Lampiran 1. Surat Permohonan Ijin survei ke Puskesmas...
28
Transcript of Lampiran 1. Surat Permohonan Ijin survei ke Puskesmas...
Lampiran 1. Surat Permohonan Ijin survei ke Puskesmas Bangetayu
Semarang
Lampiran 2. Surat Jawaban Ijin Survei dari Dinas Kesehatan Kota
Semarang
Lampiran 3. Surat ijin Penelitian ke Puskesmas Bangetayu Semarang
Lampiran 4. Surat Ijin Penelitian Dari KESBANGPOL
Lampiran 5. Surat Ijin Penelitian dari Dinas Kesehatan Kota Semarang
Lampiran 6. Surat Balasan Penelitian dari Puskesmas Bangetayu
Lampiran 7. Surat Keterangan Lulus Uji Etik
Lampiran 8. Surat Permohonan Menjadi Responden
SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Nurul Fadhilah
NIM : 30901501967
Status : Mahasiswa Fakultas Ilmu Keperawatan Unissula Semarang
Dengan ini saya menyatakan permohonan kepada Bapak/Ibu untuk bersedia
menjadi responden penelitian yang akan saya lakukan dengan judul “Hubungan Self
Management Dengan Kualitas Hidup Pasien Diabetes Mellitus di Puskesmas
Bangetayu“. Penelitian ini memiliki tujuan untuk mengetahui hubungan self
management dengan kualitas hidup pasien diabetes mellitus.
Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela tanpa paksaan
dari pihak manapun. Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan
bagi responden. Peneliti menghargai hak dari Bapak/Ibu sebagai responden dalam
penelitian ini. Identitas dan data/ informasi yang Bapak/Ibu berikan akan dijaga
kerahasiaannya.
Demikian surat permohonan ini peneliti ajukan. Terima kasih atas kesediaan
serta kerjasama Bapak/Ibu.
Semarang, ………………….
Peneliti
Nurul Fadhilah
Lampiran 9. Surat Persetujuan Menjadi Responden
SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama/ Inisial :
Umur :
Pendidikan :
Alamat :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini akan memahami penjelasan yang
diberikan peneliti/ mahasiswa tersebut dan menyatakan (bersedia/tidak
bersedia) menjadi responden penelitian dengan judul “Hubungan Self Management
Dengan Kualitas Hidup Pasien Diabetes Mellitus di Puskesmas Bangetayu“.
Saya memahami bahwa penelitian ini tidak beresiko negatif terhadap saya
sehingga tanpa adanya paksaan saya bersedia berpartisipasi menjadi responden
dalam penelitian ini dan peneliti memberikan hak kepada saya untuk
mengundurkan diri dari penelitian ini tanpa ada resiko yang terjadi. Demikian
pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan dengan semestinya.
Semarang, ………………………
Responden
(…………………………)
Lampiran 10. Instrumen Penelitian
DATA DEMOGRAFI
HUBUNGAN SELF MANAGEMENT DENGAN KUALITAS
HIDUP PASIEN DIABETES MELITUS
DI PUSKESMAS BANGETAYU
SEMARANG
Kode Responden : (diisi oleh peneliti)
Petunjuk pengisian :
1. Bacalah dengan cermat dan teliti pada setiap item pertanyaan.
2. Pilih salah satu jawaban yang menurut Bapak/Ibu paling sesuai dengan
kondisi yang dialami dengan memberi tanda ceklis (√) pada pilihan
yang dipilih.
3. Isilah titik-titik yang tersedia dengan jawaban yang benar.
A. Karakteristik Responden
Nama(inisial) : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
Umur : ....................... tahun
Jeniskelamin : Laki-laki Perempuan
Pendidikan : 1. Tidaksekolah
2. SD
3. SMP
4. SMA
5. PT
Penghasilan : Rp………………………….(perbulan)
B. Komplikasi Diabetes Melitus (DM) :………………………………..
C. Lama menderita Diabetes Melitus (DM): …………tahun…………bulan
`
KUESIONER SELF MANAGEMENT
Pernyataan berikut ini mendeskripsikan aktivitas perawatan diri yang terkait
dengan diabetes anda. Berdasarkan perawatan diri anda selama 8 minggu terakhir,
silahkan tentukan sejauh mana anda menerapkan setiap pernyataan.
Petunjuk Pengisian: Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan
tanda cek list (√) pada kolom yang tersedia.
No Sangat
sering
Sering Kadang-
kadang
Tidak
pernah
1. Saya memeriksa kadar gula darah
saya dengan hati-hati dan
perhatian.
☐Pengukuran gula darah tidak
diperlukan sebagai bagian dari
perawatan saya.
2 Makanan yang saya pilih
memudahkan saya untuk
mencapai kadar gula darah yang
optimal.
3 Saya memenuhi semua janji temu
dokter yang direkomendasikan
untuk perawatan diabetes saya.
4 Saya meminum obat diabetes
saya (misalnya insulin, tablet)
sesuai dengan yang telah
ditentukan.
☐Obat diabetes/insulin tidak
diperlukan sebagai bagian dari
perawatan saya.
5 Kadang-kadang saya makan
banyak makanan manis atau
makanan lain yang kaya
karbohidrat.
6 Saya mencatat kadar gula darah
saya secara teratur (atau
menganalisis grafik nilai dengan
meteran glukosa darah saya).
☐Pengukuran gula darah tidak
diperlukan sebagai bagian dari
perawatan saya.
No Sangat
sering
Sering Kadang-
kadang
Tidak
pernah
7 Saya cenderung menghindari
janji temu dokter terkait diabetes.
8 Saya melakukan aktivitas fisik
secara teratur untuk mencapai
kadar gula darah yang optimal.
9 Saya benar-benar mengikuti
rekomendasi diet yang diberikan
oleh dokter saya atau spesialis
diabetes
10 Saya tidak memeriksa kadar gula
darah saya cukup sering seperti
yang diperlukan untuk mencapai
kontrol glukosa darah yang baik.
☐Pengukuran gula darah tidak
diperlukan sebagai bagian dari
perawatan saya.
11 Saya menghindari aktivitas fisik,
meskipun itu akan meningkatkan
diabetes saya.
12 Saya cenderung lupa untuk
meminum atau melewatkan obat
diabetes saya (misalnya insulin,
tablet).
☐Obat diabetes/insulin tidak
diperlukan sebagai bagian dari
perawatan saya.
13 Kadang-kadang saya mengalami
‘food binge’ yang sangat (tidak
dipicu oleh hipoglikemia).
14 Berdasarkan perawatan diabetes
saya, saya harus lebih sering
menemui praktisi medis saya.
15 Saya cenderung melewatkan
kegiatan fisik yang telah
direncanakan
16 Perawatan diri diabetes saya
rendah.
KUESIONER KUALITAS HIDUP
Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan anda terhadap kualitas hidup,
kesehatan dan hal-hal lain dalam hidup anda. Pilihlah jawaban yang menurut anda
paling sesuai.
Petunjuk Pengisian: Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda
cek list (√) pada kolom yang tersedia.
No Sangat
buruk
Buruk Biasa-
biasa saja
Baik Sangat
baik
1 Bagaimana
menurut anda
kualitas
hidup anda?
Sangat
tidak
memuaskan
Tidak
memuaskan
Biasa-
biasa
saja
Memuaskan Sangat
memuaskan
2. Seberapa
puas
anda
terhadap
kesehatan
anda ?
Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda mengalami hal-hal berikut
ini dalam empat minggu terakhir
Tidak
sama
sekali
Sedikit Dalam
jumlah
sedang
Sangat
sering
Dalam
jumlah
berlebihan
3 Seberapa jauh rasa
sakit fisik anda
mencegah anda dalam
beraktivitas sesuai
kebutuhan anda?
4 Seberapa sering anda
membutuhkan terapi
medis untuk dpt
berfungsi dlm
kehidupan
sehari-hari anda?
5 Seberapa jauh anda
menikmati hidup
anda?
6 Seberapa jauh anda
merasa hidup anda
berarti?
7 Seberapa jauh anda
mampu
berkonsentrasi?
8 Secara umum,
seberapa aman anda
rasakan
dlm kehidupan anda
sehari-hari?
9 Seberapa sehat
lingkungan dimana
anda
tinggal (berkaitan dgn
sarana dan prasarana)
Pertanyaan berikut ini adalah tentang seberapa sering anda mengalami hal-hal
berikut ini dalam 4 minggu terakhir?
Tidak
sama
sekali
Sedikit Sedang Seringkali Sepenuhnya
dialami
10 Apakah anda memiliki
vitalitas yg
cukup untuk beraktivitas
sehari2?
11 Apakah anda dapat
menerima
penampilan tubuh anda?
12 Apakah anda memiliki
cukup uang
utk memenuhi kebutuhan
anda?
13 Seberapa jauh
ketersediaan
informasi bagi kehidupan
anda dari
hari ke hari?
14 Seberapa sering anda
5memiliki
kesempatan untuk
bersenang-senang
/rekreasi?
Sangat
buruk
Buruk Biasa-
biasa
saja
Baik Sangat
baik
15 Seberapa baik
kemampuan anda
dalam bergaul
Sangat tdk
memuaskan
Tdk
memuaskan
Biasa-
biasa
saja
Memuaskan Sangat
memuaskan
16 Seberapa
puaskah anda
dengan tidur
anda?
17 Seberapa
puaskah anda
dengan
kemampuan
anda untuk
menampilkan
aktivitas
kehidupan
anda sehari-hari
18 Seberapa
puaskah anda
dengan
kemampuan
anda untuk
bekerja?
19 Seberapa
puaskah anda
terhadap
diri anda?
20 Seberapa
puaskah anda
dengan
hubungan
personal / sosial
anda?
21 Seberapa
puaskah anda
dengan
kehidupan
seksual anda?
22 Seberapa
puaskah anda
dengan
dukungan yg
anda peroleh dr
teman anda?
23 Seberapa
puaskah anda
dengan
kondisi tempat
anda tinggal saat
ini?
24 Seberapa
puaskah anda
dgn akses
anda pd layanan
kesehatan?
25 Seberapa
puaskah anda
dengan
transportasi yg
hrs anda jalani?
Pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering anda merasakan atau mengalami
hal-hal berikut dalam empat minggu terakhir.
Tidak
pernah
Jarang Cukup
sering
Sangat
sering
Selalu
26 Seberapa sering
anda memiliki
perasaan negatif
seperti ‘feeling
blue’(kesepian),
putus asa, cemas
dan depresi?
Lampiran 11. Hasil Olah Data
Umur
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 26-45 tahun 11 9.3 9.3 9.3
46-80 tahun 107 90.7 90.7 100.0
Total 118 100.0 100.0
JnsKelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Laki-laki 25 21.2 21.2 21.2
Perempuan 93 78.8 78.8 100.0
Total 118 100.0 100.0
Pnddikan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid SD 75 63.6 63.6 63.6
SMP 29 24.6 24.6 88.1
SMA 13 11.0 11.0 99.2
PT 1 .8 .8 100.0
Total 118 100.0 100.0
LmmndrtaDM
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 0-1 tahun 17 14.4 14.4 14.4
1-2 tahun 31 26.3 26.3 40.7
2-3 tahun 36 30.5 30.5 71.2
3-4 tahun 9 7.6 7.6 78.8
>4 tahun 25 21.2 21.2 100.0
Total 118 100.0 100.0
Komplikasi
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Tidak ada komplikasi 118 100.0 100.0 100.0
Pnghsilan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Tidak ada penghasilan 37 31.4 31.4 31.4
>1.000.000 67 56.8 56.8 88.1
<1.000.000 13 11.0 11.0 99.2
Pensiunan 1 .8 .8 100.0
Total 118 100.0 100.0
SM1 * KH1 Crosstabulation
Count
KH1
Total Cukup Baik
SM1 Cukup 5 0 5
Baik 0 113 113
Total 5 113 118
Correlations
SM KH
Spearman's rho SM Correlation Coefficient 1.000 .394**
Sig. (2-tailed) . .000
N 118 118
KH Correlation Coefficient .394** 1.000
Sig. (2-tailed) .000 .
N 118 118
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
Lampiran 12. Jadwal Kegiatan Penelitian
JADWAL KEGIATAN PENELITIAN
Agustus 2018 – April 2019
No Kegiatan Agustus September Oktober November Desember Januari Februari
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4
1 Usulan Tema dan Judul
2 Penyusunan Proposal
3 Pengumpulan Proposal ke Fakultas
4 Ujian Proposal
5 Revisi Proposal
6 Pengambilan Data
7 Penyusunan Laporan Hasil
8 Pengumpulan Skripsi ke Fakultas
9 Ujian Hasil 1
10 Revisi dan Pengumpulan Hasil Akhir Skripsi
Lampiran 13. Dokumentasi Penelitian
Lampiran 14. Lembar Bimbingan Skripsi
Lampiran 15. Daftar Riwayat Hidup
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Nurul Fadhilah
Tempat, Tanggal Lahir : Kendal, 29 Maret 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Rumah : Dk Kemiri Rt 03 Rw 02 Ds. Sukomulyo Kec.
Kaliwungu Selatan Kab. Kendal
Alamat Institusi : Jl. Raya Kaligawe Km. 4 Semarang
Riwayat Pendidikan :
1. TK Tabiyatul Athfal : 2001 - 2003
2. SDN 01 Sukomulyo : 2003 - 2009
3. MTs Futuhiyyah 2 : 2009 - 2012
4. MA Futuhiyyah 2 : 2012 - 2015
5. S1 Keperawatan Unissula : 2015 - Sekarang
