informasi

yang benar dan sejujurnya terhadap apa yang diminta atau dinyatakan

peniliti`

2. Apabilah terjadi sesuatu han yang merugikan diri saya akibat penilitian ini

maka saya akan bertanggun jawab atas kesedian saya sendiri dan tidak akan

menuntut dikemudian hari

Keikutsertaan saya ini sukarelah dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat. Untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Surabaya…………...…..2019

Peneliti Yang membuat pernyataan

Yusak Yawandare

NPM : 16142010066

Megetahui Kepala Rumah Sakit

````````````````````````````````

NIP :………………………

73

Lampiran 5

Instrumen Penelitian

Instrumen penelitian ini adalah kuesioner untuk mengidentifikasi Hubungan

Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan pasien Pre operasi di Rumah

Sakit Tingkat III Kodam V Brawijaya Surabaya. Kuesioner ini digunakan dalam

melakukan pengumpulan data yang terdiri dari 3 bagian yaitu:

Bagian 1 : Kuesioner data demografi

Bagian 2 : Kuesioner dukungan keluarga

Bagian 3 : Kuesioner tingkat kecemasan

74

Lampiran 6

Lembar Kuesioner

Kode :

Tanggal :

Petunjuk Pengisian

Bapak/Ibu diharapkan :

1. Menjawab setiap pertanyaan dengan memberi tanda checklist (√) pada kotak

yang tersedia

2. Semua pertanyaan harus dijawab

3. Setiap pertanyaan harus diisi dengan satu pilihan jawaban

4. Bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan kepada peneliti

Bagian 1 : Kuesioner Data Demografi

1. Nama : ...........

2. Usia : ........... Tahun

3. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

4. Suku : Jawa Melayu

Surabaya Minang

Lain-lain, sebutkan..........

5. Pendidika : SD SMP

SMA Perguruan Tinggi

6. Pekerjaan : Pegawai Negri Sipil Wiraswasta

Buru/Tani Karyawan Swasta.......

7. Status Perkawinan : Tidak menikah

Menikah

Duda/janda

8. Jenis Operasi : Operasi minor ( ............................ )

Operasi mayor ( ........................... )

75

Bagian 2 : Kuesioner Dukungan keluarga

Petunjuk : Pernyataan-pernyataan berikut ini berhubungan dengan

dukungankeluarga yang diberikan keluarga kepada saudara, jawablah dengan

memberi (√) pada kotak pilihan anda. Keterangan pilihan jawaban :

a. Tidak pernah sama sekali : 1

b. Kadang-kadang saja : 2

c. Sering demikian : 3

d. Selalu demikian setiap hari : 4

Pernyataan

Tidak

pernah

(1)

Kadang-

kadang

(2)

Sering

(3)

Selalu

(4)

Dukungan Informasional

1. Keluarga memberitahu bahwa

penyakit saya bisa sembuh bila

menjalani operasi?

2. Keluarga memberi penjelasan

setiap saya bertanya hal-hal yang

tidak jelas tentang penyakit saya?

3. Keluarga menanyakan hasil

pemeriksaan dan pengobatan saya

kepada dokter atau perawat?

4. Keluarga menunjukkan tempat

pelayanan kesehatan yang tepat

untuk operasi yang akan saya

jalani?

Dukungan Penilaian

5. Keluarga menguatkan saya untuk

tegar dalam menghadapi penyakit.

6. Keluarga menginginkan agar saya

memberitahu tentang kondisi

kesehatan saya saat menjelang

operasi?

76

7. Keluarga memberikan perhatian

kepada saya agar tetap kuat untuk

menjalani operasi?

8. Keluarga mengharapkan tindakan

operasi yang saya jalani merupakan

keputusan yang tepat?

Dukungan Instrumental

9. Keluarga siap sedia mendampingi

saya menjelang operasi.

10. Keluarga memperhatikan

perkembangan status kesehatan

saya?

11. Keluarga berperan aktif dalam

persiapan operasi saya?

12. Keluarga membantu biaya

perawatan dan operasi saya?

Dukungan Emosional

13. Keluarga mendengarkan keluh

kesah saya menjelang operasi?

14. Keluarga mengkhawatirkan kondisi

saya menjelang operasi?

15. Keluarga peduli terhadap perasaan

takut yang saya alami?

16. Keluarga menyemangati saya

dengan mengatakan bahwa operasi

akan berjalan dengan lancar?

77

Bagian 3 : Kuesioner Tingkat Kecemasan

Petunjuk : Pernyataan-pernyataan berikut ini berhubungan dengan

tingkatkecemasan saudara, jawablah dengan memberi (√) pada kotak

pilihan anda. Keterangan pilihan jawaban :

a. Tidak pernah sama sekali : 1

b. Kadang-kadang mengalami demikian : 2

c. Sering mengalami demikian : 3

d. Selalu mengalami demikin setiap hari : 4

No Pernyataan

Tidak

pernah

(1)

Kadang-

kadang

(2)

Sering

(3)

Selalu

(4)

1 Saya merasa lebih gugup dari biasanya?

2 Saya merasa takut tanpa alasan sama sekali?

3 Saya merasa tidak tenang?

4 Saya merasa sendirian?

5 Saya merasa kesulitan mengerjakan sesuatu?

6 Kedua tangan dan kaki saya sering gemetar?

7

Saya terganggu dengan rasa sakit di tubuh

saya misalnya di kepala, leher, dan nyeri

punggung?

8 Saya merasa mudah lemah?

9 Saya tidak dapat istirahat dengan tenang?

10 Saya merasa jantung saya berdebar-debar

dengan cepat?

11 Saya mengalami pusing tiba-tiba?

12 Saya merasa seperti pingsan?

13 Saya merasa dada saya sesak atau tertekan?

14 Saya merasa kaki dan jari-jari kaki saya kebas

atau mati rasa?

15 Saya merasa sakit perut atau gangguan

pencernaan?

16 Frekuensi buang air kecil lebih sering dari

biasanya?

17 Tangan saya dingin dan basah oleh keringat?

18 Wajah saya terasa panas dan kemerahan?

19 Saya sulit tidur dan tidak dapat istirahat

malam?

20 Saya mengalami mimpi buruk?

78

TABULASI DATA

Hasil Penilitian Tabulasi Data Dukungan Keluarga Dengan Tingkat Kecemasan

Pada Pasien Preoperasi di Rumah Sakit Tingkat III Kodam V Brawijaya Tahun

2019 Surabaya 1 1 1 1 3 4

2 1 2 1 1 1

1 1 1 1 2 3

2 1 1 1 1 1

1 2 1 2 2 1

1 2 1 2 1 2

2 2 2 2 4 3

1 2 2 3 1 1

1 2 2 3 3 2

2 2 2 3 1 2

1 2 3 2 4 1

2 2 3 2 3 4

1 1 3 2 2 2

2 1 3 4 1 1

1 1 2 4 3 2

1 1 2 4 2 4

2 2 2 3 1 1

1 2 4 3 2 2

1 2 4 3 3 3

2 2 1 3 1 1

1 1 4 2 4 1

1 1 4 2 2 2

1 1 4 2 1 1

1 2 2 1 3 2

1 2 2 1 1 1

1 2 4 1 1 2

2 2 2 3 4 1

2 1 2 3 1 1

1 2 3 1 2 2

1 1 4 1 1 1

2 2 2 2 2 3

2 1 3 3 1 1

Keterangan :

Usia Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan

1. 30-40 Tahun 1. Laki-laki 1. SD 1. PNS

2. 40-50 Tahun 2. Perempuan 2. SMP 2. WIRASWASTA

3. SMA 3. Buruh/Tani

4. Perguruan Tinggi 4. Karyawan Swasta

Dukungan Keluarga Tingkat Kecemasan

1. Kurang 1. Ringan

2. Cukup 2. Sedang

3. Baik 3. Berat

4. Sangat baik 4. Panik

79

Frequency Table

Statistics

Usia Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan Dukunga

n

keluarga

Tingkat

kecemasan

N Valid 32 32 32 32 32 32

Missing 0 0 0 0 0 0

Jenis kelamin

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid

Laki-laki 14 43.8 43.8 43.8

Perempuan 18 56.3 56.3 100.0

Total 32 100.0 100.0

Frequency Table

Usia

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid

30-40 Tahun 20 62.5 62.5 62.5

40-50 Tahun 12 37.5 37.5 100.0

Total 32 100.0 100.0

80

Pendidikan

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid

SD 6 18.8 18.8 18.8

SMP 13 40.6 40.6 59.4

SMA 6 18.8 18.8 78.1

Perguruan

tinggi 7 21.9 21.9 100.0

Total 32 100.0 100.0

Pekerjaan

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

V

a

l

i

d

PNS 9 28.1 28.1 28.1

Wiraswasta 10 31.3 31.3 59.4

Buruh/Tani 10 31.3 31.3 90.6

Karyawan Swasta 3 9.4 9.4 100.0

Total 32 100.0 100.0

81

Tingkat kecemasan

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

V

a

l

i

d

Cemas ringan 15 46.9 46.9 46.9

Cemas sedang 10 31.3 31.3 78.1

Cemas berat 4 12.5 12.5 90.6

Panik 3 9.4 9.4 100.0

Total 32 100.0 100.0

Dukungan keluarga

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

V

a

l

i

d

Kurang 14 43.8 43.8 43.8

Cukup 8 25.0 25.0 68.8

Baik 6 18.8 18.8 87.5

Sangat baik 4 12.5 12.5 100.0

Total 32 100.0 100.0

82

Dukungan keluarga T ingkat kecemasan Crosstabulation

Tingkat kecemasan Total

Cemas

ringan

Cemas

sedang

Cemas

berat

Panik

Dukungan

keluarga

Kurang

Count 11 3 0 0 14

% within

Tingkat

kecemasan

73.3% 30.0% 0.0% 0.0% 43.8%

% of Total 34.4% 9.4% 0.0% 0.0% 43.8%

Cukup

Count 1 4 2 1 8

% within

Tingkat

kecemasan

6.7% 40.0% 50.0% 33.3% 25.0%

% of Total 3.1% 12.5% 6.2% 3.1% 25.0%

Baik

Count 0 3 1 2 6

% within

Tingkat

kecemasan

0.0% 30.0% 25.0% 66.7% 18.8%

% of Total 0.0% 9.4% 3.1% 6.2% 18.8%

Sangat

baik

Count 3 0 1 0 4

% within

Tingkat

kecemasan

20.0% 0.0% 25.0% 0.0% 12.5%

% of Total 9.4% 0.0% 3.1% 0.0% 12.5%

Total

Count 15 10 4 3 32

% within

Tingkat

kecemasan

100.0% 100.0% 100.0% 100.0

%

100.0

%

% of Total 46.9% 31.2% 12.5% 9.4% 100.0

%

Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

Dukungan

keluarga Tingkat

kecemasan

32 100.0% 0 0.0% 32 100.0%

83

Chi-Square Tests

Value df Asymp. Sig. (2-sided)

Pearson Chi-Square 20.540a 9 .002

Likelihood Ratio 26.240 9 .002

Linear-by-Linear Association 4.103 1 002

N of Valid Cases 32

84

Lampiran : Dokumentasi Wawancara dan Observasi Oleh Peneliti Kepada

Responden di Rumah Sakit Tingkat III Kodaam V Brawijaya

Surabaya

Lembar Konsul

85

86