7/17/2019 Form Triage Gadar

http://slidepdf.com/reader/full/form-triage-gadar 1/2

RSUPN Dr Cipto MangunkusumoJl.Diponegoro No.71 Jakarta 10430

Telp : (021) 3918301 Fax: (021) 3148991

Keluhan Utama :

PEMERIKSAAN RESUSITASI EMERGENT  TANDA VITAL URGENT NON URGENT FALSE EMER

JALAN NAFAS Sumbatan Bebas Tekanan Darah Bebas Bebas Bebas

.....………mmHg

PERNAFASAN Henti nafas Frek Nafas FREK NADI Frek nafasFrek Nafas

Frek Nafas

Frek Napas< 10 x/mnt   > 32 x/mnt >24-32 x/mnt 20-24 x/ mnt  16-20 x/Menit

Sianosis Mengi …..……….X/mnt Mengi

FREK NAFAS

SIRKULASI Henti Jantung Nadi teraba lemah …...……….X/mnt Frek Nadi Frek Nadi Frek Nadi

Nadi tidak teraba  SUHU 120-150 x/mnt 100-120 x/mnt 80-100 x/mnt

Frek nadi ..……… C TD Sistol TD sistol TD sistol

Pucat  < 50x/mnt atau>150 x/mnt Riwayat Alergi >160 mmHg ≥120-140 mm Hg 120 mmHg

Akral dingin Pucat Makanan TD diastol TD diastol TD diastol

Akral dingin ...………  >100 mmHg ≥80 - 100 mmHg 80 mmHg

CRT < 2 detik Obat

KESADARAN GCS < 9 GCS 9 - 12 ...……... GCS > 12 GCS 15 GCS 15

Lain-lain

(

Nama dan tanda tangan Dokter yang men

TRIASE PASIEN

Tanggal dan jam masuk unit kerja :

Unit Kerja :

Nama dan tanda tangan Perawat yang mengkaji

RSCM NRM :Nama :Jenis Kelamin :Tanggal lahir :

Terima kasih atas kerja samanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

7/17/2019 Form Triage Gadar

http://slidepdf.com/reader/full/form-triage-gadar 2/2

 

0050/rev00/B

Terima kasih atas kerja samanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas