Form Dupak
-
Upload
wayansudiarta6609 -
Category
Documents
-
view
626 -
download
12
Transcript of Form Dupak
PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMP NEGERI 1 PENEBELAlamat : Jln. Penebel-Mengesta, Telp (0361) 812971 Kode Pos TABANAN 82152
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANDAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 61409 / MPK / KP / 1999 NOMOR : 181 TAHUN 1999 TANGGAL : 13 OKTOBER 1999
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN GURUMASA PENILAIAN : TGL I1. 2. 3. 4. 5. 6. 7 8 9 10 11 Nama NIP/ Nomor Seri Karpeg.. Tempat dan Tanggal Lahir. Jenis Kelamin. Pendidika yang telah Diperhitungkan angka kredit Pangkat dan Gol. Ruang/TMT. Jabatan gurul / TMT Masa Kerja Jenis Guru Tugas ALAMAT
S.D
KETERANGAN PERORANGAN
Lama Baru
Tahun Tahun
Bulan
SEKOLAH RUMAH
II. UNSUR YANG DINILAINo. 1 I. UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR 2 UNSUR UTAMA A. PENDIDIKAN a. Pendidikan sekolah memproleh ijasah b. Mengikuti pendidikan dan pelatihan JUMLAH ANGKA KREDIT MENURUT Sekolah pengusul Tim Penilai Lama Baru Jumlh Lama Baru Jumlh 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
B. Proses Belajar 1 Melaksanakan penyusunan program Pengajaran selama 4 semester 4 x 2,085 2. Melaksananakan penyajian program Pengajaran selama 4 semester. 4 x ,3,12 3. Melaksanakan evaluasi belajar Selama 4 semester. 4 x 1,0425 4. Melaksanakan analisis hasil evaluasi Belajar selama 4 semester 4 x 0,690 5. melaksanakan dalam penyusunan Dalam penyusunan danpelaksanaan Program perbaikan dan pengayaan Selama 4 semester 4 x 0,690 6. Membimbing siswa dalam kegiatan Ekstrakurikuler selama 4 semester 4 x 0,570 7. Melaksanakan dengan bimbingan Dalam kegiatan US/UN JUMLAH C. PENGEMBANGAN PROFESI
8,34
12,80
4,170
2,760
2,760
2,280
J U M L A H UNSUR UTAMA
1 II
2 UNSUR PENUNJANG 1.PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 2.PENDUKUNG PENDIDIKAN
3
4
5
6
7
8
JUMLAH UNSUR PENUNJANG J U MLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
III
BAHAN YANG DINILAI
PENEBEL, Kepala SMP Negeri 1 Penebel
I WAYAN NADITAYASA,S.SOS.M.Pd NIP. 19561231 197803 1 092
IV
PENDAPAT TIM PENILAI ................................................................................................................
............................................... Ketua Tim Penilai
PERSETUJUAN
TANGGAL KETUA TIM PENILAI
PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMP NEGERI 1 PENEBELAlamat : Jln. Penebel-Mengesta, Telp (0361) 812971 Kode Pos TABANAN 82152
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PROSES BELAJAR MENGAJAR Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan Nama dan alamat sekolah Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan guru Nama dan alamat sekolah Jenis guru Tugas : Dra.Ni Wayan Holyhari. : 19641231 200604 2 091 : Penata muda TK.I /III/b : Guru madya TK.I : SMP Negeri 1 Penebel Jalan Penebel Mengesta,Tabanan,Bali : Mata Pelajaran : Mengajar Biologi : I WAYAN NADITAYASA,S.Sos.M.Pd : NIP.19561231 197803 1 092 : : Kepala SMP negeri 1 Penebel : SMP Negeri 1 Penebel, Jalan Penebel Mengesta,Tabanan,Bali
Telah melakukan kegiatan proses belajar mengajar mulai mulai tahun pelajaran sampai tahun pelajaran 2010 /2011 N O KEGIATAN Melaksanakan : 1.Penyusunan program pengajaran 2.Penyajian program pengajaran 3.Evaluasi belajar 4.Analisis hasil evaluasi belajar 5.Penyusunan danpelaksa Naan program perbaikan Dan pengayaan jam jam jam jam SMT GANJIL 09/10 SMT GENAP 09/10 SMT GANJIL 10/11 SMT GENAP 10/11 KETERANGAN Bukti pisik Ada pada guru bersangkutan SK kepsek terlampir Bukti pisik Ada pada guru bersangkutan. Bukti pisik Ada pada guru bersangkutan. Bukti pisik Ada pada guru bersangkutan.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Penebel, Kepala SMP Negeri 1 Penebel I Wayan Naditayasa,S.Sos.M.Pd NIP.19561231 197803 1 092
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 61409 / MPK / KP / 1999 NOMOR : 181 TAHUN 1999 TANGGAL : 13 OKTOBER 1999
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANJl. Ir. Stamen No.36A Surakarta 57126 Telp. 647069 Psw 318, 328 Fax (0271) 662118
Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat / Golongan ruang Jabatan / Fungsional Unit Kerja : : : : : FAKULTAS TEKNIK UNS
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS SEBELAS MARET
Nama NIP Pangkat / Golongan ruang Jabatan Fungsional Unit Kerja
FAKULTAS TEKNIK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
: : : : : FAKULTAS TEKNIK UNS
telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikut :No. 1 A. Kegiatan Pendidikan dan Pengajaran 2 UNSUR UTAMA Tempat/ Instansi 3 Tanggal 4 Jumlah Angka Kredit 5 Keteran/ bukti fisik 6
JUMLAH B. MELAKSANAKAN PENDIDIKAN & PENGAJARAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1 2 3 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39.
4
5
6
40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84.
85. 86. 87. 88. 89 90
Jumlah Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Surakarta, Ketua Jurusan Fakultas Teknik UNS
NIP. Catatan : 1. Dibuat per semester 2. Ditandatangani oleh Ketua Jurusan pada Univ./Institut/Sekolah Tinggi/Akademi/Politeknik 3. Dilampirkan surat penugasan tersebut diatas
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENELITIANDAFTAR KEGIATAN PENELITIANPEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI: 1. 2. 3. 4.NO Nama Judul Karya Ilmiah 1 1. 2
Nama NIP Jabatan / Fungsional Unit Kerja
: : : : FAKULTAS TEKNIK UNSSub unsur Nilai Angka Kredit 3
Angka kredit me Ti Dirjen Dikti/ Rektor P Universitas 4
2.
3
JUMLAH
Surakarta, Ketua Jurusan Fakultas Teknik UNS
NIP.
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS SEBELAS MARETJl. Ir. Sutami No.36A Surakarta 57126 Telp. 647069 Psw 318, 328 Fax (0271) 662118LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 61409 / MPK / KP / 1999 NOMOR : 181 TAHUN 1999 TANGGAL : 13 OKTOBER 1999
FAKULTAS TEKNIK
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : NIP : Pangkat / Golongan ruang : Jabatan Fungsional : Unit Kerja : menyatakan bahwa Nama : NIP : Pangkat / Golongan ruang : Jabatan / Fungsional : Unit Kerja : telah melakukan kegiatan pengabdian pada masyarakat sebagai berikut :No. 1 1. Kegiatan Pengabdian Pada Masyarakat 2 Bentuk Tempat/Instansi 3 4 Tanggal 5 Jumlah Angka Kredit 6 Keterangan 7
2.
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Surakarta, Ketua Jurusan Fakultas Teknik UNS
NIP. Catatan : 1. Dibuat per semester 2. Ditandatangani oleh Ketua Jurusan pada Univ./Institut/Sekolah Tinggi /Akademi / Politeknik 3. Dilampirkan surat penugasan tersebut diatasDEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS TEKNIKJl. Ir. Sutami No.36A Surakarta 57126 Telp. 647069 Psw 318, 328 Fax (0271) 662118
LAMPIRAN V :
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 61409 / MPK / KP / 1999 NOMOR : 181 TAHUN 1999 TANGGAL : 13 OKTOBER 1999
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TRIDHARMA PERGURUAN TINGGIYang bertanda tangan dibawah ini : Nama : NIP : Pangkat / Golongan ruang : Jabatan Fungsional : Unit Kerja : FAKULTAS TEKNIK UNS menyatakan bahwa Nama : NIP : Pangkat / Golongan ruang : Jabatan / Fungsional : Unit Kerja : FAKULTAS TEKNIK UNS telah melakukan kegiatan penunjang Tri Dharma Perguruan Tinggi sebagai berikut :Kegiatan Penunjang Tri Dharma Perguruan tinggi 2 Tempat/ Instansi 4 Jumlah Tanggal 5 Angka Kredit 6 Keterangan /Bukti Fisik 7
No. 1 1.
Bentuk 3
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
JUMLAH
Demikin pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Surakarta, Ketua Jurusan Fakultas Teknik UNS
NIP. Catatan : 1. Dibuat per semester 2. Ditandatangani oleh Ketua Jurusan pada Univ./Institut/Sekolah Tinggi/Akademi/Politeknik 3. Dilampirkan surat penugasan tersebut diatas