Formulir S2

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI

PROGRAM MAGISTER ILMU ADMINISTRASI

FORMULIR PENDAFTARAN

PENDIDIKAN PROGRAM MAGISTER

Tahun Akademik .................... /......................

Jl. Mayjen Haryono 163 Malang 65145

Telp. : 0341-553737, 568914, 556703, 558226

Faks. : 0341-562005, 558227

MAGISTER ILMU ADMINISTRASIPROGRAM MAGISTERUniversitas Brawijaya

FORMULIR PENDAFTARAN (S2)

1.Nama Lengkap

2.Tempat & Tanggal Lahir

tgl.bln.thn.

3.Jenis Kelamin

Laki-lakiPerempuan

4.Golongan DarahABOAB

5.Alamat Asal

No.Telp.

No.HP.

E-mail __________________________________________________________

Alamat di Malang

Kode Pos :

No. Telp.

6.Instansi/Pekerjaan /

Program Studi (bagi dosen)

7.NIP.

8.Pangkat/Golongan

9.Alamat Instansi

No.Telp.

10. Pengalaman PendidikanPerguruan Tinggi

Kota

Fakultas Jurusan Tanggal Lulus SKS IPK

11.Karya Ilmiah Ada (lampirkan)

judulTidak ada

12.Program Studi Pilihan

Ilmu Administrasi Publik

Il Ilmu Administrasi Bisnis

Kekhususan

Kekhususan

Kebijakan Publik

Kebijakan Bisnis

Manajemen Publik

Pengembangan SDM

Adm. Pemerintahan Daerah

Pengembangan S I M

Adm. Keuangan Daerah

Pengembangan Organisasi & Kepemimpinan

Perencanaan Pembangunan Daerah

Double Degree / Internasional

Magister Manajemen Pendidikan Tinggi (MMPT)

Double Degre (DD) Tailor Made (TM)

Fast Track

13.Kekhususan Studi/Minat

14.Kelas Reguler I Reguler II

15.Pengajuan Lamaran ke Program Magister Fakultas Ilmu Administrasi Universitas Brawijaya

Belum PernahPernah, pada tahun

16.Pemberi Rekomendasi Kelayakan Akademik

NamaJabatanAlamat

a.

b.

17.Sumber Biaya

SendiriInstansiBPPS

Lain-lain, sebutkan

-- 20 …..

Tanda Tangan & Nama Terang

MAGISTER ILMU ADMINISTRASI

PROGRAM MAGISTERUniversitas Brawijaya

FORMULIR PENDAFTARAN (S2)

REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK (S2)

1.Nama Pelamar

2.Minat Program Studi

3.Kekhususan Studi

4.Pengenalan terhadap Pelamar:-sebagai mahasiswa selama

tahun

-sebagai bawahan selama

tahun

-sebagai kolega selama

tahun

5.Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan

Hal-hal yang dianggap kuat

Hal-hal yang dianggap lemah

6.Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan,

berhasil dengan memuaskan

cukup cakap untuk mengikuti pendidikan

memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

7.Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar,

bersedia memberikan pertimbangan

tidak bersedia memberikan pertimbangan

8.Identitas Pemberi Rekomendasi

Nama Lengkap

Jabatan

Alamat

No.Telp.

--20….

Tanda tangan Pemberi Rekomendasi

MAGISTER ILMU ADMINISTRASI

PROGRAM MAGISTERUniversitas Brawijaya

FORMULIR PENDAFTARAN (S2)

REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK (S2)

1.Nama Pelamar

2.Minat Program Studi

3.Kekhususan Studi

4.Pengenalan terhadap Pelamar:-sebagai mahasiswa selama

tahun

-sebagai bawahan selama

tahun

-sebagai kolega selama

tahun

5.Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan

Hal-hal yang dianggap kuat

Hal-hal yang dianggap lemah

6.Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan,

berhasil dengan memuaskan

cukup cakap untuk mengikuti pendidikan

memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

7.Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar,

bersedia memberikan pertimbangan

tidak bersedia memberikan pertimbangan

8.Identitas Pemberi Rekomendasi

Nama Lengkap

Jabatan

Alamat

No.Telp.

--20….

Tanda tangan Pemberi Rekomendasi

PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN S2

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

NIP

Jabatan

Instansi

Menugaskan kepada :

Nama

NIP

Jabatan

Instansi

Untuk mengikuti program pendidikan magister (S2) di Program Magister Fakultas Ilmu Administrasi Universitas Brawijaya.

Untuk menjamin kelancaran aktivitas selama mengikuti program pendidikan tersebut, yang bersangkutan dibebaskan dari tugas-tugas di Instansi/Lembaga.

--20….

Tanda Tangan & Nama Terang

PERNYATAAN TENTANG SUMBER BIAYA

PENDIDIKAN MAGISTER (S2)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

NIP

Jabatan

Instansi

Menyatakan bahwa, jika saya telah diterima sebagai mahasiswa program magister di Program Magister Fakultas Ilmu Administrasi Universitas Brawijaya Tahun Akademik …………… / …………. maka,

Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Magister Fakultas Ilmu Administrasi Universitas Brawijaya

Instansi saya menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Magister Fakultas Ilmu Administrasi Universitas Brawijaya

Seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Magister Fakultas Ilmu Administrasi Universitas Brawijaya akan ditanggung oleh pemberi beasiswa/sponsor

Saya berharap memperoleh beasiswa dari

--20......

Menyetujui

Pimpinan Instansi/Lembaga/Sponsor, Pelamar,

Tanda Tangan & Nama TerangTanda Tangan & Nama Terang

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DATA PRIBADI

a. Nama Lengkap:

b. NIP.:

c. Tgl Lahir/Umur:

d. Tempat Lahir:

e. Jenis Kelamin:( Pria / Wanita )

f. Golongan Darah:

g. A g a m a:

h. Status Perkawinan:( Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda )

i. Alamat Rumah:

- Kelurahan/Desa:

- Kecamatan:

- Kabupaten/Kodya:

- Propinsi:

- Kode Pos:

- Telepon:

- HP:

- Email:

j. Alamat di Malang:

- Kelurahan/Desa:

- Kecamatan:

- Kode Pos:

- Telepon:

DATA PENDIDIKAN

1. a.Pendidikan Sarjana (S1) :

Lembaga Pendidikan :

Kota :

Bidang Ilmu/Jurusan/PS/Bagian :

Tahun masuk, ……………… tahun lulus, ………………. SKS, ……….. IPK, …………………

Status Akreditasi Program Studi (pada saat sedang studi ) :

b.Pendidikan Pascasarjana (S2) :

Lembaga Pendidikan :

Kota :

Bidang Ilmu/Jurusan/PS/Bagian :

Tahun masuk, ……………… tahun lulus, ………………. SKS, ……….. IPK, …………………

Status Akreditasi Program Studi (pada saat sedang studi ) :

2. KURSUS / PELATIHAN / SEMINAR / LOKAKARYA DI DALAM DAN DI LUAR NEGERI

NO.

NAMA KURSUS / PELATIHAN / SEMINAR / LOKAKARYA

TAHUN

INSTANSI / LEMBAGA PEMBERI SERTIFIKAT / PIAGAM

1

2

3

3. PENGALAMAN ORGANISASI

NO.

NAMA ORGANISASI

JABATAN

TAHUN

KET

1

2

3

4. PRESTASI YANG DIPEROLEH

NO.

NAMA PRESTASI YANG DIPEROLEH

TAHUN

PERINGKAT

INSTANSI / LEMBAGA / PENYELENGGARA

KET

1

2

3

5. DAFTAR JUDUL HASIL PENELITIAN DAN PENERBITAN

HASIL PENELITIAN

Judul Penelitian :

Tahun Selesai

........................................................................................................

...................

........................................................................................................

...................

HASIL PENERBITAN

Judul Buku :

Tahun Terbit

........................................................................................................

...................

........................................................................................................

...................

Judul Artikel Jurnal :

........................................................................................................

...................

........................................................................................................

...................

Apabila daftar yang dimiliki melebihi dari tabel diatas dapat ditambahkan pada kertas lain dengan format yang sama.

DATA PEKERJAAN (isi menurut calon)

1. (a)Dosen PTN / PTS

Kopertis Wilayah :

di Perguruang Tinggi :

Jurusan/PS :

Mata kuliah yang diasuh pada waktu sekarang (dua tahun terakhir) :

(b)Menjabat jabatan struktural sebagai :

(c)Jabatan fungsional :

(Asisten/Lektor Muda/Lektor/Lektor Kepala)

(d)Alamat Kantor :

Telepon :

2.(a)PNS

di Instansi :

Bagian :

(b)Posisi sekarang sebagai :

(c)Jabatan fungsional :

(Asisten/Lektor Muda/Lektor/Lektor Kepala)

(d)Alamat Kantor :

Telepon :

3.(a)Pegawai Swasta

di Perusahaan :

Bagian :

(b)Posisi sekarang sebagai :

(c)Lama bekerja :

(d)Alamat Kantor :

Telepon :

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

_________________, ___ - ___ - 20__

Yang Membuat Pernyataan

TANDA TANGAN & NAMA TERANG

Catatan:-Tulis dengan huruf balok dan sebaiknya menggunakan tinta hitam

S2-FIA/03

Catatan:-Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai

Tulis dengan huruf balok menggunakan tinta hitam dan masukkan dalam amplop tertutup

S2-FIA/02

Catatan:-Beri tanda silang (X) pada pilihan yang sesuai

Tulis dengan huruf balok dan sebaiknya menggunakan tinta hitam

S2-FIA/04

Catatan: Beri tanda silang (X) pada pilihan yang sesuai dan tulis dengan huruf balok dan tinta hitam S2-FIA/01

Catatan:-Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai

Tulis dengan huruf balok menggunakan tinta hitam dan masukkan dalam amplop tertutup

S2-FIA/02

PAS FOTO

4X6 CM

FORMULIR INI DAPAT DIPERBANYAK SENDIRI