Form Skrining Nutrisi
2
FORMULIR SKRINNING GIZI NAMA PASIEN : JENIS KELAMIN : NO CM : UMUR : PANGKAT : KESATUAN : STATUS PASIEN : RUANG PERAWATAN : SKRINNING GIZI NO DESKRIPSI JAWABAN 1 Berat badan meningkat atau menurun yang tidak direncanakan lebih dari 5 % pada bulan terakhir Ya Tidak 2 Asupan makanan makin menurun pada 5 (lima) hari terakhir Ya Tidak 3 Menderita sakit berat ( ada gangguan metabolism nutrisi/ butuh terapi intensif) Ya Tidak 4 Bila ada jawab Ya, pasien membutuhkan terapi nutrisi lebih lanjut (intensif) Petugas
-
Upload
pramusita-windriya-nindita-ningrum -
Category
Documents
-
view
12 -
download
4
description
PAPAKU SAYANG
Transcript of Form Skrining Nutrisi
FORMULIR SKRINNING GIZI
NAMA PASIEN :
JENIS KELAMIN :
NO CM :
UMUR :
PANGKAT :
KESATUAN :
STATUS PASIEN :
RUANG PERAWATAN :
SKRINNING GIZI
NO DESKRIPSI JAWABAN
1 Berat badan meningkat atau menurun yang tidak
direncanakan lebih dari 5 % pada bulan terakhir
Ya Tidak
2 Asupan makanan makin menurun pada 5 (lima) hari
terakhir
Ya Tidak
3 Menderita sakit berat ( ada gangguan metabolism nutrisi/
butuh terapi intensif)
Ya Tidak
4 Bila ada jawab Ya, pasien membutuhkan terapi nutrisi lebih
lanjut (intensif)
Petugas
( Tanda tangan )
Nama Jelas :Profesi :Pangkat/gol/NRP/NIP :
