FORMULIR SKRINNING GIZI

NAMA PASIEN :

JENIS KELAMIN :

NO CM :

UMUR :

PANGKAT :

KESATUAN :

STATUS PASIEN :

RUANG PERAWATAN :

SKRINNING GIZI

NO DESKRIPSI JAWABAN

1 Berat badan meningkat atau menurun yang tidak

direncanakan lebih dari 5 % pada bulan terakhir

Ya Tidak

2 Asupan makanan makin menurun pada 5 (lima) hari

terakhir

Ya Tidak

3 Menderita sakit berat ( ada gangguan metabolism nutrisi/

butuh terapi intensif)

Ya Tidak

4 Bila ada jawab Ya, pasien membutuhkan terapi nutrisi lebih

lanjut (intensif)

Petugas

( Tanda tangan )

Nama Jelas :Profesi :Pangkat/gol/NRP/NIP :