Post on 04-Apr-2019
Nama AnakJenis
Kelamin Anak ke Ibu Umur NIK Ayah Umur NIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Sabtu, 14 - 01 - 2017 PKU Muhamdiyah Dina Almira P Tunggal 2 Rani Agustin 31 3374156108850002 Agus Purwanto 32 3517041308850001
2 Kamis, 05 - 01 - 2017 RS. Pelengkap Abdul Aziz Mubarok L Tunggal 1 Andriani 21 Mustain
3 Kamis, 19 - 01 - 2017 PKM Bareng Angel Putri C. P Tunggal 1 Suratmi 22 3517045602950001 Yudi
4 Jum'at, 20 - 01 - 2017 BPM Raya Zaskia Arini P Tunggal 2 Riska 17 Supri
5 Selasa, 17 - 01 - 2017 RSUD Soetomo Nafizca Permadani P Tunggal 2 Puriani 27 Supariyanto 28
6 Minggu, 15 - 01 - 2017 BPM Isma Husna Zaqiyah P Tunggal 2 Istiqomah 33 3517046805840002 Suandoyo 35 3517042009820001
7 Minggu, 29 - 01 - 2017 Puskesmas Bareng Ahmad Ega P. L Tunggal 1 Binti 21 Agus
Laki - laki : 2
Perempuan : 5 .
FORMULIR LAPORAN KELAHIRAN
Hari Tanggal PukulNo Lahir, Bertempat di
JENIS KELAHIRAN NAMA ORANG TUA
KECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI
BULAN JANUARI 2017
Pulosari, tgl 31 - 01 - 2017
Kepala Desa Pulosari
R O K I M
Nama AnakJenis
Kelamin
Tunggal
KembarAnak ke Ibu Umur NIK Ayah Umur NIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. Rabu, 08 - 02 - 2017 BPM Azril F. L Tunggal 2 Suparida 21 Suparto 23
2. Sabtu, 11 - 02 - 2017 BPM Delica Nawali Rahmania P Tunggal 2 Nita Qur'ana Isyawaroh 32 3517047103850001 Nyoto Cahyono 35 3517043112820003
3. Kamis, 23 - 02 - 2017 RSK mojowaqrno Fernanda Dito Alfaro L Tunggal 2 Yulaikah 31 3517046205850004 Rudi Iswanto 31 3517040910840002
Laki - laki : 2
Perempuan : 1
KECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI
FORMULIR LAPORAN KELAHIRAN
BULAN FEBRUARI 2017
No Hari Tanggal Pukul Lahir, Bertempat di
JENIS KELAHIRAN NAMA ORANG TUA
Pulosari, tgl 28 - 02 - 2017
Kepala Desa Pulosari
R O K I M
Nama AnakJenis
Kelamin
Tunggal
KembarAnak ke Ibu Umur NIK Ayah Umur NIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Sabtu, 04 - 03 - 2017 RSB Inna Salman Nafia Hidayatulloh L Tunggal 4 Saropah Esti R. 38 3517056810790001 Sutajianto 45 3517050107720018
2 Kamis, 09 -03 - 2017 RSB PKU Devandra Maulana z. L Tunggal 1 Diah Suryani 22 Lukman 26
3. Rabu, 29 - 03 - 2017 RSK Mojowarno Edo Fahrian L Tunggal 2 Suliyani 35 Antok Arwandi
Laki - laki : 3
Perempuan : -
JENIS KELAHIRAN NAMA ORANG TUA
FORMULIR LAPORAN KELAHIRAN
PULOSARI, 30 Maret 2017
Kepala Desa Pulosari
R O K I M
KECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI
BULAN MARET 2017
No Hari Tanggal Pukul Lahir, Bertempat di
Nama AnakJenis
Kelamin
Tunggal
KembarAnak ke Ibu Umur NIK Ayah Umur NIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Minggu, 02 - 04 - 2017 BPM Anggita Apriliya P Tunggal 2 Suliyah 29 3517044403880003 Agus Supeno 35 3517040303820002
2 Selasa, 30 - 04 - 2017 BPM Kinnara Marubina Wibowo P Tunggal 1 Ayuk 24 Ariel 26
Laki - laki : -
Perempuan : 2
PULOSARI, 30 April 2017
Kepala Desa Pulosari
R O K I M
FORMULIR LAPORAN KELAHIRAN
KECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI
BULAN APRIL 2017
No Hari Tanggal Pukul Lahir, Bertempat di
JENIS KELAHIRAN NAMA ORANG TUA
Nama AnakJenis
Kelamin
Tunggal
KembarAnak ke Ibu Umur NIK Ayah Umur NIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Selasa, 16 - 05 - 2017 BPM Sofyan Devan Sutantra L Tunggal 2 susanik 28 3517046002880005 Sholik Devianto 32 3517041902850001
2 Senin, 22 - 05 - 2017 PKM Bareng Lintang Bagus DP L Tunggal 2 Sugianti 32 3517046804840003 suwanto Adi Sujoko 37 3517042909800004
3 Minggu, 07 - 05 - 2017 PKM Bareng Aqila P Tunggal 2 Semiati 29 3517046511780002 Susilo 30 3517040905820002
Laki - laki : 2
Perempuan : 1
PULOSARI, 30 Mei 2017
Kepala Desa Pulosari
R O K I M
FORMULIR LAPORAN KELAHIRAN
KECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI
BULAN MEI 2017
No Hari Tanggal Pukul Lahir, Bertempat di
JENIS KELAHIRAN NAMA ORANG TUA
Nama AnakJenis
Kelamin
Tunggal
KembarAnak ke Ibu Umur NIK Ayah Umur NIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Sabtu, 03-06-2017 RSK Mojowarno L Tunggal 3 Yunita 37 3515135903800003 Moch. Zamroni 42 3515132007750005
2 Minggu, 04-06-2017 PKU Mojoagung Adam Atharayan El. L Tunggal 2 Tasya Doni
3 Senin, 05-06-2017 PKM Bareng Bahdrul L Tunggal 2 Anik Murjiati 32 3517046805850001 Sarbini 46 3517040806710003
4 Minggu, 11-06-2017 BPM L Tunggal 1 Novi Suwiknyo 29 3517041101880002
5 Kamis, 15-06-2017 BPM Alkenzia Rama A. L Tunggal 2 Agustina 32 3517046308850002 Sugianto 40 3517041808770001
6 Sabtu, 17-06-2017 RB.PKU Amanda P Tunggal 2 Listiani 32 3517045505850001 Riyanto 34 3517042206830001
7 Kamis, 22-06-2017 RB.INA Leyona Kinar Yurichi P Tunggal 1 Lishervin Indarmo
8 Senin, 26-06-2017 RKM Peterongaan P Tunggal 2 Siti Komariyah 26 3517046305910005 Fandi Harmawan 30 3517041306870003
Laki - laki : 5
Perempuan : 3
Pulosari, tgl 30 Juni 2016
Kepala Desa Pulosari
R O K I M
BULAN JUNI 2017
No Hari Tanggal Pukul Lahir, Bertempat di
JENIS KELAHIRAN NAMA ORANG TUA
FORMULIR LAPORAN KELAHIRAN
KECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI
Nama AnakJenis
Kelamin
Tunggal
KembarAnak ke Ibu Umur NIK Ayah Umur NIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Minggu, 02-07-2017 PKM Bareng Nadhira Dia Tanafassa P Tunggal 2 Nik Tri Utami 27 3517044412890003 Mochamad Sholikhin 34 3517042506830003
Laki - laki : 3
Perempuan : 4
PULOSARI, 30 Juli 2017
Kepala Desa Pulosari
R O K I M
BULAN JULI 2017
No Hari Tanggal Pukul Lahir, Bertempat di
JENIS KELAHIRAN NAMA ORANG TUA
FORMULIR LAPORAN KELAHIRAN
KECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 SUKEMIADI 3517040107670002 L 01-07-1967 ISLAM Dsn. PULOSARI Rabu Pon Rumah Paru-Paru Tamuji
RT. 07 RW. 05 18.Jän.17
Jam : 19.00 WIB
Laki - laki : 1
Perempuan : Kepala Desa Pulosari
R O K I M
Keterangan Nama PelaporJenis
Kelamin
Tanggal/Lahir
Umur
TELAH MENINGGAL DUNIA
Alamat Hari Tanggal Pukul Bertempat diPenyebab
Kematian
FORMULIR LAPORAN KEMATIANKECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI
BULAN JANUARI 2017
Agama Bukti KematianNO
Nama Lengkap NIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 ABU ADI 3517040107550076 L 01-07-1955 ISLAM Dsn. PULONASIR Selasa Pon Rumah Komplikasi Kuswaji
RT. 04 RW. 07 14 Februari 2016
jam : 08.30 WIB
2 EDY SANTOSO 3517041009710001 L 10-09-1971 ISLAM Dsn. PULOSARI Minggu Kliwon Rumah sakit Komplikasi Endang Sri Sundari
RT. 01 RW. 03 19 Februari 2017
jam : 08.30 WIB
Laki - laki : 2
Perempuan :
FORMULIR LAPORAN KEMATIANKECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI
BULAN FEBRUARI 2017
NO
TELAH MENINGGAL DUNIA
Keterangan Nama PelaporNama Lengkap NIK
Jenis
KelaminBukti Kematian
Pulosari, tgl 28 Februari 2017
Kepala Desa Pulosari
R O K I M
Tanggal/Lahir
UmurAgama Alamat Hari Tanggal Pukul Bertempat di
Penyebab
Kematian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 SUPIATUN 3517045009560001 P 10-09-1956 ISLAM Dsn. PULOSARI Jum'at Legi Di Rumah Komplikasi Suyadi
RT. 05 RW. 04 17.Mär.17
Jam : 23.00 WIB.
2 MUSINI 3517044107350001 P 01-07-1935 ISLAM Dsn. PULONASIR Jum'at Kliwon Di Rumah Sakit Tua Jamari
RT. 04 RW. 07 31.Mär.17
Jam : 15.00 WIB
Laki - laki : -
Perempuan : 2
Jenis
Kelamin
Penyebab
Kematian
FORMULIR LAPORAN KEMATIANKECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI
BULAN MARET 2017
NO
TELAH MENINGGAL DUNIA
Keterangan Nama PelaporNama Lengkap NIK Bukti Kematian
Pulosari, tgl 30 Maret 2017
Kepala Desa Pulosari
R O K I M
Tanggal/Lahir
UmurAgama Alamat Hari Tanggal Pukul Bertempat di
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 SAMINI P 01-08-1955 Islam Dsn. Pulonasir Selasa Legi Rumah Sakit Tua Siswanto
RT. 05 RW. 07 11 April 2017
Jam : 11.30 WIB
2 SUPII 3517040107570026 L 01-07-1957 Islam Dsn. Pulonasir Rabu Wage RSK Komplikasi Suntoro
RT. 05 RW. 07 19 April 2017 Mojowarno
Jam : 22. 00 WIB
Laki - laki : 1
Perempuan : 1
Agama Alamat Hari Tanggal Pukul
TELAH MENINGGAL DUNIA
Keterangan Nama PelaporNama Lengkap Bukti Kematian
PULOSARI, Tgl 30 April 2017
Kepala Desa Pulosari
R O K I M
Tanggal/Lah
ir UmurBertempat di
Penyebab
Kematian
FORMULIR LAPORAN KEMATIANKECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI
BULAN APRIL 2017
NONIK
Jenis
Kelamin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 SUPRAPTO 3517043011580007 L 30-11-1958 Islam Dsn. Sumbermulyo Kamis Kliwon Rumah Strok Fela
RT. 06 RW. 02 25 Mei 2017
Jam : 03.00 WIB
2 DIRAH 3517045001410001 P 10 -01-1941 Islam Dsn. Pulonasir Sabtu Pahing RSK Sakit Tua Amir
RT. 06 RW. 08 27 Mei 2017 Mojowarno
Jam : 20.00 WIB
Laki - laki : 1
Perempuan : 1
R O K I M
Tanggal/Lah
ir UmurAgama Alamat Hari Tanggal Pukul
TELAH MENINGGAL DUNIA
Keterangan Nama PelaporNama Lengkap Bukti Kematian
Pulosari , 30 Mei 2017
Kepala Desa Pulosari
Bertempat diPenyebab
Kematian
FORMULIR LAPORAN KEMATIANKECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI
BULAN MEI 2017
NONIK
Jenis
Kelamin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
N I H I L
Laki - laki : -
Perempuan : - Kepala Desa Pulosari
R O K I M
Alamat Hari Tanggal Pukul Bertempat diPenyebab
Kematian
Tanggal/Lah
ir UmurAgama Bukti Kematian
Pulosari, tgl 30 Juni 2017
DESA PULOSARI
BULAN JUNI 2017
NO
TELAH MENINGGAL DUNIA
Keterangan Nama PelaporNama Lengkap NIK
Jenis
Kelamin
FORMULIR LAPORAN KEMATIANKECAMATAN BARENG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 NASRO 3517040107380032 L 01-07-1938 Islam Dsn. Pulonasir Kamis Legi Di Rumah Sesak Nafas Sumarni
RT. 04 RW. 07 20 Juli 2017
Jam : 22.00 WIB
2 IMAM KUSWANTO 3517040701880001 L 07-01-1988 Islam Dsn. Pulosari Jum'at Pahing Di Rumah Tersengat Listrik Sunali
RT. 02 RW. 03 21 Juli 2017
Jam : 10.00 WIB
3 ELIYAM 3517044107470058 P 01-07-1947 Islam Dsn. Pulonasir Senin Kliwon Di Rumah Stroke Imam Suyono
RT. 05 RW. 07 24 Juli 2017
Jam : 05.00 WIB
Laki - laki : 2
Perempuan : 1
PULOSARI, TGL 30 - 07 - 2017
Kepala Desa Pulosari
TELAH MENINGGAL DUNIA
Keterangan Nama PelaporNama Lengkap NIK
Jenis
Kelamin
Tanggal/Lahir
UmurAgama Bukti KematianHari Tanggal Pukul
FORMULIR LAPORAN KEMATIANKECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI
BULAN JULI 2017
Bertempat diPenyebab
Kematian
NOAlamat
R O K I M
NO Nama LengkapJenis
Kelamin
Tanggal/Lahir
UmurAgama
Status
PerkawinanPekerjaan
Pendidikan
TerakhirAlamat NIK Nomor KK Pindah Ke
Rencana
Pindah TglAlasan Pindah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
N I H I L
Laki - Laki : -
Perempuan : -
BULAN JANUARI 2017
DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG
FORMULIR LAPORAN PINDAH PENDUDUK
Pulosari, tgl 31 - 01 - 2017
Kepala Desa Pulosari
R O K I M
NO Nama LengkapJenis
Kelamin
Tanggal/Lahir
UmurAgama
Status
PerkawinanPekerjaan
Pendidikan
TerakhirAlamat NIK Nomor KK Pindah Ke
Rencana
Pindah TglAlasan Pindah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 DEFI KUSNUL P Jbg,15-04-1995 ISLAM KAWIN TANI SDDsn.
PULONASIR3517045104950002 3517042503140001 Ds.Nglebak RT.10/05 08-02-2017 Ikut orang tua
KHOTIMAH RT.01 RW. 06 Kec.Bareng
Kab. Jombang
2 ALYANDA RAMADAN L Jbg,16-07-2014ISLAM
BLM. KAWINDsn.
PULONASIR3517041607140002
ASEGAF RT.01 RW. 06
3 NOVIA PURNAMA P Jbg,25-01-1994 ISLAM KAWIN IBU RT SLTP Dsn. PULOSARI 3517046501940002 3517041501062050 Dsn. Sumber RT.01/10 20-02-2017 Ikut Suami
SARI RT.06 RW. 04 Ds. Wonosalam
4 NURI MOCH. L Jbg,29-12-1988 ISLAM CERAI WIRASWASTA SLTP Dsn. PULOSARI 3517042912880003 3517040709110002 Dsn. Semen Timur 27-02-2017 Ikut orang Tua
YUSUF HIIDUP RT.05 RW. 04 Tanggarejo Mj.agung
Laki - Laki : 2
Perempuan : 2
DESA PULOSARI
BULAN FEBRUARI 2017
Pulosari, Tgl 28 Februari 2017
Kepala Desa Pulosari
FORMULIR LAPORAN PINDAH PENDUDUK
R O K I M
NO Nama LengkapJenis
Kelamin
Tanggal/Lahir
UmurAgama
Status
PerkawinanPekerjaan
Pendidikan
TerakhirAlamat NIK Nomor KK Pindah Ke
Rencana
Pindah TglAlasan Pindah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 ENDAH YULI P Jbg, 29-07-1989 Kristen Kawin Swasta S-1 Dsn. Pulosari 3517046907890002 3517041501063381 Jl.Panglima Sudirman 10-03-2017 Mengikuti Suami
WULANSARI RT. 03 RW. 03 Denanyar Jombang
2 STEPANUS L Jbg, 06-08-1976 Islam Kawin Swasta SLTP Dsn. Pulonasir 3517040608760002 3517041903090005 Dsn. Tegalrejo 17-03-2017 Ikuti orang tua
KASIONO RT. 05 RW. 07 Bareng
3 ERNI PUJI P Jbg,22-02-1979 Islam Kawin Ibu RT SLTP " 3517046202790002 " " " "
ASTUTI
4 ERICKA MEYSARI P Jbg,26-05-2000 Islam Blm.Kawin Pelajar SLTP " 3517046202790002 " " " "
5 ELISABET
KRISTINA BELA P Jbg,25-02-2009 Islam Blm.Kawin Pelajar SD " 3517046502090001 " " " "
Laki - Laki : 1
Perempuan : 4
R O K I M
FORMULIR LAPORAN PINDAH PENDUDUK
KECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI
BULAN MARET 2017
Pulosari, tgl 30 Maret 2016
Kepala Desa Pulosari
NO Nama Lengkap
Jenis
Kelami
n
Tanggal/Lahir
UmurAgama
Status
PerkawinanPekerjaan
Pendidikan
TerakhirAlamat NIK Nomor KK Pindah Ke
Rencana
Pindah TglAlasan Pindah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 ARIF SUTIKNO L Jbg,15-10-1985 Islam Kawin Swasta SLTP Dsn. Pulonasir 3517041510850003 Dsn. Gembrong 17-04-2017 Ikut Istri
RT. 01 RW. 06 Japanan Mojowarno
Laki - Laki : 1
Perempuan : -
PULOSARI, 30 April 2016
DESA PULOSARI
BULAN APRIL 2017
R O K I M
Kepala Desa Pulosari
FORMULIR LAPORAN PINDAH PENDUDUK
KECAMATAN BARENG
NO Nama LengkapJenis
Kelamin
Tanggal/Lahir
UmurAgama
Status
PerkawinanPekerjaan
Pendidikan
TerakhirAlamat NIK Nomor KK Pindah Ke
Rencana
Pindah TglAlasan Pindah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 DELLA PUTRI P Jkt,15-10-1985 Islam Kawin Ibu RT SLTP Dsn. Pulosari 3517044101000009 3517040605090007 Dayu Purwosari Kediri 02-05-2017 Ikut Suami
MILENIA RT. 08 RW. 05
2 TRISIA ROHANAP
Jbg,20-08-1997 Islam Kawin Ibu RT SLTP Dsn.Pulosari 3517046008970001 3517041501064004 Dsn.Ngeseng RT.02/06 02-05-2017 Ikut Suami
RT. 04 RW. 04Carangwulung
W.Salam
3 MOHHAJIR L Jbg,10-06-1980 Islam Kawin Swasta SLTA Dsn.Sumbermulyo 3517041006800002 3517041501064616 Sumberbendo RT.04/07 17-05-2017 Ikut Istri
RT. 01 / 01 Kedungsari Mojowarno
4 ISWATI P Jbg,03-10-1999 Islam Kawin Ibu RT SD Dsn.Sumbermulyo 3517044109990002 3517040201070077 Dsn.Mutersari RT.04/02 22-05-2017 Ikut Suami
RT. 04 / 02 Ngrimbi Bareng
5 MOH. HANAS L Jbg,20-06-1982 Islam Kawin Swasta SLTA Dsn.Sumbermulyo 3517042006820002 3517040711110001 29-05-2017 Ikut Mertua
RT. 02 / 01
6 ZUMAROH P Remb,02-01-1981 Islam Kawin Ibu RT SLTA " 3317074201810001 " "
7 SABFRIANA ZAHRA P Jbg,23-03-2012 Islam Blm.Kawin " 3517046303120002 " "
NUR LAILY
Laki - Laki : 2
Perempuan : 5
R O K I M
FORMULIR LAPORAN PINDAH PENDUDUK
KECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI
BULAN MEI 2017
Pulosari, tgl 30 Mei 2017
Kepala Desa Pulosari
NO Nama LengkapJenis
Kelamin
Tanggal/Lahir
UmurAgama
Status
PerkawinanPekerjaan
Pendidikan
TerakhirAlamat NIK Nomor KK Pindah Ke
Rencana
Pindah TglAlasan Pindah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 RISKA RAHAYU P Jbg,26-07-1996 Islam Kawin Ibu RT SD Dsn. Pulonasir 3517046607960002
3517041109140001 Komboh RT. 01 RW.03 02-06-2017 Ikut Suami
RT. 07 RW. 08 Sambirejo Wonosalam
2 ARYA RAHMAT L Jbg,08-08-2012 Islam Blm.Kawin " 3517040808120002 3517041109140001
DANI
3 FARCHOLIT NUR L Jbg,20-08-1986 Islam Kawin Swasta SLTA Dsn.Pulosari 3517042008860001 3517041501063994 Dsn.Notorejo RT.08 RW.0 14-06-2017 Ikut Istri
THOHIR RT. 03 RW. 03 Wonosalam
4 KHANIP ZAKARIA L Jbg,16-04-1995 Islam Kawin Swasta SLTA Dsn.Pulosari 3517051604950002 3517042504140001 KPR BPD KM 10 RT.03/04 19-06-2017 Karena Pekerjaan
RT. 08 RW. 05 Matalamagi Sorong Utara
Papua Barat
Laki - Laki : 3
Perempuan : 1 Kepala Desa Pulosari
R O K I M
FORMULIR LAPORAN PINDAH PENDUDUK
KECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI
BULAN JUNI 2017
PULOSARI, Tgl 30 Juni 2017
NO Nama LengkapJenis
Kelamin
Tanggal/Lahir
UmurAgama
Status
PerkawinanPekerjaan
Pendidikan
TerakhirAlamat NIK Nomor KK Pindah Ke
Rencana
Pindah TglAlasan Pindah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
Laki - Laki : 1
Perempuan : 1
PULOSARI, 30 Juli 2017
Kepala Desa Pulosari
R O K I M
FORMULIR LAPORAN PINDAH PENDUDUK
KECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI
BULAN JULI 2017
Tanggal Dari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 SULIANTO L Jbg,14-01-1993 Islam Blm. Kawin Swasta SLTA Dsn. Pulosari 3517041401930001 3517040511070097 13-01-2017 Kepuh Kiriman RT. 05 RW. 04
RT. 05 RW. 04 Waru Sidoarjo
Laki - Laki : 4
Perempuan : 4
.
Pekerjaan
FORMULIR LAPORAN PENDUDUK YANG DATANGDESA PULOSARI
BULAN JANUARI 2017
NO Nama LengkapJenis
Kelamin
Tanggal/Lahir
UmurAgama
Status
Perkawinan
PULOSARI, 31 - 01 - 2017
Kepala Desa Pulosari
R O K I M
Pendidikan
TerakhirAlamat NIK Nomor KK
Datang
Tanggal Dari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1KHOIRUL ARIF
AMILUDINL Jbg,26-01-1976 Islam Cerai Hidup Wiraswasta SLTA Dsn. Pulosari 3517042601760001 3517042203170002 06-02-2017 Joho Clumprit RT. 01 RW.01
RT. 03 RW. 03 Sumobito
2 BAGAS WAHYU SYAPU L Jbg,26-01-2006 Islam Blm. Kawin Pelajar SD " 3517042601050001
3 ROHMAWATI P Jbg,23-07-1993 Islam Kawin Ibu RT SLTP Dsn. Pulosari 3517056307930001 3517050102110003 07-02-2017 Mangirejo RT. 01 RW.08
RT. 07 RW. 05 wonosalam
4 WIWIT P Jbg,12-02-1986 Islam Kawin Ibu RT SD Dsn. Pulonasir 3516125202860005 3516121701031399 12-02-2017 Wates Umpak RT.05 RW. 02
RT. 07 RW. 08 Trowulan Mojokerto
5 ANGGRIS EDI SUPRAPT L Mjk,07-01-1988 Islam Kawin Swasta SLTP Dsn. Pulonasir 3516120701880005 3516120202060007 12-02-2017 Wates Umpak RT.03 RW. 02
RT. 07 RW. 08 Trowulan Mojokerto
6 SITA NOVIANTI P Kdr,20-11-1994 Islam Kawin Ibu RT SLTP Dsn. Pulonasir 3506266011940001 3506261112101121 12-02-2017 Sumberagung RT.03/07
RT. 02 RW. 06 Krecek Badas
7 BAWON JUNAEDI L Lmj,07-06-1979 Islam Kawin Swasta SLTP Dsn. Pulosari 3508051507780005 3508050107060264 27-02-2017 Dsn.Sumberjaya RT.08/04
RT. 08 RW. 05 Tumpeh lor Lumajang
Laki - Laki : -
Perempuan : 2
R O K I M
FORMULIR LAPORAN PENDUDUK YANG DATANGKECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI
BULAN PEBRUARI 2017
NO Nama LengkapJenis
Kelamin
Tanggal/Lahir
UmurAgama
Status
Perkawinan
PULOSARI, 28 - 02 - 2017
Kepala Desa Pulosari
PekerjaanPendidikan
TerakhirAlamat NIK Nomor KK
Datang
Tanggal Dari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1BASUNI L
Jbg,10-12-1986 Islam Kawin Swasta SLTP Dsn. Pulonasir 3517051012860002 3517051601061588 07-03-2017 Babatan RT. 04/03 Ds.Sumberjo
RT . 02 RW. 06 Wonosalam
2PUTRI
WIRDIANTIP Jbg,05-08-1999 Islam Kawin
Ibu RTSLTP Dsn. Pulosari 3517044508990002 13-03-2017 Dsn. Kembang Tanjung
RT. 06 RW. 05 RT. 01 RW. 01 Bareng
3 DITA SARI DEWI P Sda,18-05-1996 Islam Kawin Ibu RT SLTP Dsn. Pulosari 3515185805960001 3515182901096764 19-03-2017 Kel.Kedungrejo RT.26/03
RT. 04 RW. 04 Kec. Waru Sidoarjo
4 ADI ASROFI L Jbg,07-03-1992 Islam Kawin Swasta SLTP Dsn. Pulosari 3517050703920001 3517050110140003 24-03-2017 Dsn, Mulyorejo RT. 04/02
RT. 09 RW. 05 Sambirejo Wonosalam
5 DITA AGUSTINA P Jbg,07-08-1994 Islam Kawin Ibu RT SLTP " 3517044708940001
6 ADZKIA NADHIRA P Jbg,12-08-2014 Islam Blm.Kawin " 3517055208140001
ANISA THAFANA
7 SUNARTO ADI L Jbg,23-11-1983 Islam Kawin Swasta SLTP Dsn. Pulosari 3577032311830006 3577030402090001 27-03-2017 Dsn. Manisrejo RT. 19/06
RT. 03 RW. 03 Kec. Taman Madiun
8 PITIN UTAMI P Mdn,18-12-1982 Islam Kawin Ibu RT SLTP " 3577035812820003
9 HAURA SHOBINAP Mdn,23-01-2009 Islam Blm Kawin " 3577036301090002
QOTHRUNNADA
Laki - Laki : 1
Perempuan : 4
PULOSARI, 30 Maret 2017
Kepala Desa Pulosari
R O K I M
FORMULIR LAPORAN PENDUDUK YANG DATANG
DESA PULOSARI
Jenis
Kelamin
Tanggal/Lahir
UmurAgama
KECAMATAN BARENG
NO Nama Lengkap NIK Nomor KK
BULAN MARET 2017
DatangStatus
PerkawinanPekerjaan
Pendidikan
TerakhirAlamat
Tanggal Dari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 ABDUL KALIM L Jbg,13-08-1973 Islam Kawin Wiraswasta SLTP Dsn.Pulonasir 3578101308730002 3578100201086571 11-04-2017 Bogen 4 / 10 RT.03 / 04
RT. 02 RW. 06 Ploso Tambaksari Surabaya
2 RUPIANAH P Jbg,08-07-1963 Islam Kawin Ibu RT SLTP " 3518104807630006 "
3AYUK
WAHYUNINGTYAP Kdr,17-04-1993 Islam Kawin Ibu RT SLTP Dsn. Pulosari 3506155704930006 3506152911103183 05-04-2017 Ds.Bulu RT. 02 / 02
RT. 05 RW. 04 Kec. Purwosari Kediri
4 SITI MARIYAM P Mjk,17-06-1994 Islam Kawin Ibu RT SLTA Dsn.Pulonasir 3516135706940002 05-04-2017 Karangsari RT.12-03
RT. 05 RW. 07 Blimbingsari Sooko M.kerto
Laki - Laki : 1
Perempuan : 3
PULOSARI, 30 April 2016
Kepala Desa Pulosari
R O K I M
PekerjaanPendidikan
TerakhirAlamat NIK Nomor KK
Datang
FORMULIR LAPORAN PENDUDUK YANG DATANGKECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI
BULAN APRIL 2017
NO Nama LengkapJenis
Kelamin
Tanggal/Lahir
UmurAgama
Status
Perkawinan
Tanggal Dari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 PILAR YENAKU MAL P Jbg,13-08-1993 Islam Kawin Swasta SLTP Dsn.Pulosari RT.05/03517035308930002 3517031301061523 19-05-2017 Ds.Badang RT. 02 RW.02
Ngoro
Laki - Laki : 2
Laki - Laki : -
PULOSARI, 30 Mei 2016
Kepala Desa Pulosari
R O K I M
PekerjaanPendidikan
TerakhirAlamat NIK Nomor KK
Datang
FORMULIR LAPORAN PENDUDUK YANG DATANGKECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI
BULAN MEI 2017
NO Nama LengkapJenis
Kelamin
Tanggal/Lahir
UmurAgama
Status
Perkawinan
Perempuan : 1
Tanggal Dari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 EMA LIDIANA P Jbg,25-01-1998 Islam Kawin Ibu RT SLTP Dsn. Pulosari 3517046501980001 3517041601061900 05-06-2017 Mutersari RT. 03 RW. 03
RT. 04 RW. 04 Ds. Ngrimbi Bareng
Laki - Laki : -
Perempuan : 1
NIK Nomor KKDatang
Kepala Desa Pulosari
R O K I M
BULAN JUNI 2017
NO Nama LengkapJenis
Kelamin
Tanggal/Lahir
UmurAgama
Status
PerkawinanPekerjaan
Pendidikan
TerakhirAlamat
FORMULIR LAPORAN PENDUDUK YANG DATANGKECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI
Tanggal Dari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 TANTO L Mojokerto Islam Kawin Swasta SD Dsn.S.mulyo RT.02/013516130909640001 3516132701030251 22-07-2016 Karangkedawang , Sooko
09-09-1964 Mojokerto
Laki - Laki : 1
Perempuan : -
PULOSARI, 30 Juli 2017
Kepala Desa Pulosari
R O K I M
PekerjaanPendidikan
TerakhirAlamat NIK Nomor KK
Datang
FORMULIR LAPORAN PENDUDUK YANG DATANGKECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI
BULAN JULI 2017
NO Nama LengkapJenis
Kelamin
Tanggal/Lahir
UmurAgama
Status
Perkawinan