Formulir Permohonan Yayasan Salim 2014

Formulir Permohonan Yayasan Salim 2014
Formulir Permohonan Yayasan Salim 2014
Formulir Permohonan Yayasan Salim 2014
Formulir Permohonan Yayasan Salim 2014
download Formulir Permohonan Yayasan Salim 2014

of 4

  • date post

    13-Jan-2017
  • Category

    Documents

  • view

    228
  • download

    3

Embed Size (px)

Transcript of Formulir Permohonan Yayasan Salim 2014

  • -'l

    YAYASAN SALIM

    TNTUK PEfrIOI{OI{ BEASIS1YA BARU / PENGGA]YTI

    DATA PRTBADI DA}I PERNYATAAN PEMOHOIT BEASISWA(Harap diisi t{engan : Tulisan Tangan, Huruf Cetak, Lengkap Tanpa Singkatan, Nlenggunakan Tinta Hitam)

    Saya lrang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan BEASISWAYAYASAN SALIM.Untuk bahan pedimbangan, saya sampaikan keterangan dan pernyataan di bawah ini :

    i'.lama Lengkap / Nama Kecil

    .Aiamat di Kota Tempat Kuliah

    Alamat Orang Tua i Walii

    PENDIDII(4.I{i'Iama Pergun:ari Jinggi Fakultas / Jurusan

    Milik Orans Tua / Wah

    Perkiraan Lulus (Tahun) :

    Nama Sekoieh

    AUDARA (Termasuk Diri Se.ndiri)PekerjaadJabatan

    I eraKnlr _-.i.r,Pendidikan

    Terakhir

    PAS FO'TO 4x6(2 Lembar)

    Lbr direkatkan di sinil Lbr dilampirkan

    Nilai Lulus Rata2

    Tem IT

    RI1VAYAT PENDIDII{.{N S EBELUM}ryA

    *) 2 Semdster Terakhir

  • PERATI]RA.N BEA.SISIVA, YAYASAN SAIINT

    1. PERSYAR.ATANPEMOHONBEASISWA1.1 Mahasiswaprogram Sl.Prguruaa Tinggi Negeri"/Swa-sta(disamakm).1-2 Mahsiswa seresttr L (safu) sampai dmgan semestm 7 $ujuh)-1.J Nilaimimum:

    I"3.1. Untrk mahasiswa semesttr l, njlai rata-rata Ujian Nasional (IlJ) dan rryor kelm taal'irit di SMU/sederajat miainum 7.1.3-2. Uahrl< mahasiswa semester 3 ke atas, rata-rata Iadeks Prestasi Semester CIPS) dua seme ster teralhir mirimum 2,80 ftrkan lndeks Pr-estasi

    KumulatiflPK).1.4. Ekonomi orang tu kuraag mampu-1.5. Belun:,rtida& sedaag menerima bemiswa daai pihak lain.1.6. Mendapat rekomendasi dri Dekan atau Wakil Dekat

    ?. I(EW.AIIBAN "IENERN\,LA.

    BEASIS\iUA2.1. Memberikan laporan has.il.j[gd!!g!gp_E9!q-?st9r kepada YAYASAN SAII],1 Laporan hasil studi tersebut harus disahkan oleh Pereuruan

    flggg! masiag-masirg. ,;. ..2.2. Membe{ikan ketmangan lenlkap mengenai idEntitas diri kepada YAYASAN SAIIM dan segera melaporkan kepada YAYASAN SALI}v{ apabila

    ada pmbahan mengemi identitas did tersebut (mis : alamat, kode pos, nomor telepon, fakultas, dtl).7..3 " Segera oelaporkan kepada YAYASAN SALIM melalui faftsimile sebefi:m taaggal 15 dalam bulan apabiia ada perubahm nomor rekening.2.4. Segera melapo'rkan kepada YAYASAN SALIM apabila sudahlulus atau sudah tidak melanjutkm kuliah iagi"2-5. Tidakmetrerimabeasiswadripihaklain. -,.'2.6" Tidak sedang dalam konlrak atau ikatar dinas d-a-i ilstansi manapun l: ' '-2"7. N{ematuhi semua peraturar pemberia beasiswa dai YAYASAN SALIM

    3. tri.{TANKERJABeasiswa YAYASAN SALIM diberikan TANPA II(ATA-I{ KEF*IA

    4" BESARNYABEASISryA4"1. Penerima beasiswa akan menerima beasiswa sebesar Rp. 500,000,00 (Iima ratus ribu rupiah) per bu1m, maksimum 12 buiaa bertsrut-tsrut dalen

    sahr Tahun Akademik dm diberikan 3 (tiga) buianan , yaitu November, Febrmi, Mei dan Agustus.4.2. Dana beasiswa tersebut diberikm melalui rekeniag BCAlBank DanamonlBank Permata,{Bank CIMB Niaga alas naf,a mahasiswa ym.g

    bemmgkutm.

    5. PERPAI'TJANG.{NBI1AS]SWA,5"1" Perpanjangaa beasiswa atas permintaan mahasi*.r7a rlapat diberikan apabila rata-rata Ildels kestasi Semester @S) 2 semester terakhir minimrrm

    280.5.2- Perpmjmgan beasiva rl"pat diberikan bskdi-kali sampai mahasiswa yang bersangd;utm lulus S 1 atan aaksimal gamlai deflgan semesta 10

    (sepuluh), selama yang basaagkutan meo.enuhi Pers]'amte

    6. PENGITE].iIrA}iBEAIISWABe*iswa dihentikm bilam.ana :6.1. Nlahasiswa penerima besiswa sudah lulus atau sudah melampaui sanestr L0 (sepuluh) atau tidak melanjutkan kuliah 1agi.6.2. Mahasiswa penaima beciswa tidak memenuhi persyaratan dan kewajibaonya-6.3. Pihak Perguruaa Tinggi mengajukan pemrohouan atau rekomendasi kepa& YAYASAN SAIIM untuk menghentikan penerimeqn bemiswa

    dengm alasan yang kut-6,4. Masa pembaian beasiswa telah selesai dan tidak diperpmjamg"6-5. Mahasiswa pencima beciswa tidak membarikm ketrangao yang beaar pada waktu pengajuan permohonan (pada wakhr mengisi formulir

    permohonan Beasiswa YAYASAN SALII,D atau selma menerima beasiswa.Dalam hal ini, ss1ai1 penghentian beasiswa, mahasiswa yaag bersmgkrtao w{ib mengembalikan seluruh beasiswa yang pemah diterima kepadaYAYASAN SALIM

    1-, PROSEDIJRPERMOHONANBEASISWA7 "1" Permohonan Banr

    Mahasiswa yang meatbutuhkan beasiswa, mengisi I'ormulir Permohonan Beasiswa YAYASAN SALIM dengan melampirkan :7.1-1. Surat rekomendasi Dekan atau Wakil Dekan lnng menyatakan ekonomi orang tB tidak mampu dffi. mahasiswa tidak menerima

    beasiswa dai pihali laia-'1.L.2. Fotocopy laporan hasil studi 2 (dm) semesttr terekhir vang disahkan oleh Pmguruan Tinggi" Untuk mahasiswa ssoester 1 (sahr),

    fotooopy rapor kelas tmkhir, Surat Ketamgan Hasil Ujian Nasional (SKHUID SMU/sedrajat yang disahkan oleh Kepaia Sekolahmasiag-masing.

    7.L.3- Fotooopy Karhr Taada Peoduduk STP)7.1,"4. Fotocopy kert'u mahasiswa7.1.5. Fotooopy kartu keluaga ormg lua'1.L.6- Pro foto 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lemba

    i-2- PrmohonmPapanjmgmMahasiswa yang membutuhkan beasiswa, meagisi Formulir Pernohonan Papanjaagaa Basiswa YAY.{SA}I- SALM dengan melmpirkan :7 "2.1. Surat rekomendssi Dekao atau Wakil Dekan rmntk perpanjangan beasiswa-7 .Z-2. Fotooopy iaporan hasil studi 2 (dua) smesta terakhir yang disahkan oleh Pergr.rruan Tirggi masing-masiag.

    '7.3. Sural permohonao b#u atau permohonm perpanjangaa dikirimkan ke :YAYASAN SALIMDivisi PendidicanWisma Indosemea LL 9J1. Jend Sudirma. Kzv.70-'17Jakd'ta - 12910FuNo. :(021) 7278 6161

    7.4. Rektor dan mahasiswa yug bersmgkr*an al

  • 3iaya Hidup dan Pendidikan ditanggung oleh : Ayah / Ibu / Saudara Kandung i Wali +)

    Ket nai oera men ra aAvah Ibu

    Nama Lengkap

    Masih hidup (Ya / Wafat tanegai)Alamat Lenskao

    No. Teieoon Kode Pos

    UsiaPekeriaan Terakhir 1 Pegawa Neseri i BLD4N +) 1 Pegawai Negeri

    2 Peeawa Swasta 2 Pegawai Swasta3 T}'Ii / POLRI *) 3 TM/POLRI+)4 Dokter / Dokrer Gisi *) 4 Doller / Dokler Gisi *5 Petaai / Nelayan +) 5 Petani i Nelavan *)6 Guru / Dosen *) 6 Guru / Dosen *)7 Pedasans 7 Pedasane8 Wiraswasta 8 Wiraswasta9 Pensiunan / Purnawirawan +) 9 Pensiunan / Purnawirawan *)i0 Lain-iain 10 Lain-lain

    Jabatan Terakhir

    Panekat / GolonsanInstansi / PerusahaanDeoartemen (untuk Pee.Neeen / BUMN)Pendidikan Tertinesi (Luius / Tidak)Penghasilan per bulan (rata-rata)

    Penghasilan tambahan **)

    etera meNama Lenskao Usia

    Alamat Lenekao

    Nr:. Teleoon Kode PoJ THubungan densan Anda

    Pekeriaan Terakhir I Peearvai Neeeri / BIIN,IN * I Pesawai Neseri2 Pegarvai Swasta 2 Peeawai Swasta3 TNl/POLRI *) 3 TNI / POLRI +)4 Dolcter i Dokter Gisi *) 4 Dokter / Dokter Giei *)5 Petani / Nelayan *) 5 Petani / Nelayan *)6 Guru / Dosen +) 6 Guru / Dosen *)7 Pedagaag 7 Pedaeane8 Wiraswasta 8 Wiraswasta9 Pensiunan / Pumawirawan *) 9 Pensiunan / Purnawirawan *10 Lain-lain 10 Lain-lain

    Jabatan Terakhir

    Panekat / GolonganInstansi / PerusahaanDepartemen (untuk Pee.Neseri / BUlvlt'I)Peudidikan Tertinesi [u1us i Tidak.Penghasilan per bulan (rata-rata)

    Penehasilan tambahan **j

    nai Wali

    *) Coret yang tidakperlu.*o) Penghasilan tambahan adalah penghasilan di luar gaji (unh:k pegawai) atau penghasilan sampingaa.

    K

    a

  • 'll

    T{UR.SUS i TRAIN*{GBidang 1

    Jenis

    Petryeienggara Tempat I Kota LamaKursus

    Tahun Dibiayai oieh

    PENGETdHUAN BAHASA ASrNG : {Diisi dengaq ; BaiESekali, tsai[ cukup, atau Kurang)lvlacam Bahasa Mendengar Mennbaca Berbicara Menulis

    AKTTYITAS OR.GANISASI SAMP..AJ SAAT ININama Macam Keeiatan Jabatan Tahrm

    BEASIS'1ryA YANG FERNAII DITERIMAPemberi Tahun JumIah Alasau Penghentian

    Beasiswaurohondi@A/BankDanamorr/BankCIMBNiaga/BankPermataNama (Efarus atas nama sendiri)NomorRekening

    Kautor Cabang

    Dengan ini saya menyatakan bahwa :1. Bilamana saya menerima beasiswa dari YAYASAN SALIM, saya tidak akan menerima beasiswa dari

    Yayasan / Instansi iain.2. Saya telah membaca dan memahami PERAT{.IRA}I BEASISWA YAYASAN SAIIM dan bersed.ia rnemaffi

    pera[ran tersebut.3. Keierrngandiatasadalahbenardanjikadikemudianhari ternyata keterangan tersebut tidali benar, maka

    beasiswa yang telah saya terima akan segera saya kembalikan sepenuhnya kepada YAYASfu\ SAIIM.

    Kota: Tanggal :

    Dengan ini kami merekomendasikaa mahasiswatersebut di atas unhrk menerima

    beasiswa dari Yayasan Selim.

    Dekan,

    N$na Jelas

    Pemohon,

    Tanda tangaa danNama Jelas