Formulir Pendaftaran S2 BHS INGGRIS 2 - fkip.untan.ac.id · PDF fileBorang Pendaftaran S-2...

Borang Pendaftaran S-2 Pendidikan Bahasa Inggris

NO. SELEKSI : …………………………

NAMA : ……………………………

FORMULIR PENDAFTARANCALON MAHASISWA PROG

TAHUN AKADEMIK

PROGRAM MAGISTERFAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

UNIVERSITAS

Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-02.09.12

: ………………………………. PROG. STUDI : ……

…………………………….…

FORMULIR PENDAFTARANCALON MAHASISWA BARU PROGRAM MAGISTER PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS

TAHUN AKADEMIK……………/…………..

PROGRAM MAGISTER FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

UNIVERSITAS TANJUNGPURA

S2-BE

02.09.12

FORMULIR PENDAFTARAN

PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

TANJUNGPURA

BE

Borang Pendaftaran S-2 Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-02.09.12

KELENGKAPAN PENDAFTARAN

1. Formulir ini harus diisi lengkap, ditulis dengan huruf cetak kapital menggunakan

ballpoint hitam.

2. Biaya pendaftaran dan seleksi masuk sebesar Rp. 500.000,- (Lima ratus ribu rupiah)

dibayarkan kepada petugas pendaftar pada saat mengambil formulir ini. Biaya yang

sudah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali.

3. Berkas yang sudah diisi lengkap diserahkan di Sekretariat Program Studi Magister (S2)

Pendidikan Bahasa Inggris FKIP Untan Jln. Prof. H. Hadari Nawawi Pontianak Telp. 0561-

740144 yang berisi :

Cek Kelangkapan Administrasi

a. Fotokopi Ijazah S-1 yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang

sebanyak 1 lembar.

b. Fotokopi Transkrip Nilai S-1 yang telah disahkan oleh pejabat yang

berwenang sebanyak 1 lembar.

c. Rekomendasi akademik dari dua orang dosen yang pernah

mengajar/membimbing dalam studi ataupun dari atasan. (Borang tersedia

dalam formulir pendaftaran)

d. Pernyataan dukungan / izin dari atasan tempat bekerja (Tersedia dalam

formulir pendaftaran)

e. Fotokopi SK Pengangkatan Pegawai/karyawan pertama dan terakhir bagi

pendaftar PNS.

f. Pasfoto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) buah ditempel pada riwayat

hidup dan Tanda Peserta Seleksi masuk.

g. Pasfoto berwarna ukuran 2 x 3 sebanyak 2 (dua) lembar ditempel pada

borang Rencana Kartu mahasiswa yang tersedia pada formulir ini.

Keterangan :

Diberi tanda √ pada item 3 persyaratan yang telah dilengkapi.

• BERKAS PENDAFTARAN BESERTA PERSYARATANNYA HARUS DILENGKAPI

SEKALIGUS PADA SAAT MENDAFTAR.

• BERKAS PENDAFTARAN DIMASUKKAN DALAM MAP WARNA TEMBUS PANDANG

• BERKAS PENDAFTARAN TIDAK DAPAT DIAMBIL KEMBALI DAN MENJADI HAK MILIK

PANITIA.


KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


PROGRAM MAGISTER JLN. JENDERAL AHMAD YANI PONTIANAK TELP. 0561-740144

TANDA PESERTA SELEKSI MASUK PROGRAM MAGISTER PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA

TAHUN AKADEMIK …………../…………………

Nomor Seleksi : ………………………………………………… (diisi oleh petugas)

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………..

PS yang dipilih : Magister Pendidikan Bahasa Inggris

Strata : Magister (S2)

Tempat Seleksi : Program Magister FKIP Untan

Tanggal Seleksi : …………………….

Waktu Seleksi : …………………….

Pontianak,

Ketua Panitia Seleksi Masuk

…………………………………………………




TANDA PESERTA SELEKSI MASUK PROGRAM MAGISTER PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA

TAHUN AKADEMIK …………../…………………

Nomor Seleksi : ………………………………………………… (diisi oleh petugas)

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………..

PS yang dipilih : Magister Pendidikan Bahasa Inggris

Strata : Magister S2

Tempat Seleksi : Program Magister FKIP

Tanggal Seleksi : …………………….

Waktu Seleksi : …………………….

Pontianak,

Ketua Panitia Seleksi Masuk

…………………………………………………

FOTO 4X6

FOTO 4X6

S2-BE

S2-BE





FORM KARTU MAHASISWA

NIM : ………………………………………………… (diisi oleh petugas)

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………..

Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………..

Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan

Program Studi : Program Magister Pendidikan Bahasa Inggris

Pontianak,

…………………………………………………




FORM KARTU MAHASISWA

NIM : ………………………………………………… (diisi oleh petugas)

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………..

Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………..

Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan

Program Studi : Program Magister Pendidikan Bahasa Inggris

Pontianak,

…………………………………………………

FOTO 2x3

FOTO 2x3

S2-BE

S2-BE


PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN

PROGRAM MAGISTER TAHUN AKADEMIK ……………/………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………NIP……………………………...……

Jabatan : …………………………………………………………………………………………………

Telp/Hp : …………………………………………………………………………………………………

Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti program Magister Pendidikan Bahasa

Inggris di Fakuktas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Tanjungpura Pontianak.

Program Studi yang akan diikuti : ……………………………………………………………………

Sumber biaya :

� Biaya mandiri

� Sponsor yang akan menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di

Magister FKIP UNTAN.

………………………,……………………..

Pemohon

_________________________

PERNYATAAN DUKUNGAN / IZIN ATASAN YANG BERWENANG

Permohonan atas nama ……………………………………………………………………………………………..

disetujui dan jika permohonan ini diterima, yang bersangkutan ditugaskan/diijinkan

mengikuti pendidikan sepenuhnya pada program Magister Pendidikan Bahasa Inggris,

Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Tanjungpura.

…………………………….,………………….

Pimpinan Instansi

…………………………………………………


RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, DAN PEKERJAAN

I. DATA PRIBADI

01. Nama Lengkap : ___________________________________________

02. NIP/NIK :. ___________________________________________

03. Karpeg/KTP : ___________________________________________

04. Pekerjaan/Jabatan : ___________________________________________

05. Instansi : ___________________________________________

06. Pangkat dan Golongan : ___________________________________________

07. Tempat Lahir : ___________________________________________

08. Tanggal lahir : ______________________Umur : __________tahun

09. Jenis kelamin : Laki-laki / perempuan*)

10. Agama : ___________________________________________

11. Status perkawinan : Belum kawin / Kawin/Janda/Duda*)

12. Alamat kantor : ___________________________________________

___________________________________________

________________________Kode Pos____________

Telp/Fax :__________________email : _____________

13. Alamat rumah : ___________________________________________

___________________________________________

________________________Kode Pos____________

Telp/Fax :__________________Hp________________

email :______________________________________


II. PENDIDIKAN

A. Pendidikan di dalam dan/atau di luar negeri

Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diperoleh :

1. Program Sarjana

Nama Perguruan Tinggi : ____________________________________

Status : Negeri/Swasta/Luar Negeri (Coret yang tidak sesuai)

Akreditasi : ____________________________________

Fakultas : ____________________________________

Jurusan/Program Studi : ____________________________________

Jalur penyelesaian studi : Skripsi/non-skripsi (Coret yang tidak sesuai)

IPK/Yudisium : ____________________________________

Tanggal Lulus : ____________________________________

Beban studi : ____________________________________

Judul Skripsi : ____________________________________

____________________________________

B. Kursus /Latihan di dalam dan di luar negeri yang relevan

No Nama

Kursus/Latihan

Lama

(Bln/Thn)

Tahun

Selesai

Tempat Keterangan

C. Penguasaan Bahasa Asing

No Bahasa Aktif Pasif Keterangan

1 Inggris

2 Arab

3 Perancis

4 Jerman

5 Jepang

6

7


III. KEGIATAN ILMIAH

1. Simposium/Seminar/Pertemuan Ilmiah lain dalam lima tahun terakhir

No Nama Kedudukan/

Peranan

Bulan/Tahun

Penyelenggaraan

Instansi

Penyelenggara

Ket.

2. Daftar karya ilmiah, penelitian, makalah, publikasi sebanyak-banyaknya lima

buah yang ditulis lima tahun terakhir. Karya ilmiah yang dianggap terbaik oleh

calon peserta dicantumkan pada urutan pertama (Urutan pertama

dilampirkan)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

IV. TUJUAN STUDI

Jelaskan secara singkat maksud Saudara mengikuti Program Maguster Pendidikan

Bahasa Inggris di Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Tanjungpura:

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________


V. PEKERJAAN

Tuliskan pengalaman kerja Saudara dan kedudukan Saudara dalam pekerjaan

tersebut.

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

VI. PRESTASI DAN PENGHARGAAN

Tuliskan prestasi dan pengahargaan yang pernah Saudara terima :

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

…………………………………,……………………….

Nama Jelas


PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM MAGISTER PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA

(REKOMENDASI AKADEMIK)

1. Nama Lengkap Pendaftar : ________________________________

2. Program Studi yang diikuti : ________________________________

3. Jenjang : MAGISTER (S-2)

4. Lamanya mengenal pelamar :

a. Sebagai mahasiswa : selama ………….. tahun

b. Sebagai bawahan : selama ………….. tahun

c. Sebagai kolega : selama ………….. tahun

5. Kelayakan akademik untuk mengikuti Program Pendidikan :

a. Hal-hal yang dianggap kuat :

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

b. Hal-hal; yang dianggap lemah :

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

6. Pemberi Rekomendasi :

Nama : ___________________________________________

Jabatan : ___________________________________________

Alamat : ___________________________________________

Telpon/Hp : ________________________Hp________________

E-Mail : ___________________________________________

……………….,………………

Pemberi Rekomendasi

__________________





KUITANSI PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

No. Pendaftaran : Tahun Akademik : /

NAMA : ………………………………………………………………………..

Terbilang :

Untuk : Biaya Administrasi Pendaftaran Calon Mahasiswa Baru Program

Magister Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN

Jumlah : Pontianak,

Yang Menerima,

……………………… Potong disini




KUITANSI PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

No. Pendaftaran : Tahun Akademik : /

NAMA : ………………………………………………………………………..

Terbilang :

Untuk : Biaya Administrasi Pendaftaran Calon Mahasiswa Baru Program

Magister Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN

Jumlah : Pontianak,

Yang Menerima,

………………………

# LIMA RATUS RIBU RUPIAHLIMA RATUS RIBU RUPIAHLIMA RATUS RIBU RUPIAHLIMA RATUS RIBU RUPIAH #

Rp. 500.000,-

# LIMA RATUS RIBULIMA RATUS RIBULIMA RATUS RIBULIMA RATUS RIBU RUPIAH RUPIAH RUPIAH RUPIAH #

Rp. 500.000,-

S2-BE

S2-BE

Formulir Pendaftaran S2 BHS INGGRIS 2 - fkip.untan.ac.id · PDF fileBorang Pendaftaran S-2...

Documents

Transcript of Formulir Pendaftaran S2 BHS INGGRIS 2 - fkip.untan.ac.id · PDF fileBorang Pendaftaran S-2...