Osteoporosis pada Laki-Laki 1

THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE

PRAKTEK KLINIS

Osteoporosis pada Laki-Laki Peter R. Ebeling, M.D.

Fitur jurnal ini dimulai dengan sebuah sketsa kasus yang menyoroti masalah klinis umum. Bukti yang mendukung berbagai strategi ini kemudian ditampilkan, diikuti

dengan tinjauan atas pedoman resmi, ketika mereka ada. Artikel ini berakhir dengan rekomendasi klinis penulis.

Seorang pria asimtomatik umur 65 tahun risau tentang risiko osteoporosis-nya. Ibunya meninggal setelah patah tulang pinggul pada usia 74 tahun. Pasien tidak memiliki riwayat patah tulang namun telah kehilangan tingginya 7,6 cm (3 inci), dia tidak merokok dan tidak pernah munggunakan kortikosteroid. Dia minum dua gelas bir (16 ons, atau sekitar 0,5 liter, masing-masing) tiap-tiap hari. Indeks massa tubuhnya (berat dalam kilogram dibagi dengan kuadrat dari tinggi dalam meter) adalah 25. Pengukuran densitas mineral tulang dengan menggunakan absorbsiometri sinar-x energi-rangkap menunjukkan skor T dari -2,6 di tulang belakang dan -2,2 pada leher femur, temuan yang cocok dengan osteoporosis. Apa yang harus Anda sarankan?

MASALAH KLINIS

Osteoporosis terus menjadi masalah tak-diakui pada laki-laki, dan ia menjadi tak-obati pada sebagian besar laki-laki dengan patah tulang. Sepertiga dari semua patah tulang pinggul di seluruh dunia terjadi pada laki-laki, dan lebih banyak laki-laki daripada wanita meninggal pada tahun setelah patah tulang pinggul, dengan tingkat kematian pada laki-laki hingga 37,5%. Sampai 40% patah tulang pinggul pada laki-laki terjadi di antara orang-orang yang di fasilitas hunian perawatan, dan 20% dari laki-laki yang mengalami patah tulang pinggul mengalami patah tulang pinggul kedua. Meskipun sangat tua berada pada risiko tertinggi, hampir setengah dari patah tulang pinggul pada laki-laki terjadi sebelum usia 80 tahun.

Osteoporosis pada Laki-Laki 2

Fraktur tulang belakang juga umum di kalangan usia lanjut laki-laki; namun, tingkat kejadian di antara laki-laki, tidak seperti di kalangan perempuan, penurunan pada usia yang lebih tua (banyak patah tulang sebelumnya mungkin karena trauma), dan tingkat di antara laki-laki berusia lebih dari 65 tahun adalah hanya setengah di antara perempuan. Sebagian besar patah tulang belakang (70 hingga 85%) yang tidak nyeri tetapi berhubungan dengan hilangnya tinggi badan, penurunan kualitas hidup, disfungsi pernafasan, peningkatan risiko kematian, dan menyusul patah tulang pinggul dan lainnya. Pengamatan bahwa sebagian besar patah tulang terjadi pada laki-laki yang pengukuran kepadatan mineral tulang tidak berada dalam kisaran osteoporosis menggarisbawahi pentingnya faktor-faktor lain selain kepadatan mineral tulang dalam menentukan risiko patah tulang.

Penyebab sekunder Hilang Tulang pada Laki-Laki

Osteoporosis pada laki-laki seringkali memiliki penyebab sekunder (Tabel 1). Penyebab sekunder yang paling sering adalah kortikosteroid penggunaan, penggunaan alkohol berlebihan, dan hipogonadisme (Tabel 1). Dalam studi pada usia lanjut laki-laki penghuni panti jompo dengan patah tulang pinggul, sampai 66% adalah hipogonadisme, sedangkan dalam studi pada laki-laki dengan fraktur spinal, hipogonadisme ada dalam 20% dari laki-laki dan dalam paling banyak kasus adalah asimptomatik.

Tabel 1. Penyebab sekunder Osteoporosis pada Laki-Laki.* Umum Sindrom Cushing atau terapi kortikosteroid (misalnya, >5 mg/hari selama >3 bulan) Pemakaian alkohol terlalu banyak† Hipogonadisme primer atau sekunder (umpamanya, terkait dengan obat-obat, seperti kortikosteroid, opioid, and terapi perampasan-androgen untuk kanker prostat) Asupan kalsium rendah dan defisiensi atau ketidakcukupan vitamin D (serum 25-hidroksivitamin D <30 ng/ml [75 nmol/liter]) Merokok Riwayat keluarga fraktur trauma minimal

Kurang Umum IMT rendah (<20) dan gangguan makan terkait dengan IMT menurun Kurangnya latihan atau olahraga berlebihan Obat-obat antiepilepsi (fenitoin, fenobarbiton, primidon, karbamazepin) Tirotoksikosis atau tiroksin sulih-berlebihan Hiperparatiroidisme primer Penyakit hati atau ginjal kronik Malabsorpsi, termasuk penyakit seliak Hiperkalsiuria Artritis rematoid atau spondilitis ankilosing Diabetes mellitus tipe 1 atau tipe 2 Mieloma multiple atau monoklonal gamopati lainnya HIV atau pengobatannya dengan penghambat protease Mastositosis Transplantasi organ or agen penekan imun (siklosporin and takrolimus) Osteogenesis imperfekta

* IMT menunjukkan indeks massa tubuh, didefinisikan sebagai berat dalam kilogram dibagi dengan kuadrat tinggi dalam meter, dan HIV human immunodeficiency virus. † Penggunakan berlebihan didefinisikan sebagai 18 ons (533 ml) atau lebih dari bir kekuatan penuh, 7 ons (207 ml) atau lebih anggur, atau 2 ons (59 ml) atau lebih dari spiritus per hari.

Penyebab sekunder lainnya sebab gabungan hanya sekitar 15% dari kasus. Di antara penyebab sekunder, kekurangan vitamin D harus dipertimbangkan secara rutin; tingkat serum 25-hidroksivitamin D di bawah 25 ng per mililiter (62,5 mmol per liter) terkait dengan peningkatan risiko patah tulang pinggul pada laki-laki dan perempuan yang

Osteoporosis pada Laki-Laki 3

lebih tua dari 65 tahun. Kadar estrogen juga penting untuk kerangka laki-laki; testosteron menggunakan efek tak-langsung pada tulang melalui aromatisasi terhadap estrogen. Dalam kasus yang jarang terjadi, mutasi dari reseptor estrogen atau enzim aromatase telah dikaitkan dengan osteoporosis parah pada laki-laki. Sampai dengan 40% kasus pada laki-laki, tidak ada penyebab sekunder yang dikenali dan osteoporosis dianggap primer atau idiopatik.

Riwayat Alami Keropos Tulang pada Laki-Laki

Studi longitudinal menunjukkan bahwa pada laki-laki keropos tulang mempercepat setelah usia 70 tahun; keropos tulang cepat lebih umum dengan kekurangan kadar testosteron atau estradiol. Berbeda dengan keropos tulang pada wanita, yang kehilangan trabekula dengan usia, pada pria kehilangan tulang karena trabekular menipis adalah sekunder untuk mengurangi pembentukan tulang formation. Pemeliharaan jumlah trabekular pada pria dapat membantu menjelaskan risiko umur-hidup lebih rendah mereka untuk patah tulang (Gbr. 1). Pada pria, kehilangan tulang trabecular dimulai sejak awal kehidupan, dalam kaitan dengan sistim yang mengatur perubahan dalam faktor pertumbuhan seperti-insulin (IGF-1), sedangkan tulang kortikal terjadi kemudian (85% terjadi setelah 50 tahun), berkaitan dengan penurunan testosteron dan ketersediaan hayati estrogen dan peningkatan remodeling tulang.

Gambar 1. Pengaruh Menua pada Tulang Trabekular Struktur. Perubahan struktur tulang trabekular pada radius paling distal ditunjukkan pada laki-laki usia 24, 48, and 73 tahun (masing-masing bagian A, B, and C), pada tomografi terkomputasi quantitatif perifer resolusi tinggi, suatu teknologi non-invasif. Variabel mikrostruktural trabekular juga di-indikasikan: BV/TV menunjukkan volume tulang, TbN jumlah trabekular, TbTh ketebalan trabekular, and TbSp spasi trabekular. Pada bagian A, panah menunjukkan trabekula serupa-papan menonjol pada pemuda ini, yang tidak ada atau kurang menonjol pada laki-laki usia lanjut. Diambil dari Khosla et al.16

Osteoporosis pada Laki-Laki 4

STRATEGI DAN BUKTI

Diagnosis

Kepadatan mineral tulang, diukur dengan absorbsiometri sinar-x energi-rangkap, adalah prediktor kuat patah tulang. Setiap penurunan 1 SB (Simpang Baku) dalam kepadatan mineral tulang pinggul dikaitkan dengan peningkatan risiko relatif patah tulang pinggul sebesar 2,6. Meskipun hubungan antara kepadatan mineral tulang dan fraktur adalah sinambung, kelompok kerja Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) telah menetapkan ambang untuk diagnosis osteoporosis dan osteopenia pada wanita henti-haid, menggunakan kepadatan mineral total tulang pinggul (Tabel 2). Ambang ini sekarang diterapkan untuk tempat-tempat anatomis lain dan terhadap laki-laki.

Tabel 2. WHO Kategori Diagnostik Kepadatan Mineral Tulang.* Kategori Diagnostik Criterion Massa tulang normal Nilai untuk kepadatan mineral tulang atau konten mineral tulang dalam 1,0 SB dari

rerata untuk orang dewasa muda (skor T −1.0 atau lebih tinggi) Massa tulang rendah (osteopenia) Nilai untuk kepadatan mineral tulang atau konten mineral tulang yang lebih dari 1,0 tapi

kurang dari 2,5 SB di bawah rerata untuk orang dewasa muda (skor T −1.0 dan −2.5) Osteoporosis Nilai untuk kepadatan mineral tulang atau konten mineral tulang yaitu 2.5 SB atau lebih di

bawah rerata untuk orang dewasa muda (skor T −2.5 atau lebih rendah) Osteoporosis parah (osteoporosis nyata)

Nilai untuk kepadatan mineral tulang atau konten mineral tulang yaitu 2.5 SB atau lebih di bawah rerata untuk orang dewasa muda dalam kombinasi dengan satu atau lebih fraktur fragilitas (trauma-rendah)

* Informasi ini adalah dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) dan pada awalnya dikembangkan untuk pasca henti-haid perempuan kulit putih, tetapi sekarang juga diterapkan pada laki-laki.

Data epidemiologi belakangan ini mengesankan bahwa untuk setiap nilai mutlak kepadatan mineral tulang pada tulang belakang atau pinggul, risiko fraktur adalah serupa di antara pria dan wanita berumur sama. Namun demikian, rata-rata kepadatan mineral tulang pada laki-laki yang patah tulang pinggul lebih tinggi dari pada wanita, mengesankan bahwa faktor-faktor lain (mikroarsitektur tulang atau trauma) dapat menyebabkan risiko fraktur lebih pada pria dibandingkan pada wanita. Untuk tujuan diagnostik, perbedaan ini ditujukan dengan menggunakan skor T seks-khusus, tapi praktek ini tetap kontroversial. Menggunakan cutoff khusus laki-laki untuk kepadatan mineral tulang pinggul, studi Survei III Kesehatan dan Pemeriksaan Gizi Nasional menunjukkan bahwa 6% dari laki-laki AS yang berusia 50 tahun atau lebih tua mengalami osteoporosis dan 47% mengalami osteopenia, dibandingkan dengan prevalensi yang sesuai pada perempuan, masing-masing adalah 18% dan 50%. Jika kisaran referensi perempuan digunakan untuk laki-laki, prevalensi osteoporosis dan osteopenia akan berkurang sekitar dua pertiga.

Osteoporosis pada Laki-Laki 5

Densitometri tulang dianjurkan pada laki-laki usia 70 tahun atau lebih tua - atau lebih dini pada pria dengan faktor risiko utama terhadap osteoporosis (Tabel 3 dan Gambar 2).. Pengukuran kepadatan mineral tulang pada leher femoralis lebih baik dari pada pengukuran tulang belakang. Pasien harus dinilai secara rutin untuk faktor risiko terhadap osteoporosis (Tabel 3) dan terhadap tanda-tanda klinis penyebab sekunder (Tabel 1).

Tabel 3. Rasio Risiko untuk Fraktur Pinggul Menurut Faktor Risiko yang Disesuaikan untuk Umur dan Kepadatan Mineral Tulang pada Laki-Laki dan Perempuan.* Faktor Risiko Faktor Risiko yang Disesuaikan untuk Umur dan Kepadatan Mineral

Tulang (95% CI) IMT rendah atau tinggi 20 vs. 25 1.42 (1.23–1.65) 30 vs. 25 1.00 (0.82–1.21) Fraktur sebelumnya pada usia >50 tahun 1.62 (1.30–2.01) Riwayat orangtua fraktur pinggul 2.28 (1.48–3.51) Merokok saat ini 1.60 (1.27–2.02) Penggunaan kortikosteroid sistemik selama >3 bulan

2.25 (1.60–3.15) Penggunaan alcohol berlebihan† 1.70 (1.20–2.42) Artritis rematoid 1.73 (0.94–3.20) Testosteron rerndah‡ Fraktur pinggul 1.88 (1.24–2.82) Fraktur non-vertebral lainnya 1.32 (1.03–1.68) * Diambil dari Kanis et al. IMT menunjukkan indeks massa tubuh, and CI konfiden interval. † Penggunakan berlebihan didefinisikan sebagai 18 ons (533 ml) atau lebih dari bir kekuatan penuh, 7 ons (207 ml) atau lebih anggur, atau 2 ons (59 ml) atau lebih dari spiritus per hari. ‡ Data testosteron rendah dari Meier et al.

PENGUJIAN TAMBAHAN

Laboratorium Pengujian

Pengujian lebih lanjut di-indikasikan kuat untuk menyingkirkan penyebab sekunder ketika skor z di bawah -2,0 (2 SB di bawah rata-rata usia-khusus) pada densitometri tulang. Uji rutin mencakup pengukuran kadar kalsium serum dan kreatinin, tes fungsi hati, pengukuran kadar tirotropin, dan hitung darah lengkap. Jika secara klinis di-indikasikan, elektroforesis protein serum dan uji protein Bence Jones urin (untuk memeriksa gamopati monoklonal), anti-antibodi transglutaminase jaringan (untuk memeriksa sariawan seliak), kortisol atau kalsium urin 24 jam, dan antibodi virus defisiensi-imun manusia harus dilakukan.

Karena hipogonadisme sering sulit untuk ditemukan berdasarkan riwayat pasien dan pemeriksaan fisik saja, pengukuran kadar testosteron total dianjurkan dalam semua laki-laki dengan osteoporosis. Kadar hormon seks-terikat globulin dapat menyediakan keterangan tambahan dalam beberapa kasus (misalnya, pada pria dengan resistensi

Osteoporosis pada Laki-Laki 6

insulin atau obesitas, pada yang kadar hormon seks-terikat globulin rendah dapat mempersulit penafsiran kadar testosteron total).

Kadar 25-hidroksivitamin D serum juga harus diukur. Kadar di bawah 30 ng per mililiter (75 nmol per liter) harus dirawat.

Ada data terbatas mengenai penanda pergantian tulang terhadap risiko patah tulang antara laki-laki. Penanda ini menunjukkan variabilitas biologis yang tinggi, dan pengukuran mereka belum menunjukkan perbaikan keluaran pada laki-laki dengan osteoporosis, jadi penggunaan rutin mereka dalam praktek saat ini tidak dapat direkomendasikan . Namun, mereka mungkin akan berguna bagi laki-laki yang sebab tidak jelas untuk osteoporosis yang dapat temukan pada uji lain dan untuk laki-laki dengan kepadatan mineral tulang sangat rendah untuk mendeteksi kadar rendah pada pembentukan tulang.

Penilaian Fraktur Vertebral

Riwayat fraktur trauma minimal setelah umur 50 tahun merupakan faktor risiko klinis terkuat untuk fraktur. Pengenalan fraktur penting untuk stratifikasi risiko, terutama pada laki-laki dengan osteopenia. Di antara fraktur trauma minimal, patah tulang belakang adalah paling umum dan sering tersembunyikan secara klinis. Radiografi spinal berguna untuk diagnosis, namun ia mahal dan melibatkan dosis radiasi yang relatif tinggi. Penilaian patah tulang belakang kini mungkin dengan absorbsiometri sinar-x energi-rangkap. Foto tulang belakang lateral dapat diperoleh dengan penggunaan mesin yang lebih baru dan perangkat-lunak khusus, dengan sensitivitas dan spesifisitas tinggi untuk patah tulang moderat (penurunan tinggi, 30 sampai 40%) dan fraktur parah (penurunan tinggi, lebih dari 40%), tetapi radiografi tulang belakang tetap baku emas. Temuan kelainan bentuk tulang belakang ringan dengan menggunakan absorbsiometri sinar-x energi-rangkap kurang spesifik dan harus dibedakan dari ketinggian vertebral pendek non-osteoporotik (penurunan tinggi, 15% atau kurang, tanpa kompresi pusat lempeng-akhir), suatu temuan umum pada radiograf tulang belakang.

Penatalaksanaan

Keputusan mengenai pengobatan harus didasarkan pada risiko mutlak fraktur. Pengukuran kepadatan mineral tulang merupakan faktor kunci dalam pengambilan keputusan. Sebuah kelompok kerja WHO telah mengidentifikasi faktor-faktor risiko klinis yang dapat digunakan untuk meramalkan risiko fraktur secara terpisah dari kepadatan mineral tulang pada kedua jenis kelamin (Tabel 3); penggunaan faktor-faktor ini

Osteoporosis pada Laki-Laki 7

bersama dengan kepadatan mineral tulang dianggap untuk memperbaiki ramalan fraktur dibandingkan dengan penggunaan kepadatan mineral tulang sendirian. Alat penilaian risiko untuk negara dan kelompok etnis tertentu yang menggabungkan faktor risiko klinis dengan usia dan pengukuran kepadatan mineral tulang sekarang tersedia untuk menghitung risiko patah tulang pada laki-laki usia 50 tahun atau lebih tua (FRAX adalah alat penilaian risiko patah tulang baru dari WHO) . Alat ini adalah yang terbaik tambahan untuk pengukuran densitas mineral tulang dalam menghitung risiko patah tulang pinggul di laki-laki. Penanda-hayati seperti kadar testosteron rendah dan rendahnya kadar 25-hidroksivitamin D juga bermanfaat dalam memprediksi peningkatan risiko fraktur.

Terapi Non-farmakologis

Pencegahan umum dan tindakan gaya hidup berlaku untuk semua laki-laki (Tabel 4). Pada laki-laki tua yang sehat, latihan intensitas tinggi, ketahanan progresif, latihan menahan beban, atau keduanya meningkatkan densitas mineral tulang dibandingkan dengan yang kontrol. Walaupun ada kekurangan data dari uji klinis yang menunjukkan bahwa perubahan-perubahan ini dalam kepadatan mineral tulang diterjemahkan ke dalam pengurangan risiko patah tulang, data pengamatan menunjukkan risiko yang lebih rendah di kalangan laki-laki yang lebih tua yang menjaga gaya hidup aktif. Meta-analisis dari uji coba menunjukkan bahwa latihan keseimbangan dan kekuatan mengurangi risiko jatuh di antara usia tua. Strategi pencegahan jatuh, meskipun di luar lingkup dari kajian ini, harus dilaksanakan. Pelindung pinggul telah diusulkan sebagai cara untuk mengurangi risiko patah tulang pinggul di antara usia lanjut, tapi percobaan baru-baru ini yang melibatkan usia lanjut laki-laki dan perempuan penghuni panti jompo tidak menunjukkan manfaat yang bermakna.

Suplemen kalsium dan vitamin D sering dianjurkan untuk mempertahankan kepadatan mineral tulang. Meskipun ada pertentangan data tentang manfaat suplementasi, tinjauan sistematis baru-baru ini atas hampir 64.000 peserta dalam uji coba acak menunjukkan bahwa konsumsi kalsium (1200 mg atau lebih setiap hari) atau kalsium dengan vitamin D (800 IU atau lebih sehari) mengurangi fraktur osteoporosis sekitar 12% pada pria dan wanita usia 50 tahun atau lebih tua. Pengurangan fraktur tampak lebih besar di antara peserta yang setidaknya 80% tingkat kepatuhan dengan rekomendasi kalsium dan vitamin D (24% pengurangan risiko, vs 12% antara peserta dengan tingkat kepatuhan yang lebih rendah) dan di antara mereka dengan asupan harian setidaknya 1200 mg kalsium dan setidaknya 800 IU vitamin D. Dalam percobaan membandingkan kalsitriol (0,50 ug harian) dengan suplementasi kalsium (1 g harian) pada laki-laki dengan osteoporosis, perubahan kepadatan mineral tulang adalah serupa pada kedua kelompok selama 2 tahun. Rekomendasi mendukung suplementasi

Osteoporosis pada Laki-Laki 8

dengan Kolekalsiferol pada dosis 800-2.000 IU per hari, dengan tujuan menjaga tingkat serum 25-hidroksivitamin D di 30 ng per mililiter atau lebih. Asupan kalsium harian yang direkomendasikan untuk laki-laki dengan osteoporosis adalah 1200-1500 mg.

Terapi farmakologis

Terapi farmakologis ditunjukkan pada pria dengan skor T di bawah -2,5 atau dengan hilang tulang dan patah tulang belakang kurang kentara. Kebanyakan ahli juga akan merekomendasikan pengobatan untuk laki-laki dengan osteopenia dan fraktur nonvertebral setelah trauma minimal (Gbr. 2).

Bisfosfonat

Sebuah percobaan acak, buta-ganda yang melibatkan 241 orang hipogonadisme atau eugonadal dengan osteoporosis menunjukkan bahwa pengobatan dengan 10 mg alendronate per hari selama 2 tahun meningkatkan densitas mineral tulang pada tulang belakang dan leher femoralis dan secara bermakna mengurangi insidensi radiologis, tetapi tidak klinis, fraktur vertebral pada 2 tahun (0,8%, vs 7,1% pada kelompok plasebo). Percobaan ini tidak didukung untuk menilai penurunan patah tulang lainnya.

Dalam sebuah penelitian etiket-terbuka, laki-laki dengan osteoporosis yang meminum risedronat oral pada dosis 5 mg per hari selama 1 tahun telah meningkatkan densitas mineral tulang pada tulang belakang dan femur proksimal dan mengurangi risiko patah tulang vertebral radiologis, namun kelemahan penelitian adalah ketiadaan penyembunyian. Data lainnya yang diperlukan untuk menentukan dampak dari bifosfonat oral pada patah tulang nonvertebral dan pinggul pada pria dengan osteoporosis.

Dalam uji coba secara acak baru-baru ini, asam bisfosfonat zoledronat intravena, diberikan dalam satu atau dua dosis 5-mg selama 23 bulan, mengurangi tingkat keseluruhan fraktur klinis dan kematian, tapi bukan tingkat patah tulang pinggul, antara pria dan wanita usia lanjut dengan fraktur pinggul sebelumnya fracture. Potensi efek samping asam zoledronat termasuk demam dan myalgia dan perburukan gangguan ginjal. Penggunaan keduanya intravena dan oral bifosfonat dalam kasus yang jarang dikaitkan dengan osteonekrosis rahang, meskipun kini tersedia data terbatas yang menunjukkan sejumlah kecil kasus pada pasien yang menerima dosis yang digunakan untuk osteoporosis.

Osteoporosis pada Laki-Laki 9

Agen Anabolik

Agen anabolik dapat memperbaiki suatu dasar cacat dalam fungsi osteoblas, yang telah terlibat sebagai penyebab osteoporosis pada laki-laki. Percobaan menunjukkan bahwa pemberian subkutan 20 ug dari teriparatid (hormon paratiroid [1-34]) setiap hari meningkatkan kepadatan mineral tulang tulang belakang dan tulang femur proksimal pada laki-laki hipogonadal atau eugonadal dengan osteoporosis. Dalam studi tindak lanjut, terapi sebelumnya dengan teriparatid dikaitkan dengan penurunan risiko sedang atau berat fraktur vertebral. Data mengenai dampak teriparatid pada fraktur nonvertebral pada laki-laki adalah kurang. Peningkatan kepadatan mineral tulang dirangsang dengan terapi hormon paratiroid pada laki-laki adalah ditumpulkan ketika hormon paratiroid diberikan dengan alendronat tapi tidak saat ia diberikan setelah risedronate. Setelah terapi hormon paratiroid dihentikan, permulaan terapi risedronat direkomendasikan, karena strategi ini menghasilkan keuntungan lebih lanjut dalam kepadatan mineral tulang. Efek samping dari teriparatid, yang ringan, termasuk pusing dan kram kaki (pada kurang dari 10% pasien). Peningkatan risiko osteosarkoma diamati dengan teriparatid dalam studi onkogenisitas pada tikus, tetapi tidak pernah ditunjukkan pada manusia. Agen ini cocok untuk laki-laki dengan osteoporosis parah dan pada mereka yang tidak bisa mentolerir atau tidak memiliki tanggapan yang memadai untuk bifosfonat.

Terapi Testosteron

Studi testosteron pada laki-laki dengan osteoporosis adalah terbatas, dan tak ada satupun yang menggunakan fraktur sebagai titik akhir primer. Pengaruh testosteron pada massa tulang kortikal dan trabekular adalah terbesar bila digunakan dalam remaja hipogonadal. Dalam studi 3 tahun atas laki-laki hipogonadal usia lebih dari 65 tahun, yang menerima terapi sulih testosteron-pengganti mengalami 8,9% peningkatan yang lebih besar dalam densitas mineral tulang tulang belakang mereka ketimbang orang-orang menerima plasebo. Dalam sebuah studi pengamatan 2-tahun pada laki-laki hipogonadal, studi pencitraan resonansi magnetik menunjukkan bahwa terapi testosteron dikaitkan dengan perbaikan dalam konektifitas trabekular.

Osteoporosis pada Laki-Laki 10

Pengaruh testosteron pada laki-laki eugonadal lebih kontroversial. Dalam sebuah studi, testosteron transdermal tidak meningkatkan kepadatan mineral tulang pada laki-laki tua eugonadal di atas usia 65 tahun, dibandingkan dengan plasebo, sedangkan testosteron

Osteoporosis pada Laki-Laki 11

dalam otot meningkatkan kepadatan mineral tulang tulang belakang pada laki-laki dengan osteoporosis pada studi observasional. Perbedaan dalam tanggapan mungkin terkait dengan kadar testosteron pra pengobatan. Dalam analisis pra ditentukan dalam studi pertama, 53 laki-laki dengan tingkat testosteron di bawah 200 ng per desiliter mengalami peningkatan yang signifikan dalam kepadatan mineral tulang tulang belakang dengan pengobatan. Risiko terapi testosteron, yang meliputi polisitemia, apnea tidur, pembesaran prostat jinak, dan mungkin kanker prostat, membantah penggunaannya pada pria eugonadal dengan osteoporosis sampai data tambahan tersedia untuk mendukung strategi ini.

Tabel 4. Pencegahan Umum dan Tindakan Gaya Hidup.* Latihan menahan beban, termasuk pelatihan resistensi untuk meningkatkan massa otot, kekuatan, dan keseimbangan, dilakukan minimal 3 kali per minggu Asupan kalsium yang memadai (1200–1500 mg per hari) melalui diet, suplemen, atau keduanya Cukup asupan vitamin D (800–2000 IU vitamin D per hari, terutama untuk laki-laki usia >65 tahun; target kadar 25-hidroksivitamin D, ≥30 ng/ml [75 nmol/liter]) Penghentian merokok Menghindari penggunaan alkohol yang berlebihan † Gunakan program pencegahan jatuh, termasuk intervensi berbasis rumah, penilaian visual, latihan keseimbangan, dan tai chi * Asupan tepat kalsium dan vitamin D harus didorong dari masa kanak-kanak. † Penggunakan berlebihan didefinisikan sebagai 18 ons (533 ml) atau lebih dari bir kekuatan penuh, 7 ons (207 ml) atau lebih anggur, atau 2 ons (59 ml) atau lebih dari spiritus per hari.

WILAYAH KETIDAKPASTIAN

Interval yang optimal untuk mendapatkan tindak lanjut pengukuran kepadatan mineral tulang adalah kontroversial. Selang waktu 2 tahun tampaknya masuk akal pada laki-laki yang peduli dikelola dengan atau tanpa farmakoterapi. Efikasi dan keamanan pengobatan testosteron untuk osteoporosis memerlukan penilaian lebih lanjut. Pengurangan fraktur nonvertebral dan pinggul dengan penggunaan bifosfonat oral pada laki-laki belum dibuktikan.

Data terbatas pada efektivitas-biaya penapisan untuk dan mengobati osteoporosis pada laki-laki. Dalam salah satu analisis, ambang batas probabilitas untuk efektivitas-biaya pengobatan adalah risiko 10-tahun patah tulang pinggul yang berkisar dari 2% pada usia 50 tahun menjadi 6,5% pada usia 80 tahun. Densitometri tulang diikuti oleh terapi bisfosfonat mungkin efektif biaya untuk laki-laki AS dengan osteoporosis yang berusia 65 tahun atau lebih tua dan telah memiliki fraktur klinis sebelumnya dan bagi mereka yang berusia 80 tahun atau lebih tua tanpa fraktur sebelumnya. Strategi ini mungkin juga efektif biaya untuk laki-laki semuda 70 tahun tanpa fraktur klinis sebelumnya, jika biaya terapi bisfosfonat oral adalah di bawah $ 500 per tahun, seperti di beberapa negara.

Osteoporosis pada Laki-Laki 12

PEDOMAN

Lembaga Internasional untuk Densitometri Klinis merekomendasikan penapisan kepadatan mineral tulang pada laki-laki usia 70 tahun atau lebih tua dan merekomendasikan penapisan lebih awal jika ada fraktur rapuh atau kondisi yang diketahui memberi kecenderungan untuk osteoporosis. Pedoman praktik klinis Kanada dari tahun 2002 merekomendasikan penapisan pada laki-laki usia 65 tahun atau lebih tua (meskipun efektivitas biaya data kurang). Pedoman ini merekomendasikan bifosfonat sebagai pengobatan lini pertama bagi laki-laki dalam kelompok usia ini yang kepadatan mineral tulang dalam rentang osteoporosis, untuk laki-laki di atas usia 50 tahun yang telah mengalami patah tulang dan memiliki skor T di bawah -1,5 dan untuk laki-laki dari setiap usia yang osteopenia dan telah menggunakan kortikosteroid selama 3 atau lebih bulan atau yang hipogonadisme. Pedoman Yayasan Osteoporosis Nasional baru-baru ini merekomendasikan terapi farmakologis pada laki-laki usia 50 tahun atau lebih tua dengan fraktur pinggul atau tulang belakang, pada laki-laki dengan skor T di bawah -2,5, dan pada laki-laki dengan skor T di antara -1,0 dan -2,5 dengan baik 10 - tahun probabilitas fraktur pinggul sebesar 3% atau lebih atau probabilitas fraktur trauma minimal total 20% atau lebih.

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

Osteoporosis pada laki-laki masih terus kurang terdiagnosis dan kurang terobati. Pada laki-laki usia 70 tahun atau lebih tua dan pada laki-laki muda dengan faktor risiko klinis untuk osteoporosis, seperti pria di sketsa itu, kepadatan tulang harus diukur dengan absorbsiometri sinar-x energi-rangkap. Saya juga akan mengukur tingkat testosteron serum total dan 25-hidroksivitamin D. Asupan kalsium minimal 1200 mg per hari dan suplementasi vitamin D minimal 800 IU per hari harus direkomendasikan, karena harus menahan beban latihan teratur. Skor T -2,5 atau kurang mengindikasikan kehilangan tulang; bukti patah tulang belakang akan menjadi indikasi untuk terapi farmakologis. Suatu bisfosfonat oral, saat ini dianggap lini pertama pengobatan osteoporosis pada laki-laki, harus direkomendasikan, dengan pendidikan pasien tentang potensi efek samping.

Diterjemahkan oleh: Dr. IKA SYAMSUL HUDA MZ, Sp.PD http://totrsdk.blogspot.com