FORMULIR LAPORAN KELAHIRAN - »...

Nama AnakJenis

Kelamin Anak ke Ibu Umur NIK Ayah Umur NIK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Sabtu, 14 - 01 - 2017 PKU Muhamdiyah Dina Almira P Tunggal 2 Rani Agustin 31 3374156108850002 Agus Purwanto 32 3517041308850001

2 Kamis, 05 - 01 - 2017 RS. Pelengkap Abdul Aziz Mubarok L Tunggal 1 Andriani 21 Mustain

3 Kamis, 19 - 01 - 2017 PKM Bareng Angel Putri C. P Tunggal 1 Suratmi 22 3517045602950001 Yudi

4 Jum'at, 20 - 01 - 2017 BPM Raya Zaskia Arini P Tunggal 2 Riska 17 Supri

5 Selasa, 17 - 01 - 2017 RSUD Soetomo Nafizca Permadani P Tunggal 2 Puriani 27 Supariyanto 28

6 Minggu, 15 - 01 - 2017 BPM Isma Husna Zaqiyah P Tunggal 2 Istiqomah 33 3517046805840002 Suandoyo 35 3517042009820001

7 Minggu, 29 - 01 - 2017 Puskesmas Bareng Ahmad Ega P. L Tunggal 1 Binti 21 Agus

Laki - laki : 2

Perempuan : 5 .

FORMULIR LAPORAN KELAHIRAN

Hari Tanggal PukulNo Lahir, Bertempat di

JENIS KELAHIRAN NAMA ORANG TUA

KECAMATAN BARENG

DESA PULOSARI

BULAN JANUARI 2017

Pulosari, tgl 31 - 01 - 2017

Kepala Desa Pulosari

R O K I M

Nama AnakJenis

Kelamin

Tunggal

KembarAnak ke Ibu Umur NIK Ayah Umur NIK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1. Rabu, 08 - 02 - 2017 BPM Azril F. L Tunggal 2 Suparida 21 Suparto 23

2. Sabtu, 11 - 02 - 2017 BPM Delica Nawali Rahmania P Tunggal 2 Nita Qur'ana Isyawaroh 32 3517047103850001 Nyoto Cahyono 35 3517043112820003

3. Kamis, 23 - 02 - 2017 RSK mojowaqrno Fernanda Dito Alfaro L Tunggal 2 Yulaikah 31 3517046205850004 Rudi Iswanto 31 3517040910840002

Laki - laki : 2

Perempuan : 1

KECAMATAN BARENG

DESA PULOSARI


BULAN FEBRUARI 2017

No Hari Tanggal Pukul Lahir, Bertempat di


Pulosari, tgl 28 - 02 - 2017


R O K I M

Nama AnakJenis

Kelamin

Tunggal


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Sabtu, 04 - 03 - 2017 RSB Inna Salman Nafia Hidayatulloh L Tunggal 4 Saropah Esti R. 38 3517056810790001 Sutajianto 45 3517050107720018

2 Kamis, 09 -03 - 2017 RSB PKU Devandra Maulana z. L Tunggal 1 Diah Suryani 22 Lukman 26

3. Rabu, 29 - 03 - 2017 RSK Mojowarno Edo Fahrian L Tunggal 2 Suliyani 35 Antok Arwandi

Laki - laki : 3

Perempuan : -



PULOSARI, 30 Maret 2017


R O K I M

KECAMATAN BARENG

DESA PULOSARI

BULAN MARET 2017


Nama AnakJenis

Kelamin

Tunggal


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Minggu, 02 - 04 - 2017 BPM Anggita Apriliya P Tunggal 2 Suliyah 29 3517044403880003 Agus Supeno 35 3517040303820002

2 Selasa, 30 - 04 - 2017 BPM Kinnara Marubina Wibowo P Tunggal 1 Ayuk 24 Ariel 26

Laki - laki : -

Perempuan : 2

PULOSARI, 30 April 2017


R O K I M


KECAMATAN BARENG

DESA PULOSARI

BULAN APRIL 2017



Nama AnakJenis

Kelamin

Tunggal


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Selasa, 16 - 05 - 2017 BPM Sofyan Devan Sutantra L Tunggal 2 susanik 28 3517046002880005 Sholik Devianto 32 3517041902850001

2 Senin, 22 - 05 - 2017 PKM Bareng Lintang Bagus DP L Tunggal 2 Sugianti 32 3517046804840003 suwanto Adi Sujoko 37 3517042909800004

3 Minggu, 07 - 05 - 2017 PKM Bareng Aqila P Tunggal 2 Semiati 29 3517046511780002 Susilo 30 3517040905820002

Laki - laki : 2

Perempuan : 1

PULOSARI, 30 Mei 2017


R O K I M


KECAMATAN BARENG

DESA PULOSARI

BULAN MEI 2017



Nama AnakJenis

Kelamin

Tunggal


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Sabtu, 03-06-2017 RSK Mojowarno L Tunggal 3 Yunita 37 3515135903800003 Moch. Zamroni 42 3515132007750005

2 Minggu, 04-06-2017 PKU Mojoagung Adam Atharayan El. L Tunggal 2 Tasya Doni

3 Senin, 05-06-2017 PKM Bareng Bahdrul L Tunggal 2 Anik Murjiati 32 3517046805850001 Sarbini 46 3517040806710003

4 Minggu, 11-06-2017 BPM L Tunggal 1 Novi Suwiknyo 29 3517041101880002

5 Kamis, 15-06-2017 BPM Alkenzia Rama A. L Tunggal 2 Agustina 32 3517046308850002 Sugianto 40 3517041808770001

6 Sabtu, 17-06-2017 RB.PKU Amanda P Tunggal 2 Listiani 32 3517045505850001 Riyanto 34 3517042206830001

7 Kamis, 22-06-2017 RB.INA Leyona Kinar Yurichi P Tunggal 1 Lishervin Indarmo

8 Senin, 26-06-2017 RKM Peterongaan P Tunggal 2 Siti Komariyah 26 3517046305910005 Fandi Harmawan 30 3517041306870003

Laki - laki : 5

Perempuan : 3

Pulosari, tgl 30 Juni 2016


R O K I M

BULAN JUNI 2017




KECAMATAN BARENG

DESA PULOSARI

Nama AnakJenis

Kelamin

Tunggal


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Minggu, 02-07-2017 PKM Bareng Nadhira Dia Tanafassa P Tunggal 2 Nik Tri Utami 27 3517044412890003 Mochamad Sholikhin 34 3517042506830003

Laki - laki : 3

Perempuan : 4

PULOSARI, 30 Juli 2017


R O K I M

BULAN JULI 2017




KECAMATAN BARENG

DESA PULOSARI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 SUKEMIADI 3517040107670002 L 01-07-1967 ISLAM Dsn. PULOSARI Rabu Pon Rumah Paru-Paru Tamuji

RT. 07 RW. 05 18.Jän.17

Jam : 19.00 WIB

Laki - laki : 1

Perempuan : Kepala Desa Pulosari

R O K I M

Keterangan Nama PelaporJenis

Kelamin

Tanggal/Lahir

Umur

TELAH MENINGGAL DUNIA

Alamat Hari Tanggal Pukul Bertempat diPenyebab

Kematian

FORMULIR LAPORAN KEMATIANKECAMATAN BARENG

DESA PULOSARI

BULAN JANUARI 2017

Agama Bukti KematianNO

Nama Lengkap NIK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 ABU ADI 3517040107550076 L 01-07-1955 ISLAM Dsn. PULONASIR Selasa Pon Rumah Komplikasi Kuswaji

RT. 04 RW. 07 14 Februari 2016

jam : 08.30 WIB

2 EDY SANTOSO 3517041009710001 L 10-09-1971 ISLAM Dsn. PULOSARI Minggu Kliwon Rumah sakit Komplikasi Endang Sri Sundari

RT. 01 RW. 03 19 Februari 2017

jam : 08.30 WIB

Laki - laki : 2

Perempuan :


DESA PULOSARI

BULAN FEBRUARI 2017

NO


Keterangan Nama PelaporNama Lengkap NIK

Jenis

KelaminBukti Kematian

Pulosari, tgl 28 Februari 2017


R O K I M

Tanggal/Lahir

UmurAgama Alamat Hari Tanggal Pukul Bertempat di

Penyebab

Kematian

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 SUPIATUN 3517045009560001 P 10-09-1956 ISLAM Dsn. PULOSARI Jum'at Legi Di Rumah Komplikasi Suyadi

RT. 05 RW. 04 17.Mär.17

Jam : 23.00 WIB.

2 MUSINI 3517044107350001 P 01-07-1935 ISLAM Dsn. PULONASIR Jum'at Kliwon Di Rumah Sakit Tua Jamari

RT. 04 RW. 07 31.Mär.17

Jam : 15.00 WIB

Laki - laki : -

Perempuan : 2

Jenis

Kelamin

Penyebab

Kematian


DESA PULOSARI

BULAN MARET 2017

NO


Keterangan Nama PelaporNama Lengkap NIK Bukti Kematian

Pulosari, tgl 30 Maret 2017


R O K I M

Tanggal/Lahir

UmurAgama Alamat Hari Tanggal Pukul Bertempat di

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 SAMINI P 01-08-1955 Islam Dsn. Pulonasir Selasa Legi Rumah Sakit Tua Siswanto

RT. 05 RW. 07 11 April 2017

Jam : 11.30 WIB

2 SUPII 3517040107570026 L 01-07-1957 Islam Dsn. Pulonasir Rabu Wage RSK Komplikasi Suntoro

RT. 05 RW. 07 19 April 2017 Mojowarno

Jam : 22. 00 WIB

Laki - laki : 1

Perempuan : 1

Agama Alamat Hari Tanggal Pukul


Keterangan Nama PelaporNama Lengkap Bukti Kematian

PULOSARI, Tgl 30 April 2017


R O K I M

Tanggal/Lah

ir UmurBertempat di

Penyebab

Kematian


DESA PULOSARI

BULAN APRIL 2017

NONIK

Jenis

Kelamin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 SUPRAPTO 3517043011580007 L 30-11-1958 Islam Dsn. Sumbermulyo Kamis Kliwon Rumah Strok Fela

RT. 06 RW. 02 25 Mei 2017

Jam : 03.00 WIB

2 DIRAH 3517045001410001 P 10 -01-1941 Islam Dsn. Pulonasir Sabtu Pahing RSK Sakit Tua Amir

RT. 06 RW. 08 27 Mei 2017 Mojowarno

Jam : 20.00 WIB

Laki - laki : 1

Perempuan : 1

R O K I M

Tanggal/Lah

ir UmurAgama Alamat Hari Tanggal Pukul


Keterangan Nama PelaporNama Lengkap Bukti Kematian

Pulosari , 30 Mei 2017


Bertempat diPenyebab

Kematian


DESA PULOSARI

BULAN MEI 2017

NONIK

Jenis

Kelamin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

N I H I L

Laki - laki : -

Perempuan : - Kepala Desa Pulosari

R O K I M

Alamat Hari Tanggal Pukul Bertempat diPenyebab

Kematian

Tanggal/Lah

ir UmurAgama Bukti Kematian

Pulosari, tgl 30 Juni 2017

DESA PULOSARI

BULAN JUNI 2017

NO



Jenis

Kelamin


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 NASRO 3517040107380032 L 01-07-1938 Islam Dsn. Pulonasir Kamis Legi Di Rumah Sesak Nafas Sumarni

RT. 04 RW. 07 20 Juli 2017

Jam : 22.00 WIB

2 IMAM KUSWANTO 3517040701880001 L 07-01-1988 Islam Dsn. Pulosari Jum'at Pahing Di Rumah Tersengat Listrik Sunali

RT. 02 RW. 03 21 Juli 2017

Jam : 10.00 WIB

3 ELIYAM 3517044107470058 P 01-07-1947 Islam Dsn. Pulonasir Senin Kliwon Di Rumah Stroke Imam Suyono

RT. 05 RW. 07 24 Juli 2017

Jam : 05.00 WIB

Laki - laki : 2

Perempuan : 1

PULOSARI, TGL 30 - 07 - 2017




Jenis

Kelamin

Tanggal/Lahir

UmurAgama Bukti KematianHari Tanggal Pukul


DESA PULOSARI

BULAN JULI 2017

Bertempat diPenyebab

Kematian

NOAlamat

R O K I M

NO Nama LengkapJenis

Kelamin

Tanggal/Lahir

UmurAgama

Status

PerkawinanPekerjaan

Pendidikan

TerakhirAlamat NIK Nomor KK Pindah Ke

Rencana

Pindah TglAlasan Pindah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

N I H I L

Laki - Laki : -

Perempuan : -

BULAN JANUARI 2017

DESA PULOSARI

KECAMATAN BARENG

FORMULIR LAPORAN PINDAH PENDUDUK

Pulosari, tgl 31 - 01 - 2017


R O K I M


Kelamin

Tanggal/Lahir

UmurAgama

Status

PerkawinanPekerjaan

Pendidikan


Rencana


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 DEFI KUSNUL P Jbg,15-04-1995 ISLAM KAWIN TANI SDDsn.

PULONASIR3517045104950002 3517042503140001 Ds.Nglebak RT.10/05 08-02-2017 Ikut orang tua

KHOTIMAH RT.01 RW. 06 Kec.Bareng

Kab. Jombang

2 ALYANDA RAMADAN L Jbg,16-07-2014ISLAM

BLM. KAWINDsn.

PULONASIR3517041607140002

ASEGAF RT.01 RW. 06

3 NOVIA PURNAMA P Jbg,25-01-1994 ISLAM KAWIN IBU RT SLTP Dsn. PULOSARI 3517046501940002 3517041501062050 Dsn. Sumber RT.01/10 20-02-2017 Ikut Suami

SARI RT.06 RW. 04 Ds. Wonosalam

4 NURI MOCH. L Jbg,29-12-1988 ISLAM CERAI WIRASWASTA SLTP Dsn. PULOSARI 3517042912880003 3517040709110002 Dsn. Semen Timur 27-02-2017 Ikut orang Tua

YUSUF HIIDUP RT.05 RW. 04 Tanggarejo Mj.agung

Laki - Laki : 2

Perempuan : 2

DESA PULOSARI

BULAN FEBRUARI 2017

Pulosari, Tgl 28 Februari 2017



R O K I M


Kelamin

Tanggal/Lahir

UmurAgama

Status

PerkawinanPekerjaan

Pendidikan


Rencana


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 ENDAH YULI P Jbg, 29-07-1989 Kristen Kawin Swasta S-1 Dsn. Pulosari 3517046907890002 3517041501063381 Jl.Panglima Sudirman 10-03-2017 Mengikuti Suami

WULANSARI RT. 03 RW. 03 Denanyar Jombang

2 STEPANUS L Jbg, 06-08-1976 Islam Kawin Swasta SLTP Dsn. Pulonasir 3517040608760002 3517041903090005 Dsn. Tegalrejo 17-03-2017 Ikuti orang tua

KASIONO RT. 05 RW. 07 Bareng

3 ERNI PUJI P Jbg,22-02-1979 Islam Kawin Ibu RT SLTP " 3517046202790002 " " " "

ASTUTI

4 ERICKA MEYSARI P Jbg,26-05-2000 Islam Blm.Kawin Pelajar SLTP " 3517046202790002 " " " "

5 ELISABET

KRISTINA BELA P Jbg,25-02-2009 Islam Blm.Kawin Pelajar SD " 3517046502090001 " " " "

Laki - Laki : 1

Perempuan : 4

R O K I M


KECAMATAN BARENG

DESA PULOSARI

BULAN MARET 2017

Pulosari, tgl 30 Maret 2016


NO Nama Lengkap

Jenis

Kelami

n

Tanggal/Lahir

UmurAgama

Status

PerkawinanPekerjaan

Pendidikan


Rencana


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 ARIF SUTIKNO L Jbg,15-10-1985 Islam Kawin Swasta SLTP Dsn. Pulonasir 3517041510850003 Dsn. Gembrong 17-04-2017 Ikut Istri

RT. 01 RW. 06 Japanan Mojowarno

Laki - Laki : 1

Perempuan : -


DESA PULOSARI

BULAN APRIL 2017

R O K I M



KECAMATAN BARENG


Kelamin

Tanggal/Lahir

UmurAgama

Status

PerkawinanPekerjaan

Pendidikan


Rencana


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 DELLA PUTRI P Jkt,15-10-1985 Islam Kawin Ibu RT SLTP Dsn. Pulosari 3517044101000009 3517040605090007 Dayu Purwosari Kediri 02-05-2017 Ikut Suami

MILENIA RT. 08 RW. 05

2 TRISIA ROHANAP

Jbg,20-08-1997 Islam Kawin Ibu RT SLTP Dsn.Pulosari 3517046008970001 3517041501064004 Dsn.Ngeseng RT.02/06 02-05-2017 Ikut Suami

RT. 04 RW. 04Carangwulung

W.Salam

3 MOHHAJIR L Jbg,10-06-1980 Islam Kawin Swasta SLTA Dsn.Sumbermulyo 3517041006800002 3517041501064616 Sumberbendo RT.04/07 17-05-2017 Ikut Istri

RT. 01 / 01 Kedungsari Mojowarno

4 ISWATI P Jbg,03-10-1999 Islam Kawin Ibu RT SD Dsn.Sumbermulyo 3517044109990002 3517040201070077 Dsn.Mutersari RT.04/02 22-05-2017 Ikut Suami

RT. 04 / 02 Ngrimbi Bareng

5 MOH. HANAS L Jbg,20-06-1982 Islam Kawin Swasta SLTA Dsn.Sumbermulyo 3517042006820002 3517040711110001 29-05-2017 Ikut Mertua

RT. 02 / 01

6 ZUMAROH P Remb,02-01-1981 Islam Kawin Ibu RT SLTA " 3317074201810001 " "

7 SABFRIANA ZAHRA P Jbg,23-03-2012 Islam Blm.Kawin " 3517046303120002 " "

NUR LAILY

Laki - Laki : 2

Perempuan : 5

R O K I M


KECAMATAN BARENG

DESA PULOSARI

BULAN MEI 2017

Pulosari, tgl 30 Mei 2017



Kelamin

Tanggal/Lahir

UmurAgama

Status

PerkawinanPekerjaan

Pendidikan


Rencana


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 RISKA RAHAYU P Jbg,26-07-1996 Islam Kawin Ibu RT SD Dsn. Pulonasir 3517046607960002

3517041109140001 Komboh RT. 01 RW.03 02-06-2017 Ikut Suami

RT. 07 RW. 08 Sambirejo Wonosalam

2 ARYA RAHMAT L Jbg,08-08-2012 Islam Blm.Kawin " 3517040808120002 3517041109140001

DANI

3 FARCHOLIT NUR L Jbg,20-08-1986 Islam Kawin Swasta SLTA Dsn.Pulosari 3517042008860001 3517041501063994 Dsn.Notorejo RT.08 RW.0 14-06-2017 Ikut Istri

THOHIR RT. 03 RW. 03 Wonosalam

4 KHANIP ZAKARIA L Jbg,16-04-1995 Islam Kawin Swasta SLTA Dsn.Pulosari 3517051604950002 3517042504140001 KPR BPD KM 10 RT.03/04 19-06-2017 Karena Pekerjaan

RT. 08 RW. 05 Matalamagi Sorong Utara

Papua Barat

Laki - Laki : 3

Perempuan : 1 Kepala Desa Pulosari

R O K I M


KECAMATAN BARENG

DESA PULOSARI

BULAN JUNI 2017

PULOSARI, Tgl 30 Juni 2017


Kelamin

Tanggal/Lahir

UmurAgama

Status

PerkawinanPekerjaan

Pendidikan


Rencana


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1

2

Laki - Laki : 1

Perempuan : 1



R O K I M


KECAMATAN BARENG

DESA PULOSARI

BULAN JULI 2017

Tanggal Dari

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 SULIANTO L Jbg,14-01-1993 Islam Blm. Kawin Swasta SLTA Dsn. Pulosari 3517041401930001 3517040511070097 13-01-2017 Kepuh Kiriman RT. 05 RW. 04

RT. 05 RW. 04 Waru Sidoarjo

Laki - Laki : 4

Perempuan : 4

.

Pekerjaan

FORMULIR LAPORAN PENDUDUK YANG DATANGDESA PULOSARI

BULAN JANUARI 2017


Kelamin

Tanggal/Lahir

UmurAgama

Status

Perkawinan

PULOSARI, 31 - 01 - 2017


R O K I M

Pendidikan

TerakhirAlamat NIK Nomor KK

Datang

Tanggal Dari

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1KHOIRUL ARIF

AMILUDINL Jbg,26-01-1976 Islam Cerai Hidup Wiraswasta SLTA Dsn. Pulosari 3517042601760001 3517042203170002 06-02-2017 Joho Clumprit RT. 01 RW.01

RT. 03 RW. 03 Sumobito

2 BAGAS WAHYU SYAPU L Jbg,26-01-2006 Islam Blm. Kawin Pelajar SD " 3517042601050001

3 ROHMAWATI P Jbg,23-07-1993 Islam Kawin Ibu RT SLTP Dsn. Pulosari 3517056307930001 3517050102110003 07-02-2017 Mangirejo RT. 01 RW.08

RT. 07 RW. 05 wonosalam

4 WIWIT P Jbg,12-02-1986 Islam Kawin Ibu RT SD Dsn. Pulonasir 3516125202860005 3516121701031399 12-02-2017 Wates Umpak RT.05 RW. 02

RT. 07 RW. 08 Trowulan Mojokerto

5 ANGGRIS EDI SUPRAPT L Mjk,07-01-1988 Islam Kawin Swasta SLTP Dsn. Pulonasir 3516120701880005 3516120202060007 12-02-2017 Wates Umpak RT.03 RW. 02

RT. 07 RW. 08 Trowulan Mojokerto

6 SITA NOVIANTI P Kdr,20-11-1994 Islam Kawin Ibu RT SLTP Dsn. Pulonasir 3506266011940001 3506261112101121 12-02-2017 Sumberagung RT.03/07

RT. 02 RW. 06 Krecek Badas

7 BAWON JUNAEDI L Lmj,07-06-1979 Islam Kawin Swasta SLTP Dsn. Pulosari 3508051507780005 3508050107060264 27-02-2017 Dsn.Sumberjaya RT.08/04

RT. 08 RW. 05 Tumpeh lor Lumajang

Laki - Laki : -

Perempuan : 2

R O K I M

FORMULIR LAPORAN PENDUDUK YANG DATANGKECAMATAN BARENG

DESA PULOSARI

BULAN PEBRUARI 2017


Kelamin

Tanggal/Lahir

UmurAgama

Status

Perkawinan

PULOSARI, 28 - 02 - 2017


PekerjaanPendidikan


Datang

Tanggal Dari

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1BASUNI L

Jbg,10-12-1986 Islam Kawin Swasta SLTP Dsn. Pulonasir 3517051012860002 3517051601061588 07-03-2017 Babatan RT. 04/03 Ds.Sumberjo

RT . 02 RW. 06 Wonosalam

2PUTRI

WIRDIANTIP Jbg,05-08-1999 Islam Kawin

Ibu RTSLTP Dsn. Pulosari 3517044508990002 13-03-2017 Dsn. Kembang Tanjung

RT. 06 RW. 05 RT. 01 RW. 01 Bareng

3 DITA SARI DEWI P Sda,18-05-1996 Islam Kawin Ibu RT SLTP Dsn. Pulosari 3515185805960001 3515182901096764 19-03-2017 Kel.Kedungrejo RT.26/03

RT. 04 RW. 04 Kec. Waru Sidoarjo

4 ADI ASROFI L Jbg,07-03-1992 Islam Kawin Swasta SLTP Dsn. Pulosari 3517050703920001 3517050110140003 24-03-2017 Dsn, Mulyorejo RT. 04/02

RT. 09 RW. 05 Sambirejo Wonosalam

5 DITA AGUSTINA P Jbg,07-08-1994 Islam Kawin Ibu RT SLTP " 3517044708940001

6 ADZKIA NADHIRA P Jbg,12-08-2014 Islam Blm.Kawin " 3517055208140001

ANISA THAFANA

7 SUNARTO ADI L Jbg,23-11-1983 Islam Kawin Swasta SLTP Dsn. Pulosari 3577032311830006 3577030402090001 27-03-2017 Dsn. Manisrejo RT. 19/06

RT. 03 RW. 03 Kec. Taman Madiun

8 PITIN UTAMI P Mdn,18-12-1982 Islam Kawin Ibu RT SLTP " 3577035812820003

9 HAURA SHOBINAP Mdn,23-01-2009 Islam Blm Kawin " 3577036301090002

QOTHRUNNADA

Laki - Laki : 1

Perempuan : 4

PULOSARI, 30 Maret 2017


R O K I M

FORMULIR LAPORAN PENDUDUK YANG DATANG

DESA PULOSARI

Jenis

Kelamin

Tanggal/Lahir

UmurAgama

KECAMATAN BARENG

NO Nama Lengkap NIK Nomor KK

BULAN MARET 2017

DatangStatus

PerkawinanPekerjaan

Pendidikan

TerakhirAlamat

Tanggal Dari

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 ABDUL KALIM L Jbg,13-08-1973 Islam Kawin Wiraswasta SLTP Dsn.Pulonasir 3578101308730002 3578100201086571 11-04-2017 Bogen 4 / 10 RT.03 / 04

RT. 02 RW. 06 Ploso Tambaksari Surabaya

2 RUPIANAH P Jbg,08-07-1963 Islam Kawin Ibu RT SLTP " 3518104807630006 "

3AYUK

WAHYUNINGTYAP Kdr,17-04-1993 Islam Kawin Ibu RT SLTP Dsn. Pulosari 3506155704930006 3506152911103183 05-04-2017 Ds.Bulu RT. 02 / 02

RT. 05 RW. 04 Kec. Purwosari Kediri

4 SITI MARIYAM P Mjk,17-06-1994 Islam Kawin Ibu RT SLTA Dsn.Pulonasir 3516135706940002 05-04-2017 Karangsari RT.12-03

RT. 05 RW. 07 Blimbingsari Sooko M.kerto

Laki - Laki : 1

Perempuan : 3



R O K I M

PekerjaanPendidikan


Datang


DESA PULOSARI

BULAN APRIL 2017


Kelamin

Tanggal/Lahir

UmurAgama

Status

Perkawinan

Tanggal Dari

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 PILAR YENAKU MAL P Jbg,13-08-1993 Islam Kawin Swasta SLTP Dsn.Pulosari RT.05/03517035308930002 3517031301061523 19-05-2017 Ds.Badang RT. 02 RW.02

Ngoro

Laki - Laki : 2

Laki - Laki : -

PULOSARI, 30 Mei 2016


R O K I M

PekerjaanPendidikan


Datang


DESA PULOSARI

BULAN MEI 2017


Kelamin

Tanggal/Lahir

UmurAgama

Status

Perkawinan

Perempuan : 1

Tanggal Dari

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 EMA LIDIANA P Jbg,25-01-1998 Islam Kawin Ibu RT SLTP Dsn. Pulosari 3517046501980001 3517041601061900 05-06-2017 Mutersari RT. 03 RW. 03

RT. 04 RW. 04 Ds. Ngrimbi Bareng

Laki - Laki : -

Perempuan : 1

NIK Nomor KKDatang


R O K I M

BULAN JUNI 2017


Kelamin

Tanggal/Lahir

UmurAgama

Status

PerkawinanPekerjaan

Pendidikan

TerakhirAlamat


DESA PULOSARI

Tanggal Dari

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 TANTO L Mojokerto Islam Kawin Swasta SD Dsn.S.mulyo RT.02/013516130909640001 3516132701030251 22-07-2016 Karangkedawang , Sooko

09-09-1964 Mojokerto

Laki - Laki : 1

Perempuan : -



R O K I M

PekerjaanPendidikan


Datang


DESA PULOSARI

BULAN JULI 2017


Kelamin

Tanggal/Lahir

UmurAgama

Status

Perkawinan

FORMULIR LAPORAN KELAHIRAN - »...

Documents

Transcript of FORMULIR LAPORAN KELAHIRAN - »...