SEKOLAH TINGGI ILMU ADMINISTRASI

LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA

J AK A R T ANOMOR PENDAFTARAN

/

/

/

DIISI OLEH PETUGAS

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

IDENTITAS CALON MAHASISWA

Nama Lengkap

NIP/NRP/NRK/NIK

Tempat, Tgl. Lahir

Jenis KelaminLaki-lakiPerempuan

AgamaIslamKatolikProtestanHinduBudha

StatusTidak MenikahMenikah

Alamat Rumah (Asal)Kode Pos

Telp.HP.

Alamat di Jabodetabek

Kode Pos

Telp.HP.

E-mail

Pendidikan TerakhirSLTAD-1D-2D-3 / SarmudD-4Sarjana

Nama Sekolah/P.T.

Jurusan / Program Studi

Tahun Lulus

Instansi

Unit Kerja

Pangkat/Golongan

Jabatan

Alamat Unit Kerja

Kode Pos

Telp.Fax.

Status KepegawaianPNS/CPNSTNI/POLRIBUMN/D

(Pegawai Tetap

(Pegawai Tidak Tetap

Status BelajarIZIN BELAJARTUGAS BELAJAR

JENJANG STUDI YANG DIAMBIL

PROGRAM SARJANA (S-1)PROGRAM MAGISTER (S-2)

PROGRAM STUDI ILMU ADMINISTRASI NEGARAPROGRAM STUDI ILMU ADMINISTRASI

Manajemen Sumber Daya Manusia (MSDM)Manajemen Sumber Daya Aparatur (MSDA)

Manajemen Pembangunan Daerah (MPD)Manajemen Pembangunan Daerah (MPD)

Manajemen Kebijakan Publik (MKP)Manajemen Keuangan Negara (MKN)

Manajemen Perusahaan Publik (MPP)Manajemen Perusahaan Publik (MPP)

Manajemen Keuangan Negara (MKN)

CHECKLIST PERSYARATAN:Tanda tangan

Calon Peserta,

( )

Photo

Tempel disiniJakarta,

Petugas Pendaftar,( )

Bukti Pembayaran dari Bank

Copy Ijazah Terakhir (dilegalisir asli)

Copy Transkrip (dilegalisir asli)

Copy SK Kepegawaian yang terakhir

Surat Ijin/Tugas Belajar dari Instansi

3 (tiga) lembar pas foto 4x6 berwarna (diberi nama)

dengan latar belakang biru untuk Program S1 dan

latar belakang merah untuk Program S2

DIISI OLEH PETUGAS

NOMOR POKOK MAHASISWA

DIISI OLEH PETUGAS

Catatan:Beri tanda (checklist) untuk kotak/lingkaran yang dipilih