Perihal: Permohonan Surat Ijin

Kerja Bidan/Permohonan Surat Ijin

Praktik Bidan (SIKB/SIPB)

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap

:

Tempat, tanggal lahir

:

Alamat Rumah

:

Alamat Tempat Praktek:

Jenis kelamin

:

Tahun lulusan

:Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Bidan (SIPB).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir:

1. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir

2. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiiki Surat Izin Praktik3. Surat pernyataan memiliki tempat praktik

4. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar, 3 x 4 sebanyak satu lembar

5. Rekomendasi atasan

6. Rekomendasi kepala puskesmas di wilayah praktik kerja

7. Rekomendasi dari organisasi profesi.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Tembusan Yth:

1. Kepala Puskesmas.

2. Ketua IBI Cabang Karangasem.

Kepada Yth:

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Karangasem

di-

Amlapura

Amlapura, .

Yang memohon