Form Dupak

download Form Dupak

of 15

  • date post

    11-Jul-2015
  • Category

    Documents

  • view

    414
  • download

    6

Embed Size (px)

Transcript of Form Dupak

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMP NEGERI 1 PENEBELAlamat : Jln. Penebel-Mengesta, Telp (0361) 812971 Kode Pos TABANAN 82152

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANDAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 61409 / MPK / KP / 1999 NOMOR : 181 TAHUN 1999 TANGGAL : 13 OKTOBER 1999

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN GURUMASA PENILAIAN : TGL I1. 2. 3. 4. 5. 6. 7 8 9 10 11 Nama NIP/ Nomor Seri Karpeg.. Tempat dan Tanggal Lahir. Jenis Kelamin. Pendidika yang telah Diperhitungkan angka kredit Pangkat dan Gol. Ruang/TMT. Jabatan gurul / TMT Masa Kerja Jenis Guru Tugas ALAMAT

S.D

KETERANGAN PERORANGAN

Lama Baru

Tahun Tahun

Bulan

SEKOLAH RUMAH

II. UNSUR YANG DINILAINo. 1 I. UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR 2 UNSUR UTAMA A. PENDIDIKAN a. Pendidikan sekolah memproleh ijasah b. Mengikuti pendidikan dan pelatihan JUMLAH ANGKA KREDIT MENURUT Sekolah pengusul Tim Penilai Lama Baru Jumlh Lama Baru Jumlh 3 4 5 6 7 8

1

2

3

4

5

6

7

8

B. Proses Belajar 1 Melaksanakan penyusunan program Pengajaran selama 4 semester 4 x 2,085 2. Melaksananakan penyajian program Pengajaran selama 4 semester. 4 x ,3,12 3. Melaksanakan evaluasi belajar Selama 4 semester. 4 x 1,0425 4. Melaksanakan analisis hasil evaluasi Belajar selama 4 semester 4 x 0,690 5. melaksanakan dalam penyusunan Dalam penyusunan danpelaksanaan Program perbaikan dan pengayaan Selama 4 semester 4 x 0,690 6. Membimbing siswa dalam kegiatan Ekstrakurikuler selama 4 semester 4 x 0,570 7. Melaksanakan dengan bimbingan Dalam kegiatan US/UN JUMLAH C. PENGEMBANGAN PROFESI

8,34

12,80

4,170

2,760

2,760

2,280

J U M L A H UNSUR UTAMA

1 II

2 UNSUR PENUNJANG 1.PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 2.PENDUKUNG PENDIDIKAN

3

4

5

6

7

8

JUMLAH UNSUR PENUNJANG J U MLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

III

BAHAN YANG DINILAI

PENEBEL, Kepala SMP Negeri 1 Penebel

I WAYAN NADITAYASA,S.SOS.M.Pd NIP. 19561231 197803 1 092

IV

PENDAPAT TIM PENILAI ................................................................................................................

............................................... Ketua Tim Penilai

PERSETUJUAN

TANGGAL KETUA TIM PENILAI

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMP NEGERI 1 PENEBELAlamat : Jln. Penebel-Mengesta, Telp (0361) 812971 Kode Pos TABANAN 82152

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PROSES BELAJAR MENGAJAR Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan Nama dan alamat sekolah Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan guru Nama dan alamat sekolah Jenis guru Tugas : Dra.Ni Wayan Holyhari. : 19641231 200604 2 091 : Penata muda TK.I /III/b : Guru madya TK.I : SMP Negeri 1 Penebel Jalan Penebel Mengesta,Tabanan,Bali : Mata Pelajaran : Mengajar Biologi : I WAYAN NADITAYASA,S.Sos.M.Pd : NIP.19561231 197803 1 092 : : Kepala SMP negeri 1 Penebel : SMP Negeri 1 Penebel, Jalan Penebel Mengesta,Tabanan,Bali

Telah melakukan kegiatan proses belajar mengajar mulai mulai tahun pelajaran sampai tahun pelajaran 2010 /2011 N O KEGIATAN Melaksanakan : 1.Penyusunan program pengajaran 2.Penyajian program pengajaran 3.Evaluasi belajar 4.Analisis hasil evaluasi belajar 5.Penyusunan danpelaksa Naan program perbaikan Dan pengayaan jam jam jam jam SMT GANJIL 09/10 SMT GENAP 09/10 SMT GANJIL 10/11 SMT GENAP 10/11 KETERANGAN Bukti pisik Ada pada guru bersangkutan SK kepsek terlampir Bukti pisik Ada pada guru bersangkutan. Bukti pisik Ada pada guru bersangkutan. Bukti pisik Ada pada guru bersangkutan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Penebel, Kepala SMP Negeri 1 Penebel I Wayan Naditayasa,S.Sos.M.Pd NIP.19561231 197803 1 092

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 61409 / MPK / KP / 1999 NOMOR : 181 TAHUN 1999 TANGGAL : 13 OKTOBER 1999

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANJl. Ir. Stamen No.36A Surakarta 57126 Telp. 647069 Psw 318, 328 Fax (0271) 662118

Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat / Golongan ruang Jabatan / Fungsional Unit Kerja : : : : : FAKULTAS TEKNIK UNS

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS SEBELAS MARET

Nama NIP Pangkat / Golongan ruang Jabatan Fungsional Unit Kerja

FAKULTAS TEKNIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

: : : : : FAKULTAS TEKNIK UNS

telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikut :No. 1 A. Kegiatan Pendidikan dan Pengajaran 2 UNSUR UTAMA Tempat/ Instansi 3 Tanggal 4 Jumlah Angka Kredit 5 Keteran/ bukti fisik 6

JUMLAH B. MELAKSANAKAN PENDIDIKAN & PENGAJARAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1 2 3 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39.

4

5

6

40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84.

85. 86. 87. 88. 89 90

Jumlah Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Surakarta, Ketua Jurusan Fakultas Teknik UNS

NIP. Catatan : 1. Dibuat per semester 2. Ditandatangani oleh Ketua Jurusan pada Univ./Institut/Sekolah Tinggi/Akademi/Politeknik 3. Dilampirkan surat penugasan tersebut diatas

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENELITIANDAFTAR KEGIATAN PENELITIANPEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI: 1. 2. 3. 4.NO Nama Judul Karya Ilmiah 1 1. 2

Nama NIP Jabatan / Fungsional Unit Kerja

: : : : FAKULTAS TEKNIK UNSSub unsur Nilai Angka Kredit 3

Angka kredit me Ti Dirjen Dikti/ Rektor P Universitas 4

2.

3

JUMLAH

Surakarta, Ketua Jurusan Fakultas Teknik UNS

NIP.

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS SEBELAS MARETJl. Ir. Sutami No.36A Surakarta 57126 Telp. 647069 Psw 318, 328 Fax (0271) 662118LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 61409 / MPK / KP / 1999 NOMOR : 181 TAHUN 1999 TANGGAL : 13 OKTOBER 1999

FAKULTAS TEKNIK

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : NIP : Pangkat / Golongan ruang : Jabatan Fungsional : Unit Kerja : menyatakan bahwa Nama : NIP : Pangkat / Golongan ruang : Jabatan / Fungsional : Unit Kerja : telah melakukan kegiatan pengabdian pada masyarakat sebagai berikut :No. 1 1. Kegiatan Pengabdian Pada Masyarakat 2 Bentuk Tempat/Instansi 3 4 Tanggal 5 Jumlah Angka Kredit 6 Keterangan 7

2.

JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Surakarta, Ketua Jurusan Fakultas Teknik UNS

NIP. Catatan : 1. Dibuat per semester 2. Ditandatangani oleh Ketua Jurusan pada Univ./Institut/Sekolah Tinggi /Akademi / Politeknik 3. Dilampirkan surat penugasan tersebut diatasDEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS TEKNIKJl. Ir. Sutami No.36A Surakarta 57126 Telp. 647069 Psw 318, 328 Fax (0271) 662118

LAMPIRAN V :

KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 61409 / MPK / KP / 1999 NOMOR : 181 TAHUN 1999 TANGGAL : 13 OKTOBER 1999

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TRIDHARMA PERGURUAN TINGGIYang bertanda tangan dibawah ini : Nama : NIP : Pangkat / Golongan ruang : Jabatan Fungsional : Unit Kerja : FAKULTAS TEKNIK UNS menyatakan bahwa Nama : NIP : Pangkat / Golongan ruang : Jabatan / Fungsional : Unit Kerja : FAKULTAS TEKNIK UNS telah melakukan kegiatan penunjang Tri Dharma Perguruan Tinggi sebagai berikut :Kegiatan Penunjang Tri Dharma Perguruan tinggi 2 Tempat/ Instansi 4 Jumlah Tanggal 5 Angka Kredit 6 Keterangan /Bukti Fisik 7

No. 1 1.

Bentuk 3

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

JUMLAH

Demikin pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Surakarta, Ketua Jurusan Fakultas Teknik UNS

NIP. Catatan : 1. Dibuat per semester 2. Ditandatangani oleh Ketua Jurusan pada Univ./Institut/Sekolah Tinggi/Akademi/Politeknik 3. Dilampirkan surat penugasan tersebut diatas