Form SIKB
-
Upload
arnawa-guapo -
Category
Documents
-
view
222 -
download
0
Transcript of Form SIKB
Perihal: Permohonan Surat Ijin
Kerja Bidan/Permohonan Surat Ijin
Praktik Bidan (SIKB/SIPB)
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap
:
Tempat, tanggal lahir
:
Alamat Rumah
:
Alamat Tempat Praktek:
Jenis kelamin
:
Tahun lulusan
:Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Bidan (SIPB).
Sebagai bahan pertimbangan terlampir:
1. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir
2. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiiki Surat Izin Praktik3. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
4. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar, 3 x 4 sebanyak satu lembar
5. Rekomendasi atasan
6. Rekomendasi kepala puskesmas di wilayah praktik kerja
7. Rekomendasi dari organisasi profesi.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Tembusan Yth:
1. Kepala Puskesmas.
2. Ketua IBI Cabang Karangasem.
Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Karangasem
di-
Amlapura
Amlapura, .
Yang memohon