HARIANLAPORAN BULANAN KEGIATAN SANITARIANBULAN..NAMA=UNIT KERJA INSTANSI=NIP=KABUPATEN/KOTA=GOLONGAN=PROPINSI=JABATAN=NOBUTIR KEGIATANAKJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGALJUMLAH12345678910111213141516171819202122232425262728293031IKEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGANMempersiapkan Pelaksanaan Kegiatan Kesling----Melakukan Pengamatan Kesling--------Melakukan Pengawasan Kesling-----Memberdayakan masy. dlm meningkatkan kualitas kesling--------KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN----Paraf atasan langsungNama/NIP/Jabatan

BULANAN (1)LAPORAN BULANAN KEGIATAN SANITARIANSEMESTER/TAHUN.NAMA:UNIT KERJA INSTANSI:NIP:KABUPATEN/KOTA:GOLONGAN:PROPINSI:JABATAN:NOBUTIR KEGIATANAKSEMESTERJMLKETJANPEBRMARETAPRILMEIJUNIIKEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGANaMempersiapkan Pelaksanaan Kegiatan Kesling-0-0-0-0bMelakukan Pengamatan Kesling-0-0-0-0-0-0-0-0cMelakukan Pengawasan Kesling-0-0-0-0-000dMemberdayakan masy. dlm meningkatkan kualitas kesling-0-0-0-0-0-0-0-0IIIKEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN-0-0-0-0Paraf/Nama/NIP(eselon IV)

BULANAN(2)LAPORAN BULANAN KEGIATAN SANITARIANSEMESTER/TAHUN.NAMA:UNIT KERJA INSTANSI:NIP:KABUPATEN/KOTA:GOLONGAN:PROPINSI:JABATAN:NOBUTIR KEGIATANANGKA KREDITSEMESTERJMLKETJULIAGUSSEPTOKTNOVDESIKEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGANaMempersiapkan Pelaksanaan Kegiatan KeslingbMelakukan Pengamatan KeslingcMelakukan Pengawasan KeslingdMemberdayakan masy. dlm meningkatkan kualitas keslingIIPENGEMBANGAN PROFESIIIIKEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIANParaf/Nama/NIP(eselon IV)Kepala

DUPAK SANtrDAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDITJABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN TERAMPILNOMOR :Masa Penilaian bulan .... s/dIKETERANGAN PERORANGAN1Nama2NIP.3Nomor Seri KARPEG4Tempat dan tanggal lahir5Jenis Kelamin6Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya7Pangkat/golongan ruang/TMT8Jabatan Sanitarian Terampil9Masa Kerja GolonganLAMABARU10Unit KerjaNoUNSUR DAN SUBUNSURANGKA KREDIT MENURUTYANG DINILAIINSTANSI PENGUSULINSTANSI PENILAILAMABARUJUMLAHLAMABARUJUMLAH12345678IPENDIDIKANA. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar1Akademi/Diploma III2Diploma II3SLTA/D1B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidangkesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda TamatPendidikan dan Latihan (STTPL) atau sertifikat1Lamanya lebih 960 jam2Lamanya antara 641 - 960 jam3Lamanya antara 401 - 640 jam4Lamanya antara 161 - 400 jam5Lamanya antara 81 - 160 jam6Lamanya antara 30 - 80 jamIIKEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGANA. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatanlingkungan1Menyusun rencana 5 tahunan:a. Menyusun TOR Tingkat Kabupaten/Kotab. Mengumpulkan data tingkat(1) Kabupaten/Kota(2) Propinsi(3) Pusatc. Mengolah data(1) Sederhana tingkat(a) Kabupaten/Kota(b) Propinsi(c) Pusat(2) Lanjut tingkat(a) Kabupaten/Kota(b) Propinsid. Menganalisis data(1) Sederhana tingkat(a) Kabupaten/Kota(b) Propinsi(2) Lanjut tingkatKabupaten/Kotae. Menyusun rancangan tingkat(1) Kabupaten/Kota(2) Propinsif. Menyajikan rancangan tingkat(1) Kabupaten/Kota(2) Propinsig. Penyempurnaan rancangan TingkatKabupaten/Kota2Menyusun rencana tahunana. Menyusun TOR tingkat(1) Kecamatan/puskesmas(2) Kabupaten/Kota(3) Propinsib. Mengumpulkan data tingkat(1) Kecamatan/puskesmas(2) Kabupaten/Kota(3) Propinsi(4) Pusatc. Mengolah data(1) Sederhana tingkat(a) Kecamatan/puskesmas(b) Kabupaten/Kota(2) Lanjut tingkat(a) Kabupaten/Kota(b) Propinsid. Menganalisis data(1) Sederhana tingkat(a) Kecamatan/puskesmas(b) Kabupaten/Kota(c) Propinsi(2) Lanjut Tingkat Kabupaten/Kotae. Menyusun rancangan tingkat(1) Kecamatan/puskesmas(2) Kabupaten/Kotaf. Menyajikan rancangan tingkat(1) Kecamatan/puskesmas(2) Kabupaten/Kotag. Menyempurnakan rancangan tingkat(1) Kecamatan(2) Kabupaten/Kota3Menyusun rencana 3 bulanan tingkata. Kecamatan/puskesmasb. Kabupaten/Kota4Menyusun rencana bulanan tingkata. Kecamatan/puskesmasb. Tingkat Kabupaten/Kota5Menyusun rencana operasional tingkata. Kecamatan/puskesmasb. Kabupaten/Kota6Menyiapkan penyusunan petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknisa. Menyusun data literaturb. Menyusun rancangan7Menyusun data/literatur dalam rangkamenyusun peraturan8Menyusun standara. Menyusun data literatur9Menyusun data/literatue dalam rangkamenyusun pedoman10Melaksanakan studi kelayakana. Menyiapkan Lapanganb. Melaksanakan studyc. Mengolah dataB. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan1Mengumpulkan bahan untuk persiapanpengumpulan data2Melakukan pengumpulan dataa. Primerb. Sekunder3Melakukan pengolahan dataa. Secara manualb. Dengan alat bantu elektronikC. Melakukan PengawasanKesehatan lingkungan1Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungana. Melakukan pemeriksaan objek kelompok I(1) Sederhana(2) Konvensionalb. Melakukan pemeriksaan objek kelompok II(1) Sederhana(2) Konvensional(3) Canggihc. Mengambil sampel dan specimenobjek kelompok I(1) Sederhana(2) Konvensionald. Mengambil sampel objek kelompok II(1) Sederhana(2) Konvensional(3) Canggih2Tindak lanjut Pengawasana. Menentukan diagnosa dan treatmentintervensi objek kelompok I(1) Awal(a) Sederhana(b) Konvensional(2) Lanjut(a) Sederhana(b) Konvensionalb. Menentukan diagnosa dan treatmentintervensi objek kelompok II(1) Awal(a) Sederhana(b) Konvensional(c) Canggihc. Konsultasi kesehatan lingkunganobjek kelompok I(1) awal(a) Lokal(b) Regional(c) Nasionald. Konsultasi Kesehatan Lingkunganobjek kelompok II(1) awal(a) Lokal(b) Regionale. Melakukan kunjungan/bimtek ke objekkelompok I(1) Lokal(2) RegionalD. Pemberdayaan masyarakat di bidangkesehatan lingkungan1Persiapan kegiatana. Identifikasi perilaku(1) Membuat instrumen(a) Sederhana(b) Lanjut(2) Mengumpulkan data(a) Primer(b) Sekunderb. Menganalisa perilaku(1) Tabulasi dan pengumpulan data(a) Sederhana(b) Lanjut(2) Analisis(a) Sederhana(b) Lanjut(3) Kesimpulan dan laporan2Membuat perencanaan pemberdayaan masyarakata. Perencanaan(1) Sederhana(2) Lanjutb. Mengembangkan Materi(1) Sederhana(2) Lanjutc. Mempersiapkan dan memelihara alat peraga3Melakukan pemberdayaana. Pemberdayaan individu(1) Umum(2) Potensialb. Pemberdayaan kelompok(1) Umum(2) Potensialc. Membuat percontohan pemberdayaan masyarakatd. Membuat hasil laporan pemberdayaan4Menggerakkan dan mengerahkan kelompokpotensial masyarakata. Persiapan(1) Pengumpulan data tentang masalah kesehatan(2) Tabualsi dan pengolahan data (analisa)b. Pelaksanaan Penggerakan(1) Konsulatsi dengan pejabat berwenang/tokohmasyarakat/tokoh agama.(2) Pertemuan lintas sektor.(3) Mendapatkan kadera). Mendapatkan calonb). Melatihc). Membina(4) Membimbing survei desa sendiriIIIPENGEMBANGAN PROFESIA. Membuat karya tulis/karya ilmiahdi bidang kesehatan Lingkungan1. Membuat karya tulis ilmiah, hasil penelitian, pengkajiansurvei dan atau evaluasi di bidang kesehatana. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkansecara nasional dan regionalb. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasilgagasan sendiri di bidang kesehatan yang tidakdipublikasikan tetapi didokumentasikan padaperpustakaan dalam bentuk:a. Bukub. Makalah3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengangagasan sendiri di bidang kesehatan yang dipublikasi-kan dalam bentuka. Bukub. Makalah4. Karya tulis/karya ilmiah populer di bidang kesehatanyang disebarluaskan melalui media masa5. Menyampaiakan prasaran berupa tinjauan, gagasanatau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkunganpada pertemuan ilmiahB. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnyadi bidang kesehatan lingkungan1. Terjemahan/saduran di bidang kesehatan lingkunganyang dipublikasikan dalam bentuk :a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secaranasionalb. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yangberwenang2. Terjemahan/saduran di bidang kesehatan lingkunganyang tidak dipublikasikan dalam bentuk :a. Bukub. Makalah3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalampenerbitanC. Membimbing Sanitarian di bawah jenjang jabatannyaMembimbing Sanitarian yang berada di bawahjenjang jabatannyaD. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjukteknis di bidang kesehatan lingkunganMembuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkunganE. Mengembangan teknologi tepat guna di bidangkesehatan lingkunganMengembangkan tehnologi tepat guna di bidangkesehatan lingkunganIVKEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIANA. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidangkesehatan lingkunganMengajar/melatih pada diklat pegawaiB. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatanlingkungan1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasionalsebagai:a. Pembahasb. Moderator/pemrasaran/nara sumberc. Peserta2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiaha. Sebagai ketuab. Sebagai anggotaC. Menjadi anggota organisasi Profesi bidang KesehatanLingkungan1. Tingkat International/nasional sebagaia. Pengurus aktifb. Anggota aktif2. Tingkat Propinsia. Pengurus aktifb. Anggota aktifD. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsionaljabatan fungsional sanitarian1. Propinsi2. NasionalE. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoralIkut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD,Pramuka, PKK, Karang Taruna, dll) tiap organisasiF. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnyaMemperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalambidang tugasnya:a. Sarjana/Diploma IVb. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma IIIG. Memperoleh penghargaan atau tanda jasa1. Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanyatingkat:a. Nasional/Internasionalb. Propinsic. Kabupaten/kodya2. Gelar kehormatan akademisLAMPIRAN USUSL/BAHAN YANG DINILAI123., Tanggal Pejabat PengusulNIP.Catatan Tim Penilai., Tanggal Pejabat PengusulNIP.Catatan Tim Penilai.., Tanggal Pejabat PengusulNIP.

DUPAK SANahDAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDITJABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLINOMOR :Masa Penilaian Bulan... .. s/d.IKETERANGAN PERORANGAN1Nama2NIP.3Nomor Seri KARPEG4Tempat dan tanggal lahir5Jenis Kelamin6Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya7Pangkat/golongan ruang/TMT8Jabatan Sanitarian Ahli9Masa Kerja GolonganLAMABARU10Unit KerjaUNSUR DAN SUB UNSURANGKA KREDIT MENURUTNo.YANG DINILAIINSTANSI PENGUSULINSTANSI PENILAILAMABARUJUMLAHLAMABARUJUMLAH12345678IUNSUR UTAMA1PENDIDIKANA. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapatijazah/gelar1Doktor2Pasca Sarjana3Sarjana/Diploma IVB. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkunagan dan mendapat SuratTanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)atau sertifikat1Lamanya lebih 960 jam2Lamanya antara 641 - 960 jam3Lamanya antara 401 - 640 jam4Lamanya antara 161 - 400 jam5Lamanya antara 81 - 160 jam6Lamanya antara 30 - 80 jam2KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGANA. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatankesehatan lingkungan1Menyusun rencana 5 tahunan:a.Menyusun TOR(1).Tingkat Propinsi(2).Tingkat Pusatb.Mengolah data lanjut(1).Tingkat Pusatc.Menganalisis data sederhana Tingkat Pusatd.Menganalisis data lanjut(1).Tingkat Propinsi(2).Tingkat Pusate.Menyusun rancangan Tingkat Pusatf.Menyajikan rancangan tingkat Pusatg.Penyempurnaan rancangan(1).Tingkat Propinsi(2).Tingkat Pusat2Menyiapkan rencana tahunana.Menyusun TOR Tingkat Pusatb.Mengolah dataSederhana :(1).Tingkat Propinsi(2).Tingkat PusatLanjut :(1) Tingkat Pusatc.Menganalisis dataSederhana :(1) Tingkat PusatLanjut :(1).Tingkat Propinsi(2).Tingkat Pusatd.Menyusun rancangan(1).Tingkat Propinsi(2).Tingkat Pusate.Menyajikan rancangan(1).Tingkat Propinsi(2).Tingkat Pusatf.Menyempurnakan rancangan(1).Tingkat Propinsi(2).Tingkat Pusat3Menyusun rencana 3 bulanana.Tingkat Propinsib.Tingkat Pusat4Menyusun rencana bulanana.Tingkat Propinsib.Tingkat Pusat5Menyusun rencana operasionala.Tingkat Propinsib.Tingkat Pusat6Menyiapkan penyusunan petunjukpelaksana/petunjuk teknisa.Menyajikan rancanganb.Menyempurnakan rancangan7Menyusun peraturana.Menyusun rancanganb.Menyajikan rancanganc.Menyempurnakan rancangan8Menyusun standara.Menyajikan rancanganb.Menyempurnakan rancangan9Menyusun pedomana.Menyusun rancanganb.Menyajikan rancanganc.Menyempurnakan rancangan10Melaksanakan studi kelayakana.Menyusun TORb.Menyusun desain studic.Uji coba desain studid.Menyenpurnakan desain studie.Menyusun laporan studiB. Pengamatan Kesehatan LingkunganMelakukan pengamatan kesehatan lingkungan1Persiapan pengumpulan dataaMenyusun/menetapkan metodepengumpulan data1)Primer2)SekunderbMenyusun instrumen pengumpulan data1)Primer2)Sekunder2Melakukan kajian data secara:a.Diskriptif (sederhana)bAnalitik (lanjut)3Melakukan penyajian dan penyebarluasan dataaMenyusun laporanbPenyajiancPenyebarluasanC. Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan1Tindak lanjut pengawasan kesehatan lingkunganaMenentukan diagnosa dan treatmentintervensi objek kelompok II1)Lanjuta)Sederhanab)Konvensionalc)Canggihb.Konsultasi Kesehatan Lingkunganobjek kelompok I1).Lanjuta)Lokalb)Regionalc)Nasionalc.Konsultasi Kesehatan Lingkunganobjek kelompok II1)Awala)Nasional2)Lanjuta).Lokalb).Regionalc).Nasionald.Melakukan kunjungan/bimtek ke objekkelompok II1).Lokal2)Regionale.Menilai studi dampak kesehatan lingkungansecara garis besar1).< 9 jam2).9 - 18 jam3).19 - 28 jam4)29 - 38 jam5).39 - 48 jam6).49 - 58 jam7).59 - 68 jam8)69 - 78 jamf.Menilai studi dampak kesehatan lingkungansecara detail1).< 18 jam2).18 - 36 jam3).37 - 55 jam4)56 - 74 jam5).75 - 93 jam6).94 - 112 jamg.Menilai rencana pengelolaan/pemantauan lingk.1).< 9 jam2).9 - 18 jam3).19 - 28 jam4)29 - 38 jam5).39 - 48 jam6).49 - 58 jam7).59 - 68 jam8).69 - 78 jamh.Menilai penyajian HACCP1).< 9 jam2).9 - 18 jam3).19 - 28 jam4)29 - 38 jam5).39 - 48 jam6).49 - 58 jam7).59 - 68 jam8).69 - 78 jamI.Menilai penyajian analisis kesehatan lingk. lainnya1).< 9 jam2).9 - 18 jam3).19 - 28 jam4)29 - 38 jam5).39 - 48 jam6).49 - 58 jam7).59 - 68 jam8). 69 - 78 jamD. Pemberdayaan masyarakat dalam meningkatkankualitas kesehatan lingkungan1Persiapan kegiatanMenentukan program untuk identifikasi perilaku2Melakukan pemberdayaan melalui media massa3PENGEMBANGAN PROFESIA. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatanlingkungan/kesehatan1.Membuat karya ilmiah, hasil penelitian di bidangkesehatan yang dipublikasikana.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedar-kan secara nasional dan regionalb.Dalam majalah yang diakui oleh Instansi yangberwenang (LIPI)2.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasilgagasan sendiri di bidang kesehatan yang tidakdipublikasikan tetapi didokumentasikan padaperpustakaan dalam bentuka.Bukub.Makalah3Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengangagasan sendiri dalam bidang kesehatan yangdipublikasikan dalam bentuka.Bukub.Makalah4Karya tulis/karya ilmiah populer di bidang kesehatanyang disebarluaskan melalui media massa5Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasanatau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah.B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnyadi bidang kesehatan lingkungan1Terjemahan/saduran di bidang kesehatan yangyang dipublikasikan dalam bentuk:a.Buku yang di terbitkan atau diedarkan secaranasionalb.Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yangberwenang2Terjemahan/saduran di bidang kesehatan lingkunganyang tidak dipublikasikan dalam bentuk :a.Bukub.Makalah3Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalampenerbitanC. Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannyaMembimbing Sanitarian yang berada di bawahjenjang jabatannyaD. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkunganMembuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkunganE. Mengembangakan teknologi tepat guna di bidangkesehatan lingkunganMengembangkan teknologi tepat guna di bidangkesehatan lingkungan4KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIANA. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidangkesehatan lingkunganMengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihanpegawaiB. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatanlingkungan/kesehatan1Mengikuti seminar/lokakarya Internasional/nasionalsebagai :a. Pemrasaranb. Pembahas/moderator/narasumberc. Peserta2Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiaha. Sebagai ketuab. Sebagai anggotaC. Menjadi anggota organisasi profesi di bidangkesehatan lingkungan1Tingkat Internasional/Nasional sebagai:a. Pengurus aktifb. Sebagai anggotaD. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsionalSanitarianMenjadi anggota aktif tim penilaiE. Melakusanakan kerjasama lintas program dan lintassektoralIkut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD,Pramuka, PKK, Karang Taruna dll) tiap organisasiF. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnyaMemperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuaidengan bidang tugasa. Sarjana/Diploma IVb. Pasca Sarjanac. DoktorG. Mendapat penghargaan/tanda jasa1Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanyaa.Tingkat internasional/nasionalb.Tingkat propinsic.Tingkat kabupaten/kodya2.Gelar kehormatan akademisLAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI123456., Tanggal Pejabat PengusulNIP.Catatan Tim Penilai., Tanggal Pejabat PengusulNIP.Catatan Tim Penilai., Tanggal Pejabat PengusulNIP.

PELAYANANSURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANANJABATAN FUNGSIONAL Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama:NIP:Pangkat/Golongan:Jabatan:Unit Kerja:Menerangkan bahwa:Nama:NIP:Pangkat/Golongan:Jabatan:Unit Kerja:Telah melakukan kegiatan-kegiatan dalam Jabatan ..sebagai berikut:NoUraian KegiatanTanggalSatuanVol.AngkaJumlahBuktiHasilKegiatanKreditKreditfisikKEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN0Mempersiapkan Pelaksanaan Kegiatan Kesling0-00-00-00-00Melakukan Pengamatan Kesling0-00-00-00-00-00-00-00-00Melakukan Pengawasan Kesling0-00-00-00-00-00Memberdayakan masy. dlm meningkatkan kualitas kesling0-00-00-00-00-00-00-00-0000000Jumlah Angka Kredit0Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, .Kepala..............................................NIP.

PROFESISURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESIJABATAN FUNGSIONAL Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama:NIP:Pangkat/ Golongan:Jabatan:Unit Kerja:Menerangkan bahwa:Nama:NIP:Pangkat/Golongan:Jabatan:Unit Kerja:Telah melakukan kegiatan-kegiatan dalam Jabatan ..sebagai berikut:NoUraian KegiatanTanggalSatuanVol.AngkaJumlahBuktiHasilKegiatanKreditKreditfisik000000000000000000000Jumlah Angka Kredit0Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, .Kepala..............................................NIP.

PENUNJANGSURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANGJABATAN FUNGSIONAL Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama:NIP:Pangkat/ Golongan:Jabatan:Unit Kerja:Menerangkan bahwa:Nama:NIP:Pangkat/Golongan:Jabatan:Unit Kerja:Telah melakukan kegiatan-kegiatan dalam Jabatan ..sebagai berikut:NoUraian KegiatanTanggalSatuanVol.AngkaJumlahBuktiHasilKegiatanKreditKreditfisik0000000000000000Jumlah Angka Kredit0Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, .Kepala...........................................................NIP.

BUKTI FISIKDAFTAR BUKTI FISIKPENDIDIKANKEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN1.2.3.4.5.6.7.8....PENGEMBANGAN PROFESI1.2.3.4.KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN1.2.3.